RELATO:

MOTIVO DE CONSULTA (MOLESTIA PRINCIPAL): Tos con expectoración

abundante
TE: 8 días FI: Insidioso CURSO: Progresivo

E.L.M.
 Paciente femenino de 75 años con antecedentes de exposición a Biomasa
(cocinaba con leña y también utilizaba el mechero con kerosene todas las
noches) hasta hace 3 años. Refiere que hace 4 años presentaba tos seca,
sensación de falta de aire al esfuerzo. Hace 8 días comienza con tos y
expectoración abundante, refiere que incluso puede llenar un vaso con
sus secreciones; las cuales son blanquecinas a su inicio, pero que luego se
tornaron amarillentas y verdosas purulentas con manchas de sangre. Acude a
consulta externa de Neumología y es hospitalizada horas después.
ANTECEDENTES:
A.
 Tipo de alimentación hipercalórica B PERSONALES ATOLÓGICOS:
 Forma de dependencia: Depende económicamente de sus  Enfermedades previas: Refiere tos (hace 3 años)
hijos
 Forma de recreación: Leer la biblia  Transfusiones previas: si (3 veces)
 Actividades religiosas: Acude a actividades religiosas  Alergia a medicamentos: Niega:
 Relaciones familiares: buena
 Conducta sexual de riesgo: niega:
 Condición de vivienda: Material noble con servicios básicos
completos (agua, desagüe y luz); vive con su hija.  Hábitos nocivos: niega
 Inmunizaciones: no refiere
 Inicio de vida sexual: no refiere
C. EPIDEMIOLÓGICOS:
 Contacto con personas portadoras de D. OCUPACIONALES
enfermedades infectocontagiosas: No refiere
 Tipo de alimentación
 Últimos viajes: no refiere
 Tipo de trabajo: ama de casa
 Características de alimentación:
 Riesgo ocupacional: desde hace 3 años no, peor antes
 Desayuno: soya, leche, con pan con pllo (huevo frito o de esa fecha cocinaba con leña y por las noches
aceituna) utilizaba su mechera de kerosene cerca de ella.
 Almuerzo: Caldo de verduras, menestras, arroz y
carnes
 Cena: calentado del almuerzo.
EXAMEN FÍSICO
 Peso: 52kg FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Tº 36,6  Apetito: conservado
 Pulso 60x’  Sed: conservada
 FR: 24x’  Orina: 5 V/D
 PA: 100/60 mmHg  Deposiciones. 1 V/D
 Sat O2: 96%  Sueño: interrumpdo
 • Cráneo
EXAMEN FÍSICO • Ojos: pupilas fotoreactivas, isocóricas
 Apreciación general: AREG, AREN, AREH • Nariz: Fosas nasales permeables
• Boca: Mucosa oral húmeda
 Piel: Normotérmico, normocrómico
 TCSC: No edema
• Tórax: Simétrico, no deformaciones
 Sistema linfático: No adenopatías
• Sistema respiratorio:
• Inspección:
SISTEMA CARDIOVASCULAR • Movimientos respiratorios simétricos, no
• Inspección: uso de musc. Acc.
• No IY, no se observa choque de punta. • Palpación
• Palpación • Frémito vocal disminuido
• No se palpa choque de punta • Percusión
• Percusión • Sonoridad aumentada.
• Matidez cardiaca conservada • Auscultación
• Auscultación • Murmullo vesicular disminuido en ambas
• RC r1 y r2, no soplos bases pulmonares
• Roncus y subcrepitantes difusos en
hemitórax izquierdo en 1/3 superior (ápice)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
DATOS BÁSICOS
 Edad: 75 años  Hemoptisis
 Peso: 52kg  Disnea tipo II
 Tº 36,6  Biomasa positivo
 Pulso 60x’  Roncus en 1/3 superior de pulmón izquierdo (ápice)
 FR: 24x’
 PA: 100/60 mmHg
 Sat O2: 96%
 Tos persistente
 Expectoración amarillenta abundante
PROBLEMAS DE SALUD
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA