Curso: Psicofarmacoterapia

Aula: Insônia

Profª. Drª. Gisele Minhoto

Psiquiatra e Neurofisiologista Clínica em Polissonografia
Doutora em Ciências pela UNIFESP/EPM
Profª. adjunta do curso de medicina - PUCPR
Preceptora da Residência Médica em Psiquiatria – Aliança
Saúde PUCPR
 Introdução

1. O Sono Normal e a Insônia

2. Diagnóstico e Classificação das Insônias
3. Tratamento das Insônias
 Primeira Parte:
O sono normal e a insônia
 Sono Normal

• Apresenta variações conforme a faixa etária

• Com a idade do idoso
- Os estágios do sono sofrem mudanças na sua distribuição
- Há mudanças no ritmo circadiano
- Sono passa de polifásico para monofásico
- Idoso tem tendência a cochilos diurnos

• Adulto dorme em média 7 a 8 horas

Sono Normal
 Insônia

Definição
• Insônia é um sintoma
- Dificuldade em iniciar e/ou manter o sono
- Presença de sono não-reparador
• Insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar físico e
mental durante o dia, comprometendo as atividades diurnas
 Insônia
A insônia é um sintoma muito prevalente
 Prevalência da Insônia

Estudo com 1000 pessoas na cidade de

São Paulo (1988 e 1995)
 Insônia

- Fatoresde risco para a insônia:

- Sexo Feminino
Envelhecimento
Ocorrência de transtornos mentais e
doenças clínicas
Trabalho em turnos alternados
 Insônia

• Insônia Primaria
- Mais freqüente na população em geral
• Insônia Crônica
- Presença de depressão e ansiedade
-> Deve-se sempre avaliar se há um desses quadros presentes
Insônia
 Segunda Parte:
O Diagnóstico e a Classificação das Insônias
Avaliação: Roteiro Mínimo
 Quando pedir Polissonografia?

• Na suspeita de fatores intrínsecos ao sono

• Na suspeita de uso de substâncias
• Na suspeita de parassonias
• Insônias não responsivas ao tratamento
• Insônias de etiologia indefinida
 Polissonografia

• Mas o que é a polissonografia?

É um exame realizado durante uma noite

inteira de sono, que possibilita a
visualização de diversos parâmetros
fisiológicos durante o sono
 Polissonografia

• Local apropriado
• Temperatura controlada
• Ausência de barulho
• Cama confortável
 Polissonografia
Sistema 10-20 de Fixação de Eletrodos

• EEG: com 2 canais C3-A2 e C4-

A1, podendo ter O1-A2 e O2-A1
 Polissonografia

• EOG
• EMG
- Mentoniano e submentoniano
- tibiais
• Respiração
- Termistor
- Cintas torácica e abdominal
• Oxímetro
• Ainda: ECG
Classificação das Insônias
 Insônia – Estatística APSS 1997

• Causas psiquiátricas – 34%

• Movimentos periódicos e pernas inquietas – 29%
• Causas circadianas – 11%
• Causas respiratórias – 9%
• Doenças clínicas – 9%
• Insônia psicofisiológica – 8%
• Sem causa – 29%
 Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Transtornos Respiratórios
- Apnéia
- Hipopnéia
- Resistência das vias aéreas superiores
 Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Transtorno dos Movimentos periódicos dos membros

- Episódios repetitivos de movimentos de membros

• Dorso-flexão do pé
• Extensão do hálux

- Ocorre espontaneamente ou por decorrência de outros transtornos

• Transtornos respiratórios
• Uso de antidepressivos
• Transtornos metabólicos
 Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Síndrome das pernas inquietas

- Sensação desagradável e desconforto nos membros
inferiores
- Geralmente ocorre antes de iniciar o sono
- Situação de repouso
- Cansaço
 Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Parassonias
- Manifestações motoras e/ou autonômicas
• Sonambulismo
• Terror noturno
• Transtorno comportamental
 Insônia Associada a Transtorno do Sono

• Bruxismo
- Apertar ou ranger dos dentes
- Freqüência variável (piora em situações de stress
- Sono de má qualidade
• Fadiga
• Cefaléia
• Dores orofaciais durante o dia
• Sintomas dentários
 Insônia Associada a Fatores Ambientais e
Má Higiene do Sono

• Ambiente inadequado (temperatura, luminosidade e ruídos)

• Atividades inadequadas na cama antes de dormir, como ver TV e ler
por tempo prolongado esperando o sono
• Ingestão de bebidas alcoólicas próximo da hora de ir para a cama
• Uso crônico de hipnóticos
 Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Transtornos do Humor
• Transtorno de Ansiedade
• Transtorno Psicótico
• Transtorno de Personalidade
• Dependência Química
• Doença de Parkinson
• Doenças Cérebrovasculares
• Cefaléias, Epilepsia e Traumatismos
Cranioencefálicos
 Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Doenças do sistema nervoso periférico e

Miopatias
• Insônia Familiar Fatal
• Doenças da Tireóide
• Isquemia Cardíaca Noturna
• Doenças Respiratórias
• Refluxo Gastroesofágico
• Fibromialgia e outras Doenças Reumatológicas
• Outras Doenças: neoplasias e SIDA
 Insônia Associada a Transtornos Psiquiátricos

• Estimulantes do SNC
• Antihipertensivos
• Antidepressivos
• Benzodiazepínicos
• Fenobarbital
Insônia Psicofisiológica ou Insônia Primária

Situação de Estresse

Insônia
condicionamento

Aprendizado

Manutenção da Insônia
 Insônia Idiopática

Sono inadequado desde a infância, provavelmente

por anormalidade do controle neurológico do
Sistema Vigília-sono
 Má percepção do Estado de Sono

• Em avaliação objetiva (Polissonografia) não se confirma

a queixa do paciente
• Pode estar presente em todos os tipos de insônia
• Paciente não percebe o seu adormecer, subestimando a
quantidade, qualidade de seu sono e seu tempo na
cama.
 Terceira Parte:
Tratamento da Insônia
 Tratamento da Insônia

• Tratamento da doença de base

Paciente com insônia Hipetireoidismo

Tratamento
 Tratamento da Insônia

• Terapias Comportamentais
- Higiene do sono
- Terapia de controle de estímulos
- Restrição de sono e de tempo na cama
- Técnicas de Relaxamento
- Terapia Cognitiva: Intenção Paradoxal
Reestruturação Cognitiva
• Fototerapia
• Tratamento Farmacológico
Terapias Comportamentais
Higiene do Sono
 Terapia de Controle de Estímulos

• Intervalo entre o final do trabalho e o

horário de deitar
 Restrição do tempo na cama

• Horários fixos de deitar e levantar todos

os dias
 Restrição do tempo na cama

• Meditação
• Biofeedback
• Relaxamento progressivo e autonômico
Tratamento farmacológico
Sedativo-hipnóticos
 Sedativo-Hipnóticos

• Em geral, atuam sobre o neurotransmissor

GABA
• Os receptores GABA estão presentes
difusamente no SNC
• É o principal neurotransmissor inibitório
• O sub-receptor responsável pelo efeito
sedativo-hipnótico é o GABAa
 Sedativo-Hipnóticos

• Efeitos das drogas agonistas nos

receptores GABAa-BZD:
- Sedação
- Indução do sono
- Diminuição da ansiedade
- Amnésia anterógrada
- Atividade antiepilética
- Relaxamento muscular
 Benzodiazepínicos (BZD)

• Absorvidos no trato gastrointestinal

• Lipossolúveis
• Ligam-se as proteínas plasmáticas
• Cruza a barreira placentária
• Secretado no leite materno
 Benzodiazepínicos (BZD)

• Segundo a meia-vida, são divididos em:

- BZD de ação curta
- BZD de ação intermediária
- BZD de ação longa
 Benzodiazepínicos (BZD)

• Segurança: nas doses recomendadas são

seguros
• Efeitos colaterais
- Sedação residual diurna
- Comprometimento da memória
- Quedas
- Depressão na ventilação
- Insônia rebote
- Abuso de medicação
- Desenvolvimento de tolerância
- Dependência e dificuldade na retirada: recidiva, rebote e retirada
 Benzodiazepínicos (BZD)

• Contra-indicação
- Em dependentes químicos e em abuso de álcool
- Gestação
- Quando há a necessidade de despertar rápido
 Benzodiazepínicos (BZD)

• Uso com cautela:

- Idosos
- Problemas hepáticos
- Problemas renais
- Problemas pulmonares
- Distúrbios respiratórios do sono
 Benzodiazepínicos (BZD)

• Efeitos sobre a estrutura do sono:

- Latência do sono
- Tempo total de sono
- Sono REM
- Sono de ondas lentas
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

Década de 90 Hipnóticos não benzodiazepínicos

• Substâncias que agem no receptor GABA

de forma seletiva
• Não ocasiona efeitos colaterais como:
- Relaxamento muscular
- Ação sobre as funções cognitivas
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

Ciclopirrolona - Zolpiclone
• É absorvido no trato gastrintestinal
• Biodisponibilidade de 80%
• Ligação protéica com 45% da dose absorvida
• Pico de concentração plasmática em 0,5 a 2 horas após
a tomada
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

Ciclopirrolona - Zolpiclone
• Metabolização hepática
• Um metabólito ativo, com pequena
atividade farmacológica
• Eliminação renal e pulmonar
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

Imidazopirina – Zolpidem

• É absovido no trato gastrointestinal

• Maior absorção com estômago vazio
• Biodisponibilidade de 65 a 70%
• Ligação protéica com 92% da dose absorvida
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

Imidazopirina – Zolpidem

• Pico de concentração plasmática em 1,6 horas após a

tomada
• Metabolização hepática
• Sem metabólitos ativos
• Eliminação renal
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

Imidazopirina – Zaleplom

• É absorvida no trato gastrintestinal

• Biodisponibilidade de 30%
• Ligação protéica com 60% da dose absorvida
• Pico de concentração plasmática em 1 hora após a
tomada
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

Imidazopirina – Zaleplom

• Metabolização hepática
• Sem metabólitos ativos
• Eliminação renal
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

• Segurança

- Aparentemente seguros
- Perfil farmacológico seletivo
- Maior especificidade no efeito hipnótico
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

• Efeitos colaterais: menos frequentes que os BZD

- Sonolência - Ataxia
- Ansiedade - Fadiga
- Depressão - Irritação Gástrica
- Vertigem tontura - Rash Cutâneo
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

• Contra Indicação:
- Hipersensibilidade
- Uso concumitante com álcool

• Uso com cautela:

- Hepatopatias
- Nefropatias
- Discrasia Sanguinea
 Novos Hipnóticos – Não Benzodiazepínicos
(NBZD)

• Melhora a continuidade do sono

• Pouco interferem na arquitetura do sono
• Menor quantidade de efeitos residuais
 Insônia

Existe hipnótico ideal?

Infelizmente, não temos nenhuma substância

com essas características
Tratamento Farmacológico
Antidepressivos
 Antidepressivos ação sedativa

• O efeito sedativo dos antidepressivos tem sido

explorado no tratamento da insônia associada a
depressão e a fibromialgia

• Efeito sedativo ocorre em doses menores que as

antidepressivas
 Antidepressivos

- Tricíclicos: efeitos antimuscarínicos, cuidados especiais

com idosos, com doença cardíaca previa
- Atípicos: efeitos menos perigosos
- Mirtazapina e Mianserina: ganho de peso
- Trazodona: Priapismo
 Antidepressivos

• Contra-indicação ou uso com cautela – Tricíclicos

devem ser evitados

- Insuficiência cardíaca
- Potencial para arritmias graves
- Hipotensão postural
 Antidepressivos

• Cuidados especiais

- Hepatopatia
- Nefropatias crônicas
- Discrasia sanguínea
- Glaucoma
- Epilepsia fora do controle
 Tratamento Farmacológico

Antihistamínicos, Fitoterápicos e Melatonina

 Antihistamínicos

• Efeito sedativo por:

- Antagonistas do receptor H1
- Ação anticolinérgica
- Antagonistas de receptores alfas – adrenérgicos

• Absorção gastrintestinal
• Metabolização Hepática
• Eliminação renal e intestinal
 Antihistamínicos

• Contra-indicação e uso com cautela:

- Hipersensibilidade aos componentes

- Hepatopatias descompensadas
 Fitoterápicos

Valeriana

- Parece ↓ a latência do sono e o estágio 1

- ↑ o sono profundo
- Evitar próximo a concepção, durante a gestação e
lactação
 Malatonina

• Uso experimental e não aprovado

• Melatonina apresenta níveis aumentados antes do início
do sono
• Efeito da melatonina exógena é controverso