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Unitat Docent de l’IMAS

UDIMAS, Hospital del Mar


Valoración de la
Capacidad Funcional
en el Paciente Anciano
Dr Ramón Miralles,
Servicio de Geriatría del IMAS,
Hospital de la Esperanza - Centro Geriátrico Municipal - Hospital del Mar,
Instituto Atención Geriátrica y Sociosanitaria (IAGS)
Universidad Autónoma de Barcelona.
Concepto de
Competencia Funcional
Valoración Funcional
“FUNCIÓN”
en sentido amplio ( literatura anglosajona )

CAPACIDAD PARA LLEVAR A CABO POR SI MISMO


UNA ACTIVIDAD O UN PROCESO
según Webster ( J.M. Ribera, Farreras/Rozman “Medicina Interna”. Ed Doyma 1995 )

Actividades básicas de la vida diaria


Función física
Actividades instrumentales

Funcionamiento mental y emocional Función mental

Relaciones con el entorno, con los demás Función social


y otras actividades (funcionamiento psicosocial)

Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración


del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
Concepto de Valoración de la
Competencia Funcional Capacidad Funcional
“FUNCIÓN”

Referido exclusivamente a...

Función física
Actividades básicas de la vida diaria
Actividades instrumentales de la vida diaria

INDEPENDENCIA

Alarcón MT, González-Montalvo JI Salgado A. Valoración funcional del paciente anciano.


En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A.
Barcelona, pp 1-18.
Valoración de la
Capacidad Funcional

El declive múltiple de órganos y sistemas


(función cardíaca, pulmonar, musculoesquelética, etc…)

Deterioro de la función física


(capacidad funcional)

DEPENDENCIA

Alarcón MT, González-Montalvo JI Salgado A. Valoración funcional del paciente anciano.


En : Valoración del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A.
Barcelona, pp 1-18.
La Capacidad Funcional

El deterioro de la capacidad funcional es un fenómeno


frecuente asociado a la edad

Una enfermedad aguda puede presentarse como


declive brusco de la capacidad funcional

Un cambio en el estado de la capacidad funcional es


el indicador más sensible para identificar una nueva
enfermedad

Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración


del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
Los ancianos tienen una capacidad funcional vulnerable;
cualquier proceso intercurrente (neumonía, infecc urinaria,
insuf cardíaca…), se puede presentar como deterioro del
estado funcional

dependencia, caídas…

¿porqué tienen un estado funcional vulnerable?


Por la fragilidad
(concepto de Frágil)
(anciano de riesgo)

Salgado A, González-Montalvo JI. Importancia de la valoración geriátrica. En : Valoración


del paciente anciano. eds: Salgado A, Alarcón MªT. Masson, S.A. Barcelona, pp 1-18.
Anciano frágil
ejemplo :
Persona con una enfermedad crónica compensada,
en la que pequeñas complicaciones le llevan, de forma
rápida, a la dependencia

gripe
contusiones de una caída
cambio en la medicación
infección
hospitalización

INDEPENDIENTE DEPENDIENTE

Sloan JP, Protocols in primary care geriatrics.


Eds Sprnger (2º ed). New York 1997

dr miralles, servicio de geriatria, imas. instituto de atención geriátrica y sociosanitaria (iags), facutad medicina UAB), barcelona 2004/05
Fragilidad : Concepto difícil definición

Buchner DM
“…Estado de reserva fisiológica disminuida, lo que lleva
asociado un aumento del riesgo de discapacidad..”
- se pierde la resistencia
- se aumenta la vulnerabilidad
- se disminuye la capacidad del organismo para responder al estrés de una
enfermedad o proceso

( Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-7 )


Fragilidad = Incapacidad

Fragilidad : estado precedente a la incapacidad


(sería un factor de riesgo para incapacidad)

“Discapacidad preclínica”

( Alarcón T, González-Montalvo JI. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997; 32: 1-45 )
FRAGILIDAD y CAPACIDAD FUNCIONAL

FRAGILIDAD Enfermedad aguda


Independencia

Baja reserva fisiológica

DEPENDENCIA
Capacidad
Funcional

Dependencia

tiempo (días)
Niveles de
CAPACIDAD FUNCIONAL
Pruebas de Ejecución
(performance)
(levantarse silla,
velocidad de la marcha,
etc…)
Actividades
Instrumentales
(vivir solo)
Actividades
FRAGILIDAD
Básicas
(autocuidado)

DEPENDENCIA
Capacidad Funcional
Seis ABVDs :
Básicas - lavarse (higiene)
- vestirse
(independencia para
- uso del WC
el autocuidado) - moverse (transferencias/deambulación)
Capacidad
- continencia
funcional - alimentarse
(Actividades de
la Vida Diaria)
Ocho AVDIs :
- usar teléfono
- ir a comprar
Instrumentales - hacerle la comida
(independencia para - tareas domésticas
poder vivir solo) - lavar la roba
- uso de transporte público
- responsabilidad sobre la medicación
- utilizar el dinero
CAPACIDAD FUNCIONAL
ESCALAS DE
ACTIVIDADES VIDA
DIARIA (A.V.D.)

AVC básicas AVD instrumentales


Indice Katz Escala Lawton-Brodie
Indice Barthel Escala instrumental OARS
Escala Cruz Roja
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA ( INDICE DE KATZ ) Actividades Básicas
1. BAÑO
independiente : se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda solo en
de la Vida Diaria
alguna zona concreta; ej. espalda)
dependiente : necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo,
o bien para entrar o salir de la bañera o ducha
2. VESTIDO Indice de Katz
independiente : coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye
atarse los zapatos o ponerse las medias)
dependiente : no se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido

3. USO DEL WC Indices :


independiente : va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia el solo A : Inpendiente para todas las funciones
dependiente : precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse B : Inpendiente para todas menos una cualquiera
C : Inpendiente para todas menos baño y otra cualquiera
D : Inpendiente para todas menos baño, vestido y otra
4. MOVILIDAD cualquiera
independiente : se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta E : Inpendiente para todas menos baño, vestido, uso WC
de una silla él solo, se desplaza solo y otra cualquiera
dependiente : necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de F : Inpendiente para todas menos baño, vestido, uso WC,
la silla. Necesita ayuda para desplazarse o no se desplaza movilidad y otra cualquiera
G : Dependiente en todas las funciones

5. CONTINENCIA
independiente : control completo de la micción y defecación
dependiente : incontinencia parcial o total de la micción o defecación

6. ALIMENTACION
independiente : come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se
excluye cortar los alimentos)
dependiente : necesita ayuda para comer, no come solo o requiere
alimentación enteral

Atención Primaria 1992 ; vol 10 (nº 6).


Actividades Básicas Vida Diaria : INDICE DE BARTHEL
(independencia para el autocuidado)
Sin ayuda Con ayuda No realiza
_________________________________
Beber de un vaso 4 0 0
Comer 6 0 0
Vestirse parte sup cuerpo 5 3 0
Vestirse parte inf cuerpo 7 4 0
Ponerse ortesis o prótesis 0 -2 no aplicable
Actividades de aseo 5 0 0
Lavarse o bañarse 6 0 0
Control de orina 10 5 accidental 0
Control intestinal 10 5 accidental 0
Sentarse / levantarse cama / silla 15 7 0
Utilización del WC 6 3 0
Entrar / salir bañera o ducha 1 0 0
Caminar 50 metros en llano 15 10 0
Subir / bajar trozo de escalera 10 5 0
Si no camina, impulsa silla ruedas 5 0 no aplicable
_________________________________
PUNTUACIÓN TOTAL =
(0 - 100 )

Dependencia leve (61-99), Dependencia moderada (41-60), Dependencia severa (21-40),


Dependencia total (0-20). (Granger et al. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60: 145-154)
CAPACIDAD FUNCIONAL

Actividades Instrumentales : Indice de Lawton


Si No
_____________________________
Usar el teléfono 1 0
Ir de compras 1 0
Hacer la comida 1 0
Valores normales :
Hacer tareas hogar 1 0 hombres < 5 puntos
Lavar la ropa 1 0 mujeres < 8 puntos
Usar transp público 1 0 (Gerontologist 1969; 9: 179 )
Resp medicación 1 0
Utilizar el dinero 1 0
_____________________________
Puntuación Total (0-8 )
Capacidad
Medida de salud del anciano
funcional

Valor pronóstico a corto y largo plazo

- mortalidad
Se relaciona con - lugar de residencia (domicilio vs institución)
la existencia de - deterioro funcional durante la hospitalización
- estancia hospitalaria
enfermedades
- consumo de recursos
crónicas
Capacidad funcional :

Indicador del estado de salud


en ancianos
Capacidad Funcional

Capacidad funcional es un marcador del estado de


salud en ancianos

Así como ej.

- la función respiratoria es en neumología


- la agudeza visual en oftalmología
...
- la capacidad funcional para las AVDs es en geriatría
Existe una relación entre
la capacidad funcional y
la presencia de enfermedades
crónicas
Población > 60 años

Guralnick JM, et al. Aging in the eighties: Prevalence of comorbidity and its association with disability. Advance Data from
Vitall & Health statistics of the National Center for Health Statistics. U.S. Dptment of Health and Human Services 1989; nº170
Capacidad funcional :

Indicador pronóstico de
mortalidad
Capacidad funcional predicción de mortalidad

Modelo predictivo de mortalidad intra-hospitalaria en pacientes


ingresados por neumonía (regresión logística)

1561 pacientes (edad media 70 años)


Variables analizadas : edad, urea, K, LDH, deterioro c. funcional, incontinencia

Modelo de regresión
logística

- Urea >40 OR: 3,33 (<0,001)

- Deterioro c. funcional
(ayuda para higiene/baño) OR: 4,98 (0,001)

Variable sencilla de medir y que es tán predictora


como otros parámetros analíticos clásicos

Davis RB et al, Predicting in-hospital mortality. The importance of functional status information.
Med Care 1995; 33: 906-921
Capacidad funcional predicción de mortalidad

Capacidad Funcional como factor pronóstico


de mortalidad durante el ingreso hospitalario

129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna

Pron—stico (criterios Pron—stico (segœn nivel


mŽd icos) de dependencia)
d icos con >3 a–os
(5 mŽ (4 enfermeras ’ndice de
de experiencia) Katz)

A-E / F-G
Fallecimiento
durante el ingreso

Sensibilidad 27% 73%

Especificidad 96% 80%

Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in


a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265
Capacidad funcional predicción de mortalidad

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso


hospitalario como factor predictivo de mortalidad a largo plazo

366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos

Variables predictivas de mortalidad a los 6 meses tras el alta


hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001


Diagnóstico principal <0,001
Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,006

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in


hospitalized elderly patients. The importance of functional status.
J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.
Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project )

- prospectivo
- analiza supervivencia de ancianos >80 años, durante y después de una
hospitalización

Características de los últimos 6 meses de vida


precedentes a la muerte

- 417 ancianos >80 años


- fallecidos durante 1º año tras la hospitalización

Somogyi-Zalud E, Zhong Z, Lynn J, Hamel MB. Elderly person’s last


six months of life: findings from the Hospitalized Eldelrly Longitudinal Project.
J Am Geriatr Soc 2000; 48: S131 - S139.
Estudio HELP ( Hospitalized Elderly Longitudinal Project )

Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerte

Katz modificado

7 AVDs básicas (baño, vestido, transferencias, continencia, comer, deambular)

1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7

0 = independiente
1 = dependiente total
Tiempo hasta la muerte

6 - 3 mes 3 - 1 mes 1m - 3 días 3 días


Grupo ancianos que
fallecieron, seguimiento 4,0 (1,0-6,0) 5,0 (2,0-6,0) 6,0 (1,5-7,0) 7,0 (7,0-7
post-hospitalización
independ Estudio HELP
(Hospitalized Elderly Longitudinal Project )
0
Capacidad funcional en los 6 meses precedentes a la muerte
Katz modificado 7 AVDs básicas (baño, vestido, transferencias, continencia,
1 comer, deambular) 1 punto por cada AVD deteriorada, osea rango 0-7

3
x
4

5 x

6 x

7 x
depend
6-3 meses 3-1 mes 1 mes 3 dias MUERTE
La capacidad funcional previa a un proceso agudo,
tiene valor pronóstico

Predictivo para :

Predecir qué pacientes Predecir qué pacientes


empeorarán o no durante mejorarán o no durante
un ingreso hospitalario un programa de rehabilitación
Capacidad funcional predicción de recuperación

Capacidad Funcional previa a un proceso agudo

La capacidad funcional previa (ind Barthel), fue la única variable


predictiva relacionada con el grado de mejoría obtenida en una
unidad de rehabilitación geriátrica

A mayor ind de Barthel mayor ind de Barthel


previo al ingreso tras la rehabilitación

Valderrama-Gama E et al. Previous disability as a predictor of outcome in a


geriatric rehabilitation unit. J Gerontol (Med Sci) 1988; 53A: M405-M409.
Situación proceso agudo
previa

capacidad conservada buen pronóstico en


rehabilitación
funcional
previa
deteriorada
(AVDs básicas)
(barthel)

pronóstico en
rehabilitación menos
bueno
Factores predictivos de deterioro funcional durante
la hospitalización en agudos (modelo regresión logística)

(evaluados en el momento del ingreso)

OR

Deterioro AVDs instrumentales previo al ingreso (lawton <5) 2,6 (<0,01)

Edad >85 años 3,5 (<0,01)

Deterioro cognitivo (MMSE abrev <14 puntos) 1,8 (<0,05)

Sager et al MA et al. Hospital admission risk profile: Identifyng older patients at risk for functional decline
Following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-257.
Situación Hospitalización aguda
previa

capacidad conservada
Deterioro funcional leve,
funcional buen pronóstico de recuperación
previa deteriorada
(AVDs
Instrumentales)
(lawton)

Deterioro funcional severo,


pronóstico de recuperación
menos bueno
Capacidad funcional durante un
ingreso hospitalario es predictora
de retorno al domicilio
Capacidad funcional predicción de retorno al domicilio

Capacidad Funcional como factor pronóstico


de retorno al domicilio tras el alta hospitalaria
129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna

Pron—stico (criterios Pron—stico (segœn nivel


mŽd icos) de dependencia)
d icos con >3 a–os
(5 mŽ (4 enfermeras ’ndice de
de experiencia) Katz)

A-E / F-G
Retorno al domicilio

Sensibilidad 88% 90%

Especificidad 68% 63%

Resultados similares en ambos grupos

Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in


a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265
Capacidad funcional predicción de retorno al domicilio

Unidad Convalecencia
Regression logistic model identifying factors associated with the probability of
return home at admission in the development subgroup (n=575) and PHD o Media Estancia geriátrica
instrument scores (PHD=Probability of Home Discharge)

ndependent variable Adjusted Odds 95% confidence P value


at admission Ratio(*) interval

Age distribution
³85 1
75-84 0.93 0.57-1.53
65-74 1.27 0.76-2.15

Charlson Comorbidity Index


High comorbidity (³2 points) 1
Low comorbidity (1 point) 1.12 0.71-1.77
Absent comorbidity (0 points) 1.26 0.72-2.23

Functional Status at Admission


Barthel index)
Severe dependency (²30) 1
Moderate dependency (31-59) 1.85 1.16-2.98 <0,01
Mild dependency (³60) 3.26 1.89-5.63 <0,001

Mini-Mental State Examination( )


Severe cognitive impairment (²14 ) 1
Moderate cognitive impairment (15-20) 1.00 0.55-1.84
Normal(³21) 1.91 1.16-3.18 <0,001

Diagnostic categories
Pulmonary 1
Cardiologic 0.81 0.29-2.29
Fractures 2.19 0.92-5.25
Neurological 1.88 0.82-4.37
Others 1.16 0.48-2.79

* OR : a mayor valor, mayor probabilidad de retorno al domicilio


Miralles R et al. Developmen and validation of an instrument to
predict probability of home discharge from a geriatric convalescence unit in Spain.
J Am Geriatr Soc 2003 (in press)
ANNEXE 2

PHD INSTRUMENT (PROBABILITY OF HOME DISCHARGE)*.


____________________________________________________
Variable evaluated Assigned
at admission score (points)
----------------------------------------------------
Barthel index
≤ 30 0
31-59 1
≥ 60 2

Mini-Mental of Folstein
≤ 20 (or unable to perform) 0
≥ 21 1

Social-Familiar
Evaluation Scale (SFES)†
≥10 0
8-9 1
≤7 2
____________________________________________________
*PHD ranges between 0-5 points (0=low probability of return home on
discharge, 5=high probability of return home on discharge).
† Modified version (range 3-15)(see annexe 1)
El deterioro de la capacidad funcional
durante un ingreso hospitalario es
predictor de institucionalización
Capacidad funcional predicción de institucionalización

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso


hospitalario como factor predictivo de institucionalización

366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos

Variables predictivas de ingreso en institución a los 6 meses tras el alta


hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001


Diagnóstico principal <0,042
Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,013

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients
importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.
Capacidad funcional :

importancia en la toma
de decisiones clínicas en
pacientes ancianos
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermedad)

Independencia
Inicio de discapacidad
Baja reserva fisiológica
lenta y progresiva
(fragilidad)

Capacidad buenos hábitos


Funcional de vida

malos hábitos
de vida

Dependencia muerte

Edad (años)

- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte
- Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos)
. Mal pronóstico en cuanto de recuperación funcional
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo catastrófico (enfermedad aguda)

Enfermedad aguda
Independencia
Baja reserva
fisiológica
(fragilidad)

recuperación

Capacidad
Funcional

muerte
Dependencia

Edad (años)

Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza


de la enfermedad aguda
PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOS
Modelo progresivo-mixto (envejecimiento con enfermedad crónica
y reagudizaciones)

Independencia
Enfermedad crónica con descompensaciones
Baja reserva (ICC, EPOC, Cirr hepática,…)
fisiológica
(fragilidad)

Capacidad
Funcional

Dependencia muerte

Edad (años)

- A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado
basal del anciano y menos de la enfermedad
Pronóstico de un
acontecimiento agudo (mejor +++)

Independencia

Baja reserva fisiológica


(fragilidad)

Pronóstico de un
Capacidad acontecimiento agudo
Funcional (peor – )

Dependencia muerte

Edad (años)
Pronóstico de la descompensación
aguda (mejor +++)

Independencia

Baja reserva
fisiológica
(fragilidad)

Pronóstico de la
descompensación
Capacidad
Funcional aguda (peor –)
Enfermedad crónica con descompensaciones
(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)

Dependencia muerte

Edad (años)
Hipótesis de la
Punta de Iceberg

Fried LP et al.
Preclinical disability: Hyphoteses about
the bottom of the iceberg.
J Aging Health 1991; 3: 285-300