Interno 6° Pediatría:

Christian Garrido Meneses.

Rotación: Periférico,
San Antonio
Docente: Dra. Andrea Salgado.
 M. Tiene 8 años y cursa 2ºE.B.; la que consulta es su madre
porque escribe los números al revés y su escritura es casi
ininteligible. Dice aburrirse en el Colegio y presenta múltiples
quejas somáticas en las mañanas, al momento de ir a clases.
Constantemente conversa en la sala, se para a sacar punta al
lápiz o a botar papeles.
 La mamá debe conseguir con sus compañeros la materia que
no alcanzó a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene
prueba o tareas al día siguiente porque M. no anotó nada en la
libreta (cuando se acuerda de llevarla).
 Con frecuencia la mamá debe volver al Colegio a buscar libros
o cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la
parka o estuche que dejó olvidados.
 Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la
mamá de “muchos temas“ y siempre contesta “no sé” con tal
de no pensar la respuesta.

Clase TDAH: Dra. Carolina Berríos

Quiroz Temuco - 2011
 “Es el trastorno neuroconductual más común
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros académicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
niños.”
 Es un trastorno del desarrollo
 Caracterizado por niveles de falta de atención,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el
punto de vista evolutivo.
 Síntomas se inician a menudo en la primera infancia.
 Naturaleza relativamente crónica.
 No pueden atribuirse a alteraciones neurológicas,
sensoriales, del lenguaje graves, retraso mental o a
trastornos emocionales importantes.
 Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en
las conductas gobernadas por las reglas y a un
determinado patrón de rendimiento.
Barckley,1990.
 Trastorno conductual que surge en la
infancia.
 Característica fundamental: un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad
e impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
 De acuerdo al predominio de síntomas, se
clasifica en tres subtipos:
◦ Con predominio de déficit de atención.
◦ Con predominio hiperactivo/impulsivo.
◦ Subtipo combinado.

American Psychiatric Association: Trastorno por déficit de atención

con hiperactividad. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Editorial Masson S.A. España. 2005.
 Es junto a la dislexia, la causa más importante de fracaso
escolar.

 Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en
la adolescencia y adultez.

 La prevalencia varía entre un país a otro, pero la incidencia actual

corresponde: 3-5% en los niños en edad escolar con un peack de
8% entre los 6 y 9 años.

 50 a 80% persiste en la adolescencia

 40 a 60% persiste en la edad adulta

 Prevalencia: En estudios nacionales, 6,2%. Con una relación

hombres mujeres de 4:1.
 Desorden específico del
aprendizaje.
 Bajas calificaciones escolares.
 Desertar de la escuela
 Repetir curso.
 Baja autoestima.
 Sufrir ansiedad.
 Ser rechazados por sus pares.
 Problemas interacción social.
 Abuso de drogas, sustancia .
 Tomar contacto con grupos
delictuales.
 Lo anterior
 Además:
◦ Conducción descuidada
de vehículos.
◦ Accidentes.
◦ Intentos de suicidio.
◦ Abuso de drogas.
◦ Acceso a trabajos mal
remunerados.
 LIMITACIONES
ACADEMICAS

PROB.OCUPACION/ RELACIONES
VOCACION

BAJA AUTO-
PROBLEMAS
LEGALES TDAH ESTIMA

ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS

Adolescentes
 Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).
 Trastorno de la conducta: 25%.
 Trastorno depresivo: 15%.
 Trastorno de ansiedad: 25%.
 Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%.
 Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.

◦ Más del 50%: Cumple criterios para 2 condiciones

comórbidas.
 Desconocida.

 Multifactorial.

 TDAH: Vía final común

de factores biológicos,
sicológicos y sociales.
◦ Actúan: individualmente
o en conjunto.
 Alteración de la función
DÉFICIT INHIBICIÓN
ejecutiva. CONDUCTUAL

 Función Ejecutiva: Capacidad FUNCIÓN RECEPTIVA

necesaria para atender a un MEMORIA

APRENDIZAJE
estímulo, planificar y PENSAMIENTO
organizar una acción; ORGANIZACIÓN

reflexionar sobre las posibles EXPRESIÓN

consecuencias de las
acciones e inhibir la primera
respuesta automática
cambiándola por otra más CONDUCTA: CONTEXTO
INMEDIATO Y
apropiada. CONSECUENCIAS
 Anormalidades en estructura y
función de la Cortez Prefrontal.
◦ Conexiones con otras regiones:
CUERPO ESTRIADO (VÍAS FRONTO-
ESTRATIALES)

◦ Ricas en DA y NA (TDAH: BAJAN)

◦ Incapacidad de inhibir estímulos

distractivos.

◦ Neuroimágenes: Corteza prefrontal

y ganglios basales son más
pequeños y asimétricos. “Sin daño
cerebral”.
 Hipótesis dopaminérgica:

• La lesión de los sistemas dopaminérgicos en ratas ha

revelado la presencia posterior de hiperactividad
motora y déficit de aprendizaje que mejoran con
psicoestimulantes.

• El tratamiento más efectivo en el TDAH sigue siendo el

psicoestimulante.

• La lesión traumática o infecciosa de las vías

dopaminérgicas asocia una sintomatología similar al
TDAH.
 Hipótesis noradrenérgica:

◦ Los psicoestimulantes activan también vías

noradrenérgicas.

◦ Tratamientos como los antidepresivos tricíclicos o los

inhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos
adrenérgicos constatados, han sido útiles en el
tratamiento de pacientes con TDAH.

Mediación de la
Mantenimiento y
energía, la fatiga, la
concentración de la
motivación y el
atención
interés.
 Hermanos de niños con TDAH: 2-3 veces más riesgo.

 Mayor concordancia en gemelos monozigotos (79%) que en

dizigotos (32%).

 Padres biológicos: mayor prevalencia que padres adoptivos

(riesgo de 2-8 veces más). También otros trastornos.

 Defectos en Gen transportador de Dopamina (DAT 1)

◦ Elevada afinidad: inactiva neurotransmisor.
◦ Menor recaptación DA (neurona pre-sináptica).

 Defecto en Gen receptor de Dopamina (DRD4)

◦ Receptor neurona postsináptico disfuncional: Menor sensibilidad a DA.
 Inestabilidad familiar.

 Conflicto de pareja.

 Trastornos mentales en el padre o en el padre o en la madre.

 Carencia de educación parental competente.

 Relación padre/madre – niño negativa.

 Cuidados institucionales tempranos.

 Nivel socioeconómico bajo.

 Exposición intrauterina al alcohol o
nicotina.
 Nacimiento muy prematuro y bajo peso al
nacer.
 Lesiones al SNC (neuroinfecciones, trauma,
hipoxia).

 El único factor claramente demostrado es el

tabaquismo materno durante la gestación.
 El diagnóstico de este
trastorno es clínico.

 La mejor forma de diagnosticar TDAH sería la

observación prolongada por un médico capacitado,
en diversos ambientes. Como no es posible:
◦ Información obtenida de los padres, profesores y el propio
paciente (según edad).

 Observación del niño y sus padres en la consulta

tiene cierto valor, pero puede no reflejar sus
comportamientos habituales.
 Criterios diagnósticos
estandarizados:
Pensados para ser Menor es el niño,
◦ Los propuestos por la aplicado entre 6 y menor
Academia de Psiquiatría 12-14 años. especificidad
Americana (APA),
actualmente la IVª
edición revisada (DSM- CIE 10: Trastorno
IV-TR). Criterios CIE 10
Hiperquinético no
más estrictos
TDAH
◦ Los propuestos por la
OMS, actualmente la 10ª
edición (CIE 10).
 Período de atención breve y dificultad en el control
inhibitorio manifestado por impulsividad
conductual y cognitiva e inquietud inapropiada.

Impulsividad Hiperactividad
Cuando se presentan en
grado extremo de
gravedad para la edad
(nivel de desarrollo):
Falta de TRASTORNO
atención
 Presencia de síntomas cardinales de presentación
frecuente durante los últimos 6 meses, de forma
desadaptativa e incoherente para su nivel de desarrollo.

 Aparecen antes de los 7 años de vida.

 Al menos en dos ámbitos.

 Produciendo algún grado de discapacidad social,

académico o laboral (adolescentes/adultos).

 Síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de

un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u
otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
 No presta atención suficiente a los detalles o incurre
en errores por descuido en las tareas escolares, en el
trabajo o en otras actividades.

 Dificultades para mantener la atención en tareas o en

actividades lúdicas.

 Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

 No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.

 Dificultades para organizar tareas y actividades.

 Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.

 Extravía objetos necesarios para tareas o

actividades.

 Se distrae fácilmente por estímulos

irrelevantes.

 Es descuidado en las actividades diarias

 Mueve en exceso manos o pies, sus piernas, se remueve en su
asiento, o hace “ruiditos” con el lápiz.

 Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se

espera que permanezca sentado.

 Corre o salta excesivamente en situaciones en que es

inapropiado hacerlo.

 Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a

actividades de ocio

 «Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor.

“Mover por moverse”.

 Habla en exceso.
 Precipita respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas

 Tiene dificultades para guardar turno.

 Interrumpe o se inmiscuye en las

actividades de otros.
Subtipo déficit atención

•Niñas y escolares mayores.

•Problemas de aprendizaje.
•Síntomas ansiosos y depresivos (“Internalizados”).

Subtipo Hiperactivo/Impulsivo

•Niños preescolares.
•Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
•15% del total, la mayoría evoluciona al subtipo combinado.

Subtipo Combinado

•Presentación más común 60% del total. Los de peor evolución

psiquiátrica.
•Más frecuente en varones.
•Problemas de aprendizaje y psiquiátricos: conducta oposicionista
desafiante y disocial (“Externalizados”).
 Temperamento difícil.
 Déficit sensoriales: audición, visión.
 Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.
Trastornos Neurológicos: Epilepsia, secuela
TEC.
 Trastornos Psiquiátricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante
Prevención Primaria

Sospecha Diagnóstica

Confirmación Diagnóstica

Tratamiento Integrado

Seguimiento del tratamiento

 Prevención Primaria:
 1998: JUNAEB con apoyo
técnico del MINSAL:
Programa “Habilidades para
la Vida” (HpV)
◦ Disminuir los daños en salud.
◦ Prevenir conductas violentas.
◦ Elevar el bienestar.
◦ Competencias personales.
◦ Calidad de vida.
 2004: Se amplía a pre-
básica.
 Instrumentos, validados en
Chile, y adaptados por
JUNAEB para su uso en el
HpV:
◦ El cuestionario para
profesores TOCA-RR.
◦ El cuestionario para padres
PSC.
 Pesquisa: Enfoque integral sistémico:
◦ Detección en el sistema escolar: aplicación de
cuestionario TOCA-RR y test de Conners.

◦ Consulta médica: para confirmación diagnóstica utiliza

diversas fuentes de información: examen físico, informes de
los padres, informes escolares.

◦ Diagnóstico psicosocial: complementario al anterior,

por profesionales del equipo de salud mediante entrevistas
en terreno o en box, dirigida a explorar condiciones del
entorno familiar, escolar y social.
 Detección en el Sistema Escolar:
◦ Escuelas con programa “HpV”: Usar cuestionarios:
 TOCA-RR: Profesores.
 PSC: Padres.
◦ Escuelas sin programa “HpV:
 Además de lo anterior: Test de Conners abreviado.

 Detección por cualquier profesional del equipo

de salud que evalúe la naturaleza del problema:

◦ ¿Están presentes los problemas descritos del cuadro?

◦ ¿Se presenta el problema en distintos ambientes?

Consulta Médica

Diagnóstico
Psicosicial Confirmación
Diagnóstica

Estudios de Laboratorio
o test psicológicos
 Objetivos:
◦ Reducción de los síntomas nucleares.

◦ Detección y tratamiento de la
comorbilidad.

◦ Prevención o reducción del Deterioro de

Conducta.

◦ Promoción del aprendizaje académico y

social.

◦ Mejoría del ajuste emocional y de la

autoestima.

◦ Alivio del sufrimiento familiar.

 Intervenciones
Tratamiento Psicosociales
Farmacológico (individuales –
grupales)

Seguimiento del
Tratamiento
 Tratamiento Farmacológico:
◦ Acción central:
 Amplificación de las señales de dopamina, lo que hace
más prominente una tarea, haciendo los estímulos más
atractivos, facilitando el interés.

 Aumenta los procesos de control ejecutivo en la

corteza prefrontal.

 Disminuyendo los déficit en el control inhibitorio y la

memoria de trabajo.
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Metilfenidato:
 1ª línea.
 De lunes a viernes, con suspensión en vacaciones.
 Cada adolescente tiene una curva única de dosis
respuesta.
 Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
 Máximo: 60 mg
 Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Anfetaminas

 Psicoestimulante, uso a partir de los 3 años.

 Efectos adversos: similares al Metilfenidato.
 Tratamiento según edad:

• Niños 3 a 5 años: iniciar dosis con 2,5

mg/día.
• Niños sobre 6 años: iniciar dosis con 5 a 10
mg/día.
 Tratamiento Farmacológico:

◦ Atomoxetina

 Aumento selectivo de niveles NA exclusivamente en la

región prefrontal.

- Uso: 0,5 mg/kg/día (iniciar paulatinamente).

- Dosis de mantención: 40-80 mg/día.
 Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

◦ Psicoeducación: Información relevante a

padres/cuidadores y adolescentes consultantes.

◦ Entrenamiento en habilidades parentales: Manejo de

antecedentes y consecuencias de las conductas
problemáticas.

◦ Entrenamiento en habilidades sociales en grupos:

asertividad, resolución de conflictos, autocontrol, entre
otros.
 Intervenciones psicosociales individuales y
grupales:

◦ Intervenciones educacionales: trabajo con el entorno

escolar y enlace con programa Habilidades para la Vida
donde esté disponible.

◦ Actividades deportivas y recreativas: Incorporación de

experiencias de colaboración positivas con grupo de
pares.

◦ Grupos de autoayuda: de padres, familiares y

adolescentes.
 Seguimiento de tratamiento:
◦ Consulta de control:

 Niños/as con buena respuesta al tratamiento integral, sin

efectos no deseados:
 Controles cada tres meses y control por médico al término
del año escolar.

 2º año de tratamiento:
 Asegurar un control médico al inicio y término del período
escolar: Suspensión y/o mantención del tratamiento
farmacológico .

 Control cada tres meses de acuerdo a disponibilidad de

recursos.
 Seguimiento de tratamiento:

◦ Visita Domiciliaria:

 Factores de riesgo mayores, gravedad del trastorno,

problemas de adherencia, respuesta insuficiente.

 Hogar, Establecimiento Educativo.

◦ Rescate:

 Primer año tratamiento: inasistencia de 1 mes.

 Segundo año tratamiento: inasistencia de 3 meses.

 El médico de atención primaria debe iniciar la
evaluación de TDAH para cualquier niño (o
adolescente) entre 4 a 18 años que presente
problemas académicos o de conducta y síntomas de
inatención, hiperactividad o impulsividad (Evidencia:
B).

◦ Trastorno neuroconductual más común en niños: +/- 8%

de niños y adolescentes.

◦ La alta prevalencia del TDAH y los recursos de salud mental

limitados requieren que los médicos generales/pediatras de
atención primaria desempeñen un papel importante en el
diagnóstico, cuidado y tratamiento adecuado de sus
pacientes con TDAH
 Para hacer el diagnóstico de TDAH el médico de atención
primaria debe corroborar que los criterios diagnóstico de
DSM IV TR deben estar presentes, y la información debería
ser obtenida principalmente de padres (cuidadores),
profesores, y profesionales de salud involucrados con el
niño. El clínico también debería excluir cualquier otra
causa. (Evidencia: B).

◦ DSM IV: Desarrollado en consenso por la American Psychiatric

Association, tiene la mejor evidencia hasta la fecha de TDAH.

◦ DSM V: Será publicado oficialmente en Mayo 2013, un cambio

previsto es aumentar el límite de edad para el comienzo de los
síntomas de TDAH de 7 a 12 años.
 En la evaluación de estos niños, el médico de
atención primaria debería incluir una evaluación
para otras condiciones que podrían coexistir con
TDAH, incluyendo (Evidencia: B):

◦ Emocional o conductual (ej.: ansiedad, depresión,

trastorno oposicionista desafiante).

◦ Desarrollo (ej.: trastorno del aprendizaje y del lenguaje u

otros trastornos del desarrollo neurológico).

◦ Físico (ej.: tics, apnea del sueño).

 En algunos casos, la presencia de una enfermedad
coexistente alterará el tratamiento del TDAH.

 El médico de atención primaria debería identificar

dichas condiciones coexistentes, y aquellas de difícil
manejo (graves trastornos del ánimo o ansiedad)
derivarlas a un especialista (psiquiatra infantil) para
su manejo.

 En adolescentes con diagnóstico de TDAH: si se

diagnostican síntomas y signos de abuso de
sustancia, la evaluación y tratamiento para esta
afección debe preceder al de TDAH.
 El médico de atención primaria debe reconocer al TDAH como
una condición crónica, por lo tanto, considerar a estos niños y
adolescentes con necesidades de asistencia médica especiales.
(Evidencia: B).
◦ Evidencia que el TDAH es motivo de disfunción en muchos niños durante
largos períodos de tiempo, incluso en la edad adulta.

◦ Tratamientos generalmente no son curativos.

◦ Estudios longitudinales: mayor riesgo de recaídas sintomáticas se

presentan en aquellos que cuyo tratamiento no es sostenido.

◦ Muchos niños con TDAH tienen padres con el mismo trastorno, se

recomienda un apoyo constante en cuanto a la medicación del niño.

◦ Buena comunicación entre: médico (atención primaria/especialista),

profesionales salud mental, profesores, padres y paciente.
 Recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes
con TDAH varían dependiendo de la edad del paciente:

 Edad preescolar (4-5 años):

◦ El médico de atención primaria en primera instancia debería

prescribir terapia enfocada en el comportamiento del niño, en la
cual participen padres y profesores. (Evidencia: A).

◦ Se puede prescribir Metilfenidato si las intervenciones de

comportamiento no proporcionan una mejora significativa y/o hay
perturbación de la función del niño moderada a severa.

◦ En aquellos lugares donde la terapia conductual no estén

disponibles, el médico tiene que evaluar los riesgos de comenzar
la medicación a una temprana edad versus el daño de retrasar el
diagnóstico y el tratamiento (Evidencia: B).
 Edad escolar (6-11 años):

◦ El médico de atención primaria debería prescribir

medicamentos aprobados para TDAH (Evidencia: A) y/o
terapia conductual administrada por padres y profesor.

◦ Preferentemente ambos: mejoran el comportamiento y el

funcionamiento normal del paciente (Evidencia: B).

◦ El ambiente escolar y familiar es parte importante de

cualquier plan tratamiento.
 Adolescentes (12-18 años de edad):

◦ El médico de atención primaria debe prescribir

medicamentos aprobados para el tratamiento de
TDAH con la consentimiento de la adolescente
(Evidencia: A) y/o terapia conductual (Evidencia: C).

◦ De preferencia ambos.
 El médico de atención primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el máximo beneficio con
un mínimo de efectos adversos (Evidencia: B).
◦ Dosis óptima: Es aquella que reduce los síntomas centrales, con mínima
dosis.

◦ Altos niveles de medicamento aumenta las posibilidades de efectos

adversos.

◦ Titulación de dosis máximas: sin síntomas y sin efectos adversos se

recomienda, en lugar de la titulación estrictamente en un miligramo por
kilo.

◦ Educación de los padres: Importante componente para asegurar su

cooperación en los esfuerzos para alcanzar la titulación adecuada.