C

Las quemaduras son lesiones producidas por la acción de

agentes físicos, químicos o biológicos que provocan
alteraciones en la piel, las cuales van desde un enrojecimiento
hasta la destrucción total de las estructuras vitales.
• En el Perú el 40% de las quemaduras se producen en menores
de 15 años, siendo los más afectados los niños menores de 4
años y las causas más frecuentes son los accidentes caseros.
• Aproximadamente, el 70% de las quemaduras pediátricas son
producidas por líquidos calientes.
• En el INSN se hospitalizan el 0.8% por quemaduras < 10% , 0.7%
por quemaduras entre 10-19% y 0.3% por lesiones de 20-29%.
• Las quemaduras son mas graves y la mortalidad es mayor en
niños de 1 a 4 años (1.8% de quemaduras de 40-49%) y de 5-9
años con 3.2% respectivamente de quemaduras entre 50-59%.
80- 89% y > 90%.
 FRECUENCIA
 Cerca del 0.8 % (2 000 000) de la población de Estados Unidos presenta
una quemadura cada año, siendo la mayoría pequeñas y no requieren
ingreso a un hospital para su tratamiento, pero sin embargo cerca de
55000 pacientes se hospitalizan y 5000 personas mueren por esta
causa.

 En el Perú las estadísticas no son tan precisas, pero cerca de 700

pacientes se hospitalizan al año solo en Lima y de éstos el 10% fallecen.

 En el Hospital Nacional Daniel A. Carrión se hospitalizan cerca de 100

pacientes al año en la Unidad de Quemados a quienes se les brinda la
atención para su recuperación, permaneciendo varias semanas hasta
lograr su alta.
 CLASIFICACIÓN

POR SU POR SU
PROFUNDIDAD LOCALIZACIÓN

POR SU
EXTENCIÓN
 POR EXTENCIÓN DE LA
QUEMADURA

En los pacientes quemados es

de vital importancia hacer el
diagnóstico inmediato del
porcentaje de superficie
corporal total quemada
(%SCTQ) de gran utilidad para
determinar la necesidad de
reanimación del paciente en
emergencia y para calcular el
volumen a administrarse.

Para calcular la extensión

comprometida es útil la tabla
de Lund & Browder la cual
considera la variación en la
proporción de cada
segmento anatómico de
acuerdo a la edad.
QUEMADURAS LEVES:
 Quemaduras de I y II grado menores 10% de la superficie corporal.
 Quemaduras de III grado menores de 2% de la superficie corporal.

QUEMADURAS MODERADAS:
• Quemaduras de I y II grado de 10-20% de la superficie corporal.
• Quemaduras de III grado de 2-10% de la superficie corporal.

QUEMADURAS GRAVES:
 Quemaduras de I y II grado mayores del 20% de la superficie corporal.
 Quemaduras de III grado mayores del 10% de la superficie corporal.
 Quemaduras eléctricas de alto voltaje.
 Quemaduras químicas.
 Quemaduras por congelación.
 Quemaduras de las vías aéreas.
 Quemaduras de partes delicadas, como manos, pies, cara, genitales, pliegues.
 Quemaduras de cualquier porcentaje con enfermedad médica importante
asociada, como diabetes, enfermedad pulmonar, cardiaca, etc.
 Quemaduras con politraumatismo o fracturas asociadas
ALTERACIONES LOCALES: GRADO DE
QUEMADURA

QUEMADURA 1° GRADO

 Superficie rosada
 Eritematosa,
 Sin solución de continuidad
 No ampollas
 No flictenas
 Son dolorosas
 No daña el epitelio
 QUEMADURA 2° GRADO

QUEMADURA 2° GRADO QUEMADURA 2° GRADO

SUPERFICIAL PROFUNDAS

 Ampollas o flictenas
 La superficie observada es  Superficie coloración pálida o
eritematosa blanquecina con una área
 Test de llenado capilar revela periférica rosada.
que esta conservado la  flictenas rotas
microcirculación  Llenado capilar ausente
 Son muy dolorosas
 QUEMADURA 3° GRADO

 Superficie blanquecina a
marrón
 Acartonada con trombosis
visible vasos superficiales.
 No hay llenado capilar
 No dolor en la parte central
pero si puede tener en parte
periferica.
 ALTERACIONES SISTEMICAS

Alteraciones del equilibrio liquido y electrolitos

Disturbios metabólicos:

• Hipermetabolismo (consumo O2)

• Hipercatabolismo (perdida de nitrógeno)

Contaminación bacteriana de los tejidos y posibilidad de

infección sistémica
Complicaciones de órganos vitales:

SNC:
• Alteración del sensorio
• Convulsiones

Cardiovascular
• Taquicardia
• Shock hipovolémico

Renal
• IRA (oliguria, retención nitrogenada)
• Hiponatremia
• Hiperkalemia

Pulmonar
• Síndrome de distress respiratorio agudo
 DE EMERGENCIA

• Hemograma, hemoglobina, hematocrito

• Tiempo de coagulación, tiempo de
sangría, tiempo de protrombina
• Grupo Sanguíneo y factor Rh
• Examen de orina completo
• Glucosa, Urea, Creatinina
• Gases Arteriales y electrólitos
• Proteínas totales y fraccionadas
• HIV- Elisa
EN HOSPITALIZACION
 IMAGENES

• Radiografia de tórax y otros según necesidad

EXAMENES ESPECIALIZADOS
COMPLEMENTARIOS

• Electrocardiograma en los pacientes con

quemaduras alto voltaje
• Fibrobroncoscopia para confirmar injuria inhalatoria
• Doppler para determinar nivel de lesión vascular en
quemaduras ocasionadas por electricidad
 ¿CÓMO SE EVALÚA LA GRAVEDAD DE UNA QUEMADURA?
 Regla de los 9 (pulasky y tennison) a partir 15 años ; niños < que debe
 Extensión adecuarse al calculo SCQ según las proporciones corporales de Lund y
browder(grafico 1 ).
 Una evaluación rápida hacerse la palma de la mano que representa 1% SC.
  Para profundidad debemos conocer
 Profundidad características macroscópicas propias de
cada tipo de quemadura(tabla 1)
 Localización

 La localización de la lesión es otro

factor a tener en cuenta , ya que las
quemaduras en zonas especificas
(cara , manos, pies, periné ,superficies
articulares) requieres atención
especializada , por que son zonas con
alto riesgo de secuelas

 Determinadas estas 2 variables ,

podemos ubicar a los pacientes en un
grupo de gravedad según la
clasificación de benaim o índice de
Garcés(tabla 2)
¿Cuando y donde deben internarse los pacientes quemados pediátricos ?

 Todo paciente con compromiso mayor del 10% de SCQ , así como
aquellos con lesiones de menor superficie que abarcan zonas
especiales o presentan factores agravantes , deben ser internados.

 Paciente pertenecientes a los grupos III Y IV de

la clasificación deben internarse en centros
especializados.
 MANEJO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

 Retire al paciente de la fuente de calor .

 Detenga el proceso de la quemadura en la piel.

 Evalué A,B,C.

 Cubra con sabana limpia y seca.

 Solicite traslado.
 MANEJO

El manejo inicial tiene como finalidad detener el proceso de producción de la

quemadura.
Las siguientes medidas serán tomadas en el lugar del accidente.

 Retirar las ropas de las zonas afectadas; alejar todas las áreas comprometidas del
contacto con el químico o alejarlo de la fuente de calor o del contacto en caso de
quemadura por electricidad.
 Aplicar agua fría en quemaduras de poca extensión (menos del 10%).
 Cubrir las zonas afectadas con una sábana seca y limpia.
 Las lesiones en los ojos se tratan con irrigación permanente con solución fisiológica
estéril.
 Retirar anillos, relojes u otras alhajas de los miembros afectados para evitar el efecto
torniquete que produce el edema.
 Ponerse en contacto con el médico especialista en quemados que recibirá al paciente
para adecuar el tratamiento y su trasladó.
 En el lugar del accidente se debe colocar la vía periférica si el traslado va a durar más
de 30 minutos.
 MANEJO INICIAL

1.Evaluacion inicial:
A: vía aérea
B: ventilación
C :circulación
D: déficit neurológica
E: exposición , hipotermia
F: líquidos ( fluid , resucitación ) , hipoglicemia
2. Historia clínica completa
3.Examen físico general
4.Documentacion
5.Examen de la quemadura:
-extensión
-profundidad
6.peso
Vía aérea con control de columna cervical

Ventilación

Circulación

Déficit neurológico

Exposición con cuidado

temperatura ambiental.

Resucitación de fluidos
¿Cómo iniciar el manejo clínico de un niño con quemaduras graves?
Iniciar con el A ,B, C
 Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
 La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado
politraumatizado.

Injuria inhalatoria

 Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en

espacio cerrado.
 Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco
superior.
 Esputo carbonáceo o partículas de carbón en
orofaringe
 Eritema o edema en orofaringe a la visualización
directa.
 Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
 Estridor, taquipnea o disnea.
Asegurar oxigenación y ventilación

Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según corresponda

Control gasométrico seriado según necesidad.

Rx tórax seriada al menos diaria.

Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte

de quemadura de vía aérea.
 Accesos intravenosos periféricos

Se debe asegurar acceso venoso central si corresponde.

En niños, si los intentos iníciales para permeabilizar venas

periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea
(sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir
flujos de 180 a 200 ml/hr.

Línea arterial para monitoreo y exámenes.

Aporte de volumen debe ser realizado en base a la

estimación previa de la extensión y profundidad de las
quemaduras.
 Primeras
24 horas

Suero ringer lactato o fisiológico

(volumen según formula de Parkland)

4 ml X SCQ(%) X Kg peso

+ Requerimientos Basales:
•100ml Por kilo peso primeros 10 Kg.
•50 ml por kilo peso segundos 10 Kg.
•20 ml por kilo peso > 20 Kg
Se administra el 50% del
volumen en las primeras 8
horas y en las siguientes 16
horas el otro 50%.
Medición de Diuresis horaria
Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg.

Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos

normales por edad.
Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48
horas.

El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro

confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas
habitualmente están subestimadas.
 Segundo
día

Reposición de volumen de acuerdo a monitoreo.

Albúmina al 20% para mantener concentración

plasmática > o igual a 2,5 g%.

Soporte nutricional:
•Paciente que ingrese debe ser evaluado por equipo nutricional
•soporte nutricional lo más precoz asegurar aporte de
micronutrientes
•Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral.
•La nutrición parenteral es de excepción.
•Llegar a metas calórico proteicas lo antes posible.
 Analgesia
Uso de analgesia en infusión continua al ingreso
según protocolos locales.

Prevención y control de Infecciones:

No se recomienda el uso profiláctico de

antibióticos.

Toma rutinaria de cultivos de superficie al

ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y
biopsia tisular

Toma de hemocultivos, cultivos de secreción

traqueal, urocultivo y otros en forma seriada.

Incluir estudio para hongos.

 ¿Como debe hidratarse un paciente quemado y por que vía?
 Hidratación oral niños : quemaduras < 10 %SCQ , sensorio conservado , buena
tolerancia oral .
 Niño lesión >10 %SCQ o fracaso rehidratación oral indicación : hidratación
intravenosa.
 si la SCQ excede 20 % : hidratación a través vía venosa central para un adecuado
monitoreo hemodinámico.

En cuanto a la
formula de hidratación
utilizar , en la edad
pediátrica se sugiere
la utilización de la
formula
 HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

1. Historia clínica 2. Investigar existencia de 3. Diagnóstico de la profundidad

comorbilidades y extensión de las quemaduras.

4. Analgesia y sedación con opiáceos y 5.Cateterismo urinario para

benzodiacepinas en caso de intubación monitoreo de diuresis.
y ventilación mecánica.
 a.Hemograma
6. Exámenes básicos b. Gases arteriales
iníciales c. Electrolitos plasmáticos
d. Pruebas de coagulación
e. Perfil bioquímico.
f. Clasificación grupo y Rh
g. Radiografía tórax
7. Proteger de la h.Electrocardiograma y
enzimas cardiacas
contaminación.
i. Niveles de COHb si
corresponde.

8. Evitar 9. Evaluación
enfriamiento, normoterm secundaria para
ia permanente. detectar y manejar
lesiones asociadas.
 Evaluación secundaria

- Colocar sonda Foley

- Colocar vía venosa permeable
- Colocar sonda nasogástrica
- Descartar lesiones asociadas
- Inicie restitución de líquidos
- Completar la H.Cl
 Se solicitará:

-Hemograma, Ht, tiempo de

coagulación, grupo sang. y factor
Rh.
-ELISA para HIV
-Glucosa, urea, creatinina, Na, K,
Proteínas
-Examen de orina completo
-Rx de tórax y otros exámenes de
imagen si fueran necesarios, etc.
 Estado hemodinámico no se lograra
compensar adecuadamente

Evaluación por
Unidad de Si existiera Síndrome de Distress
Cuidados Respiratorio
Intensivos si:

Si el trauma térmico fue por fuego

en un ambiente cerrado y hubiese
sospecha de injuria inhalatoria.
 Manejo de quemaduras especiales

Consiste en el
calentamiento con
Lesiones baño de agua a 40 °c,
por frío hasta que la
temperatura central y
periférica llegue a
valores normales.
 PERSONAL: Debe estar protegido usando ropas impermeables y guantes.

Consiste en remover las ropas saturadas del

Lesiones por agente, incluido el calzado. Cepillar en seco la
agentes químicos piel si el agente es polvo y luego irrigar con
abundante agua, nunca por inmersión.

Consiste en un abundante lavado con agua o con

Ácido fluorhídrico
cloruro de benzalconio.

Alquitrán(brea): Enfriar el alquitrán con agua fría. Cubrir con gasa

vaselinada y gasa seca para promover la emulsificación.
 Identificar los puntos de contacto: entrada y salida

Quitar las ropas y alhajas, efectuar un examen

neurológico central y periférico, verificar lesiones
medulares, fracturas de huesos y luxaciones.
Lesiones por
electricidad
Efectuar un ECG y mantenerlo en monitoreo
cardíaco continuo durante las primeras 24 horas.

Controlar los pulsos periféricos cada hora ante la

posibilidad de compromiso vascular.
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Serán tratados en Centros de Quemados los siguientes pacientes:

Quemaduras de II grado con más del 10 % de la Quemaduras en pacientes con patología

SCT. preexistente que pueden complicar su manejo o
incrementar la mortalidad.
Quemaduras que comprometen cara, manos,
pies, genitales, periné y articulaciones.
Quemaduras profundas (III grado) en cualquier Quemaduras que presenten especiales
edad. problemas sociales, emocionales o un largo
proceso de rehabilitación.
Quemaduras por electricidad
Quemaduras por químicos
Quemaduras circunferenciales en miembros,
Lesión inhalatoria
tórax, abdomen y cuello.
 TERAPIA DEL DOLOR

Continua:
Endovenosa: En los primeros 3 días en forma horaria.

Oral: Sigue a la vía endovenosa, se da también en forma horaria hasta que no se encuentre
ulceras mayores que provoquen dolor.

Intermitente:
Administrada durante las curación como sedo-analgesia, indicada y administrada por el medico
anestesiólogo o indicado por e medico asistente que realiza la curación y administrada por la
enfermera asistente de curaciones.
Fármacos utilizados: Orales:
-Paracetamol (RN) 30mg/Kg c/12h
Parenterales: -Paracetamol(mayores de 3 meses)50mg/Kg c/6h
-Ketorolaco , Kg/dosis -Clonixinato de Lisina 3-5/Kg/ dosis c/8h
-Clonixinato de Lisina 3-5mg/Kg/dosis c/8h -Ibuprofeno 5-10mg/Kg/do c/6-8h
-Tramadol 1-2mg/Kg/dosis c/4-8h -Tramadol 1-2mg/Kg/dosis c/4-8h
-Metamizol 20mg/Kg/do c/8h Sedoanalgesia:
-Ketamina 2mg/Kg/do EV
-Midazolam 0.1 – 0.2/Kg/do EV
-Atropina 0.01- 0.03 mg/Kg/do EV
USO DEL TRICONJUGADO:
• Consiste en la aplicación de capas sucesivas de Mercurio cromo al 2%,Acido
tánico al 5% y Nitrato de plata al 10%.
• Cada capa se seca antes de la aplicación de la siguiente con una corriente de
aire generada por un secador.
• El método forma una escara que controla la infección endógena y
exogena,disminuye la perdida de calor,agua,electrolitos,proteinas,el
catabolismo ,dolor y shock.

PREVIO DEBRIDAMIENTO, BAJO ANESTESIA

• MERCURIOCROMO 2% SECAR
• ACIDO TANICO 5% SECAR
• NITRATO DE PLATA 10% SECAR
 TERAPIA ANTIBIOTICA

• En el paciente Gran Quemado se compromete severamente su estado inmunológico.

• Son fácilmente vulnerables a las infecciones en la medida que presenten mayor extensión y
lesiones de mayor profundidad. por lo que es necesario administrar terapia antibiótica
preventiva.

Vía Oral:
• Si predominan lesiones de IIº Intermedio o superficial
• No existe evidencia de lesión con signos de invasión bacteriana local, ni sistémica.
• Máximo 14 días de duración, salvo que exista condritis activa u otra entidad infecciosa local que
amerite mayor tiempo de antibióticoterapia.

Vía Parenteral:
Los antibióticos deberán indicarse según:
• Presencia de lesiones de IIº profundo o de IIIº mayores del 10% de SCT.
• Identificación bacteriana por Hemocultivo.
• Identificación bacteriana por Urocultivo
• Identificación y cuantificación de colonias bacterianas por centímetro cúbico x biopsia y cultivo de
secreción de piel, más signos de invasión bacteriana.
• Identificación bacteriana de punta de catéter, más evidencia clínica de septicemia.
• Sospecha de germen por evidencias locales o signos sistémicos.
Fármacos:
• Gram Positivos:

 Estreptococos : Penicilinas ( Oxacilina 100-150 mg/Kg/dia cada 6hrs).

 Estafilococos : -Penicilinas( Oxacilina 100-150mg/Kg/dia cada 6hrs).

-Vancomicina 40mg/Kg/dia cada 6hrs).
-Teicoplanina 40mg/Kg/dosis cada 24horas IM o EV).

 Enterococos : -Vancomicina 40mg/Kg/dia cada 6hrs.

-Imipenem la dosis varia según la edad del paciente.
-Gentamicina 3-5 mg/Kg/dia cada 8hrs.

• Gram Negativos:
Pseudomona,E.Coli,KlebsiellaPneumoniae, Enterobacter cloacae:

 Aminoglucósidos : Amikacina, Gentamicina, Tobramicina.

 Penicilinas : Carbenicilina, mezlocilina, ticarcilina
 Cefalosporinas : Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefepime
 Beta lactámicos : Aztreonam, Imipenem + cilastatina
 Quinolonas : Ciprofloxacino, ofloxacino.
 TRATAMIENTO CONVENCIONAL

TERAPIA QUIRURGICA:

Consiste en:

• Escarotomía.
• Escarectomía tangencial.
• Escarectomía fascial.
• Homoinjerto / Xenoinjerto.
• Autoinjerto de piel parcial.
• Autoinjerto de piel total.
• Colgajos.

En toda quemadura de IIº profundo o IIIº, considerar la escarectomía precoz

(3- 5 día) y autoinjerto inmediato
 Tratamiento Coadyuvante

Protectores de mucosa gástrica:

• Ranitidina : 1 - 5 mg/kg/día VO: 1 ó 2 dosis EV: 2 ó 3 dosis

• Sucralfato : 40 - 80 mg/kg/día VO: 3 ó 4 dosis
• Antiácido : 0.5 cc/kg/dosis VO: 3 ó 4 dosis

Vitaminas:

• K: 10 mg/día IM por 3 a 5 días.

• C: 500 mg por cada 10% de SCQ VO: 1 ó 2 dosis EV: 1 ó 2 dosis
 CRITERIOS DE ALTA

• Paciente con lesiones de IIº que hayan epitelizado

espontáneamente en más del 90% de SCQ y que la diferencia
esté en vías de epitelización.

• Pacientes con lesiones de IIº IIIº y que se haya resuelto las áreas
cruentas en mas del 95% de SCQ y la diferencia pueda ser
resuelta de manera ambulatoria, y/o esté en proceso de
cicatrización.