GENERALIDADES

CÁNCER
CERVICOUTERINO
 HISTORIA

460 AC Hipocrates

1917 G. Papanicolaou células

anormales en una mujer con cáncer

1920 Hans Hinselmann

Colposcopia

1941 Se introduce el tamizaje

1950 NCI inicio el tamizaje en EU

1976 Zur Hausen y Gisam ADN VPH

en CaCu

Clin Obstet Gynecol 2006;4:722-735

EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
MUNDO
Incidencia 527624 casos (7.6%)

Mortalidad 265653 casos (7.5%)

Prevalencia 1547161 casos (9%)

GLOBOCAN 2012.
 MUNDO
• 4° tipo más común
en mujeres.
• 7° en la general,
• 528.000 nuevos
casos en 2012.
• (alrededor del 85%)
de la carga mundial
se produce en las
regiones menos
desarrolladas,
• 12% de todos los
cánceres en mujeres.
GLOBOCAN 2012.
INCIDENCIA CACU
 Regiones de alto
riesgo, incluyen
 Este de África (42,7),
 Malasia (33.3),
 Sur (31,5) y Oriente
(30,6) África.

• Las más bajas de

Australia / Nueva
Zelanda (5,5)
• Asia Occidental
(4,4).

GLOBOCAN 2012.
 MEXICO

2do Lugar en frecuencia y

mortalidad.

Incidencia 13,960 casos

Mortalidad 4,769 casos

GLOBOCAN 2012.
HISTOLOGIA
 CLASIFICACION OMS
• Epiteliales • Glandulares
• Escamosas – Adenocarcinoma mucinoso
• Endocervical
– Carcinoma epidermoide NOS • Intestinal
• Queratinizante
• Anillo de sello
• No queratinizante
• Desviación mínima
• Basaloide
•
• Villoglandular
Verrucoso
• Condilomatoso – Adenocarcinoma endometrioide
• Papilar
• Linfoepitelial
– Adenocarcinoma de células claras
• Escamotransicional – Adenocarcinoma seroso
– Carcinoma epidermoide – Adenocarcinoma mesonéfrico
microinvasor – Adenocarcinoma invasor temprano
– Neoplasia intraepitelial – Adenocarcinoma in situ
cervical NIC 3 / CAIS – Displasia glandular

© 2012 College of American Pathologists (CAP). UterineCervix 3.2.0.0

 CLASIFICACION OMS
• Otros  Mesenquimales
– Carcinoma adenoescamoso  Leiomiosarcoma
– Carcinoma adenoideo quístico
 Sarcoma del estroma endometrioide
– Carcinoma basaloide adenoideo
– Tumores neuroendocrinos  Sarcoma indiferenciado
 Rabdomiosarcoma
 Sarcoma alveolar
 Mixtos (epitelial/mesenquimal)  Angiosarcoma
 Carcinosarcoma
 TMVNP
 Adenosarcoma
 Leiomioma
 Adenofibroma
 Rabdomioma tipo genital
 Tumor de Wilms
 Nódulo fusocelular posoperatorio
 Adenomioma

• Misceláneos
 Tumores melanocíticos
 Melanoma maligno – Tumores tipo germinal
 Nevo azul – Tumores hematopoyéticos y linfoides
– Tumores secundarios

© 2012 College of American Pathologists (CAP). UterineCervix 3.2.0.0

 TIPOS HISTOLOGICOS
• EUA 2001 a 2004, tipos
histológicos:
CaCu
– Carcinoma de células
escamosas– 69 %
– Adenocarcinoma – 25 %
– Otras – 6 %

Celulas escamosas
Adenocarcinoma
Otros

Gynecol Oncol 2000; 78:97

 FACTORES DE RIESGO
INFECCIÓN POR
VPH

IVSA TEMPRANA
NUTRICIONALES

INMUNOSUPRESIÓN
TABAQUISMO Y COFACTORES

ANTICONCEPTIVOS
MULTIPARIDAD
ORALES

Berrington de González A,Green j, international Collaboration of Epidemiological studies

of cervical Cancer. Int J Cancer 2007; 120-885
 VPH Y CACU
• Virus carcinogénico.
• 610 000 nuevos casos anuales (5%)
• 80% en países en vías de desarrollo.

Lancet 2013; 382: 889–99

 VPH Y CACU
• Infección de transmisión sexual mas común.
• 1 millón mujeres con PAP normal: 291 millones con
IVPH.

• Promedio de prevalencia de 10.4%.

• > En mujeres menores de 25a (16.9%).

• 16 ( 24% de IVPH)
• 18 ( 9% de IVPH)
• 16 y 18 (70% de todos los CaCu ).
• Puede detectarse en el 99.7% de los CaCu.

Lancet 2013; 382: 889–99

Ann Intern Med 2011; 155:698-705
 VPH Y CACU

La infección del tracto genital

por VPH es muy comun.

 75 a 80% de los adultos sexualmente activos

adquirirán una infección del tracto genital por
VPH antes de los 50 a.
Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM.
Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep
2006; 55:1.
 VPH Y CACU

6 – 18 MESES

IVPH
Más del 90% de las nuevas infecciones por el virus del
papiloma humano presentan regresión.

Lancet 2013; 382: 889–99

HISTORIA NATURAL DE VPH

Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258

VPH Y CACU

Lancet 2013; 382: 889–99

 VPH Y CACU
• Infecciones por VPH son transitorias.

 VPH por si solo no es suficiente para causar una neoplasia

cervical.

Gynecol Oncol 2006; 102:552.

 FACTORES DE RIESGO
EDAD DE IVSA

• Riesgo 1.5 veces mayor con IVSA entre 18 a 20a.

• Se incrementa al doble en menores de 18a.

NO. DE PAREJAS SEXUALES

Pareja sexual de alto riesgo: Antecedente de más de una

pareja sexual, con infección por VPH.

• El riesgo se duplica con dos PS.

• Se triplÍca con 6 o más parejas.

Int J Cancer 2007; 120-885

 TABAQUISMO Y CACU

• Ca .Células escamosas: RR 1.50, 95%

CI 1.35–1.66;
• Adenocarcinoma: RR 0.86, 95% CI
0.70–1.05

. Int J Cancer 2006; 118:1481.

PATOGENESIS
Expresión de VPH en el epitelio

• Genoma del VPH 8000 bp.

• ADN circular.
• 8 regiones abiertas y una región
contrarreguladora.
• Designados con la letra E o L
deacuerdo a su expresión en el
estadio de diferenciación en el
epitelio:
– E1, E2, E5, E6, and E7 expresados en
diferenciación temprana.
– E4 intermedio.
– L1 y L2 expresados tardíamente.

Lancet 2007; 370:890.

 • Hay 4 pasos principales en el desarrollo de CaCu:

Infección por VPH del Persistencia de Progresión de una Desarrollo de

epitelio metaplásico de la infección por VPH. clona de células carcinoma e invasión a
zona de transformación. cervicales de la través de la membrana
infección viral basal.
persistente.

Lancet 2007; 370:890.

LOS PATRONES DE DISEMINACIÓN

Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11,

November 2013, Pages 343-351
VACUNAS
CEVARIX
• Vacuna bivalente (VPH 16 y18)
• Con una sal de aluminio más Lípido A monofosforilado
(AS04) adyuvante para mejor respuesta inmune
• Administración intramuscular
• Aplicada al mes y a los 6 meses
• Parece ser 100% efectiva en prevenir infecciones con
tipos 16 y 18.
• Puede terener protección cruzada contra los tipos 31 y
45.
• Gruposde edad en mujeres de 10 a 45 años.

Taiwan J Obstet Gynecol 2007;46(4):352–362

 GARDASIL
• Mezcla de 4 particulas similares a virus (VLPs)
• Derivadas de la proteína principal de cápsula L1 de VPH 6, 11, 16,
y 18.
• Contiene hidrofosfato de aluminio.
• Adminis trada intramuscular.
• Aplicación (al día, al segundo mes, y al 6to mes).
• Prevenir cáncer cervical, vulvar y vaginal (16 y 18)
• Prevenir verrugas genitales (6 y 11)
• Hombres y mujeres
• Prevenir NIC 1 y NIC 2/3
• CaCU adeno in situ
• VIN y VaIN 2 y 3
Luisa Lina Villa, Overview of the clinical development and results of
a quadrivalent HPV (types 6, 11, 16, 18) vaccine, International Journal of
Infectious Diseases (2007) 11 (Supplement 2), S17---S25
RECOMENDACIONES
Mujeres 11 -12a. 3 dosis de VPH Bivalente y cuadrivalente. En Hombres ( Categoria 2 A)

Puede iniciar a los 9 años.

Mujeres 13 a 26a. Aplicar antes de exposición a VPH y en Hombres de 13 y 21 años.

Menor beneficio si ya han sido expuestas.

Pruebas de PAP, Detección de ADN de VPH o anticuerpos no son necesarias.

No aplicarse antes de los 9 o después de los 26a.

Human Papillomavirus Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP). Recommendations and Reports August 29, 2014 / 63(rr05);1-30
Situaciones especiales
PAP anormal.

Verrugas genitales.

Lactancia.

Inmunocomprometidas.

Homosexuales

Embarazo (No se recomienda)

Human Papillomavirus Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization

Practices (ACIP). Recommendations and Reports August 29, 2014 / 63(rr05);1-30
TAMIZAJE
 TAMIZAJE
VPH causa de Ca. Cu.

Propósito: identificar las lesiones preinvasivas.

Reducir la mortalidad por cáncer.

Ann Intern Med. 2012;156:880-891

 TAMIZAJE

Reducción de 20% a 60% en la mortalidad, desde el inicio

de la amplia difusión de Tamizaje.
Ann Intern Med. 2012;156:880-891
CLINICAL GYNECOLOGIC ONCOLOGY, 8TH EDITION. DI SAIA 2012.
Población Método recomendado Comentario
Mujeres < 21 No recomienda citología .
años.
21-29 años Cada 3 años .
30 - 65 años Prueba de VPH y citología cada 5 -Tamizaje con prueba de VPH no es
años . recomendada.
Citología sola (aceptable) cada 3
años.
> 65 años No tamizaje después de resultado NIC 2, NIC3 o adenoca. In situ debe
anterior negativo. continuar tamizaje por lo menos 20 años.
Post HT No tamizaje Mujeres sin cervix y sin historia de NIC 2,
NIC3, adenoca. In situ o cáncer en los 20ª
anteriores.
Mujeres Seguimiento por edad especifica en mujeres no vacunadas.
vacunadas vs
VPH

OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL. 120, NO. 5, NOVEMBER 2012

Am J Clin Pathol 2012;137:516-542
Citología de los 25 a 64 años

La citología cervical se realizará cada 3 años en aquellas mujeres con 2 citologías

previas anuales consecutivas, negativas a IVPH, displasias o cáncer;

Uno de los problemas anteriores, seguimiento en clínica de displasias y, cuando

sean dadas de alta, reiniciarán la periodicidad anual.

Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecíficos

deberán continuar con exámenes anuales hasta que haya dos resultados
consecutivos negativos

NOM-014-SSA2-1994
Pruebas de tipificación de VPH como complemento.

El diagnóstico presuncional de cáncer cervico-uterino se puede establecer por

examen clínico, citología de cuello uterino y/o colposcopía.

El diagnóstico definitivo se establece únicamente con el examen histopatológico

NOM-014-SSA2-1994
CUADRO CLÍNICO

CLINICAL GYNECOLOGIC ONCOLOGY, 8TH EDITION. DI SAIA 2012.

 CACU
CACU
CLINICAL GYNECOLOGIC ONCOLOGY, 8TH EDITION. DI SAIA 2012.
 DIAGNOSTICO
• Especuloscopía
• Ca Cu inicialmente se origina en la ZT .
• La lesion puede manifestarse como una
– úlcera superficial.
– Tumor exofítico en el exocérvix.
– infiltración en el exocérvix.

Partridge EE, Abu-Rustum NR, Campos SM, et al. Cervical cancer

screening. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8:1358.
 CITOLOGIA CERVICAL
• Principal método para tamizaje.

• Sensibilidad 30 -87%
• Especificidad 86 – 100%
• Falsos negativos 25 – 50%

Gynecologic Oncology 112 (2009) 572-576

PRUEBA DE TIPIFICACIÓN DE VPH

 Mas sensible pero menor

especificidad.
 Los resultados muestran disminución
en incidencia de cáncer.
 No ha demostrado beneficio en
mortalidad.
 Resultados inciertos

Lancet Oncol. 2010;11(3):214

 COLPOSCOPIA
• Una colposcopia adecuada requiere la visualización
directa del epitelio escamocolumnar y de la lesión.

Sensibilidad 87-99 %
Especificidad 23- 87 %

Sobreestima 40%
Subestima 23%

INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOL AND OBSTET (2005) 91, 189—193

 Tipos de tamizaje de Cáncer Cervicouterino
Problemas de Alternativas Indicaciones Contraindicaciones Campo
realización
PAP Personal Prueba del VPH y Cada 3-5 años Más de 65 años de Sensibilidad - 83%
capacitado/Necesi genotipificación para sexualmente edad, no Especificidad - 98%
dad de solo o en activa encuentro sexual
seguimiento/ combinación con Edad de previo, VPP - 80%
Incomodida de la citología 20-25 años No consentimiento VPN - 97,9%
toma. tamizaje anual si
citología previa
anormal

Citología de base Igual que el Igual que el Igual que el Igual que el Sensibilidad - 67-
líquida anterior anterior anterior anterior 95%
Especificidad - 58-
73%
VIA/ VILI Igual que el Igual que el Igual que el Igual que el Sensibilidad -
anterior anterior anterior anterior 70.8%
Especificidad - 95%

VPP - 62,9%
VPN - 96,5%
Prueba VPH y Caro, Por encima Citología de Igual que el Igual que el Sensibilidad p/
genotipificación de todos tamizaje, anterior anterior detección de NIC 3
Inspección visual
o superior - 88-
91%
Especificidad p/
detección de CIN 3

o superior - 73-
79%

Journal of Cancer Policy 2 (2014) 63–73

• El tamizaje cervical basado en prueba de VPH ofrece
60-70% mayor protección contra el CaCu invasor
comparado con el tamizaje basado en la citología.
•
• Prevención de cáncer en mujeres jóvenes es una
prioridad.

• Los resultados apoyan la detección basada en prueba

de VPH con triage, en intervalos prolongados,
comenzando a los 30 años
Lancet 2014; 383: 524–32
 BIOPSIA DE CÉRVIX
• Confirmación histopatologíca por medio de
biopsia cervical.

Partridge EE, Abu-Rustum NR, Campos SM, et al. Cervical cancer

screening. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8:1358.
 ESTUDIOS DE GABINETE
RM
Reconocimiento de los ganglios linfáticos metastásicos (alrededor del 90%) . los
valores de sensibilidad en los mismos estudios varían entre 40 y 60%, mientras
que la especificidad se acerca 95%

A.C. Testa et al. / 748 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 28 (2014) 741–768
 ESTUDIOS DE GABINETE
TAC

No está indicado para la estadificación local del

cáncer de cuello uterino.

La sensibilidad para la detección de la infiltración

parametrial es de aproximadamente 55%

Criterio universalmente reconocido para el

diagnóstico de metástasis ganglionares es un eje
más corto del ganglio linfático mayor de 1 cm.

Sensibilidad (60%) para la detección de

metástasis ganglionares,

Reconocimiento de metástasis a distancia,.

A.C. Testa et al. / 748 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 28 (2014) 741–768
 ESTUDIOS DE GABINETE
PET-CT

Alta sensibilidad para la detección de metástasis a

distancia.

La NCCN recomienda PET-CT para evaluar el

cáncer de cuello uterino localmente avanzado
antes de QT/RT,
Para la detección de afectación ganglionar y
metástasis a distancia

A.C. Testa et al. / 748 Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology 28 (2014) 741–768
 ESTADIFICACION

International Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009) 107–108

 ESTADIFICACION
Se recomiendan para fines de estadificación:

• Palpación,
• Inspección,
• Colposcopia,
• Legrado endocervical,
• Histeroscopia,
• Cistoscopia,
• Proctoscopia,
• Urografía,
• Rayos X.

Estadio ganglionar se puede evaluar por:

• Medios quirúrgicos,
• Imagen.

American Joint Committee on Cancer • 2010

 ESTADIFICACION
• Debe existir confirmación histológica de la
enfermedad.

• Debido a que muchos pacientes con CaCu

serán tratados con RT y nunca se someterán a
intervención quirúrgica para determinación
patológica, La estadificación debe ser clínica.

American Joint Committee on Cancer • 2010

 ESTADIFICACION
• Procedimientos adicionales no pueden ser
utilizados para determinar la EC, ya que no están
universalmente disponibles.
• Pueden, ser utilizados para planear tratamiento y
proporcionar información pronóstica.
• Estos hallazgos no deben cambiar la
estadificación clínica.
• Pero se deben registrar para la puesta en escena
patológica de la enfermedad.
American Joint Committee on Cancer • 2010
 ESTADIO IA

IA2 IA1
Más de 3 mm y no más de 3 mm o menos en
5 mm profundidad
7mm o menos de 7 mm o menos extensión
extensión

International Journal Gynecology and Obstetrics

105(2009)103-104
 ESTADIO IB
LESION 4 CM O MENOS LESIÓN MAYOR DE 4 CM

International Journal Gynecology and Obstetrics

105(2009)103-104
 ESTADIO II
LESION 4 CM O MENOR LESION MAYOR 4 CM

IIAI IIA2

International Journal Gynecology and Obstetrics

105(2009)103-104
ESTADIO II
TUMOR CON INVASIÓN
AL PARAMETRIO

International Journal Gynecology and Obstetrics

105(2009)103-104
ESTADIO III
TERCIO INFERIOR DE
VAGINA

International Journal Gynecology and Obstetrics

105(2009)103-104
 ESTADIO III
INVOLUCRA PARED PELVICA
HIDRONEFROSIS
EXCLUSIÓN RENAL

International Journal Gynecology and Obstetrics

105(2009)103-104
 ESTADIO IV
METASTASIS A
INVADE MUCOSA DE VEJIGA Y DISTANCIA
RECTO

International Journal Gynecology and Obstetrics 105(2009)103-104

FACTORES PRONÓSTICOS

Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23, Issue 11,

November 2013, Pages 343-351
 Supervivencia por estadios

Etapa IA: > 90%

Etapa IB: 87% a 90%

Etapa IIA: 62% a 83%

Etapa IIB: 62% a 68%

Etapa III: 33% a 48%

Etapa IV: 14%

DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles &

Practice of Oncology , 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins;2001:1519
 SEGUIMIENTO

• HC y EF
• Citología cervical/vaginal
• 3-6 meses x 2 años
• 6-12 meses x 3-5 años
• Anual después de 5 años
• TT anual por 5 años
• Estudios de Imagen PET-TAC según paciente.

www.nccn.org
Gracias