DR. EDUARDO J.

REY ETTO
• En 1827 fue descrita por Melier.
• En 1887 Morton hizo la primera apendicetomía exitosa.
• En 1889 CHARLES MCBURNEY describe el punto máximo
del dolor y 5 años más tarde publica su casos y propone
su incisión.
• En el Perú se le conocía en la época del virreinato como el
cólico “miserere”.
• Es un residuo subdesarrollado del ciego,
voluminoso.

• Mide de 8 - 10 cm de longitud, de 4 -8 mm de
diámetro en adultos, implantado en la parte
inferior interna del ciego a 2 -3 cm por debajo del
ángulo iliocecal.

• El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12

y 20 a. A los 30 a, se reduce a la mitad.

• Se continúa con el ciego, en el que algunas veces

se encuentra un repliegue valvular, llamado
válvula de Gerlach.

• En los ancianos suele presentarse una fibrosis

que oblitera la luz.
• Se origina en la cara
posteromedial del ciego, el la
unión de las 3 tenias.

• Mesoapéndice: pliegue
peritoneal que contiene la Arteria
apendicular.

• Irrigación: Art. Apendicular, rama

de la Art. Ileocólica que a su vez
es rama de la Art. Mesentérica
Superior.

• Drenaje Venoso: Acompaña las

arterias, desemboca en la vena
porta.

• Los Linfáticos del ciego drenan a

la cadena ganglionar ileocólica.
• a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior: Posterior:
•Ileal •Subcecal
•Preilieal •Retrocecal
•Pélvica •Retrocólica
• Incidencia máxima: Entre 10 y 30 años. Media
22 años.

• Extremos de la vida: raro, ↑

frecuencia de perforación.

• Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre

pubertad y 25 años → ♂3:2♀.
• Diagnóstico errado más frecuente en la
mujer (22.25 vs. 9.3%)

• Diagnóstico Erróneo: 15.3%

• Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en otros casos

extraordinariamente difícil especialmente en las etapas
extremas de la vida.
• Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de enfermedades no
quirúrgicas del ciego.

• Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luz

(30-40%) por:
• Fecalitos
• Pelotón de helmintos
• Cálculo biliar

• Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosa por:

• Causa desconocida
• Vírica
• Yersinia
• ↑ folículos linfoides
1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice se acumula moco que provoca
distensión y aumento de la Presión Intraluminal por la relativa
inelasticidad de la serosa.

2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje linfático que lleva a

edema acumulación de moco del Apéndice infiltrado plasmoleucocitario
en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral
(APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA)  DOLOR VISCERAL
• 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y acción de bacterias el moco se
convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparición de ulceras en la
mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

• 4.- La persistencia de la infección y aumento de la secreción lleva a

obstrucción de la circulación venosa que conlleva a isquemia y diseminación
por toda la pared y se produce difusión del contenido a la cavidad:
APENDICITIS AGUDA SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

• 5.- Luego de la trombosis venosa se produce oclusión arterial en la pared con

necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico

• 6.- Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminación de la

cavidad abdominal y la presión elevada provoca perforación en algunas de
las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA
COMPLICADA) y el líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.
• 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la
pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la cav.
peritoneal:

• A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio

de la cavidad abdominal).

• B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2

espacios de la cavidad abdominal).

• C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o los

intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el
exudado fibrinoso.

• D) Absceso Apendicular
 Obstrucción de luz apendicular

• 60% obstrucción por

Aumento de presión intraluminal hiperplasia linfoide
• 40-35% por fecalitos
Obstrucción linfática y venosa
• 4% por cuerpos
extraños
Isquemia de mucosa apendicular
• 1% estenosis o tumores
apendiculares o cecales
Infección bacteriana

Perforación

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 OCLUSION DE LA LUZ ESTASIS
APENDICULAR INTESTINAL

FALTA DE DRENAJE PROLIFERACION

BACTERIANA

ACUMULACION DE
MOCO PRESION VENOSA
DE CAPILARES

AUMENTO DE LA
PRESION INTRALUMINAL OCLUSION DE
CAPILARES Y VENULAS

MUCOSA ISQUEMICA CONGESTION – INFLAMACION

INVADIDA POR BACTERIAS DE LAS CAPAS DEL APÉNDICE

ABSORCION DE
TOXINAS FIEBRE – TAQUICARDIA - LEUCOCITOSIS
INFECCION DE LA SEROSA APENDICULAR
Y PERITONEO PARIETAL

IRRITACION DOLOR SOMATICO

PERITONEAL EL EL CUADRANTE
INFERIOR
DERECHO

> PRESION ARTERIOLAR

INFARTOS PERFORACION POR

LA PROLIFERACION
BACTERIANA
 FISIOPATOLOGÍA
• Bacteriología de la Apendicitis
• 80% E. coli
• 70% B. fragilis
• 40% Pseudomona
spp

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
1. Apendicitis Aguda Incipiente:
 Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria
de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda:

• Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de
necrosis supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta
en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

• Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis
gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.
• Infiltración neutrófila de la muscular propia.

• Demostración de inflamación de la pared

muscular.
• Dolor Abdominal:
• Tipo visceral
• Intensidad leve al inicio
• En región periumbilical o epigástrica
• Persiste 4-6h.
• Se acompaña de urgencia de defecar y gases
• Se intensifica y localiza en FID

• Anorexia → casi universal.

• Náusea y/o Vómito (50-60%)

• Hipersensibilidad Abdominal

• Fiebre ligera

• leucocitos (15,000-20,000)
• Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha.

• Cerca de Sigmoides: Diarrea

• Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria

• Clínica típica: 50-60%

 • Signo de Rovsing
• Dolor al toser

• Signo del Psoas

• Hiperestesia Cutánea

• Signo del Obturador

• Rigidez Muscular

• Signo de Bloomberg
• La anorexia es el síntoma más común pero el menos sensible.

• Las presentaciones atípicas son más frecuentes en las edades

extremas y pacientes que toman medicación (antibióticos,
esteroides,analgésicos).

• La presencia de condiciones o enfermedades crónicas

coexistentes dificulta y retrasa el DX

• La localización variable del apéndice puede llevar a

presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas) con signos
atípicos o reflejos.
• Hemograma Completo
• Leucocitosis
• Predominio de PMN

• Análisis de orina
• Descarta afecciones renales.

• Test de Embarazo
 • Radiografía Abdominal
• Descarta otra etiología

• Ecografía
• Se mide el diámetro A-P y se
comprime.

• TC
• Se observa dilatación.
Engrosamiento de pared.

Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO.

Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en
la pelvis (forma redondeada).
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se observa
ilíaca derecha (flecha blanca). dilatación de asas de intestino delgado a este nivel
con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con

presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45,
Issue 3, Pages 411-422
 DIAGNÓSTICO
• Laboratorio:
- Hemograma: varía con la edad
Leucocitosis 10000-18000/ml
>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico!!
- Orina completa: patológico en un 25%, descartar ITU

• Imagenología:
1) Ecotomografía (s = 85%; e = 92%)
2) Rx Abdomen Simple
3) TAC (s= 98%; e=100%)
4) RMN (s= 97-100%; e=92-93,6%)

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.
• Con una sensibilidad de un 75 - 92 %,
especificidad del 92 - 100 % y con un rango
de falso-negativo del 8 al 15 % y que el
mismo es debido, por lo general, a
acumulación de gas en las asas intestinales,
obesidad y falta de experiencia del médico
investigador.
• Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico
al ultrasonido en la apendicitis aguda en el
niño donde por la clínica y por el examen
físico y de laboratorio no permite aseverar
este cuadro abdominal agudo
 Ultrasonido

Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en un extremo,

no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y
una pared engrosada mayor de 2 mm
 DIAGNÓSTICO
• Ecotomografia Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización intra y
periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se encuentran
alterados.

Apéndice aumentada de diámetro

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra
con aumento del flujo intra y extra apendicular. Nótese el apendicolito en la imagen A
parietal. (flecha)
Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence
of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
• Perforación > 48 h → 80%

• Diagnóstico Falso: 15.3%

• Las molestias y los riesgos asociados en una

laparotomía exploratoria y el descubrimiento de
ausencia de enfermedad son muchísimo menores que la
morbimortalidad asociadas con la perforación
apendicular.
 DIAGNÓSTICO
• TAC
• s= 98%; e=100%

- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro transverso

menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis.
Radiographics. September-October 2007
 DIAGNÓSTICO
• TAC: alteraciones para apendicitis:
• Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de
ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
• Presencia de apendicolito.
• Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
• Cambios inflamatorios periapendiculares.
• Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito

(flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)
 DIAGNÓSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la se observa apéndice inflamado de ubicación
administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), intrapélvica (flechas blancas).
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis.
Radiographics. September-October 2007
DIAGNÓSTICO
• Trombosis drenaje portal
• sepsis
• Peritonitis
• Infección de la herida
• Absceso
• Mortalidad
• Aguda: 0.1%
• Gangrenosa: 0.6%
• Perforación: 5%
• Linfadenitis Mesentérica
• Enfermedades pélvicas ginecológicas
• Gastroenteritis aguda
• Colecistitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Diverticulitis aguda
• Cálculos Uretrales
• Pielonefritis Aguda
• SNG • Si hay signos de irritación
peritoneal:
• Líquidos IV (Ringer)
• Sonda Vesical
• Antibióticos:
• Cefalosporina de 3ª • Cateter Central
generación
• Metronidazol o Clindamicina
• Ampicilina
• Gentamicina

• Analgésico
• Apendicetomía.

• La única contraindicación es:

• masa palpable 3-5 dias después de
inicio de síntomas.
• Se inicia antibioterapia.

• Después de 3 meses se hace

apendicetomía demorada.

• Se debe drenar absceso si hay.

 INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por debajo de
cicatriz umbilical y se centra en la línea medio
clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto. (cicatriz
umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y 2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).
T
MB
PMD
MIU
APENDICECTOMIA:
• 1.- Localización del apéndice
• 2.- Transección del meso (arteria)
• 3.- Sección de la base (coprostasia)
• 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple, inversión o
combinación de ambos,pto. En Z o jareta)
• APENDICECTOMIA RETROGRADA
• PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre + Drenaje)
• PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
• APENDICE NORMAL
 PRONOSTICO
EDAD DEL PACIENTE
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LA MORTALIDAD
PERFORACION ANTES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO

TASA DE MORTALIDAD
APENDICITIS 47 % DE
AGUDA COMPLICACIONES
O.1 % SE DAN TRAS LA
PERFORACION
APENDICITIS APENDICITIS
PERFORADA PERFORADA EN
3-5% ANCIANOS
15%
 GRACIAS POR
SU ATENCION.....