MANEJO DE RPM

DEFINICIONES
Es la ruptura de las membranas ovulares
antes del inicio del trabajo de parto
(8-10%)
< 37 semanas:
RPMO Pre-término

< 32 semanas:
RPMO Lejos del término

< 24 semanas:
RPMO previable

32-36 semanas
RPMO cerca del término

Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670
SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013
 DEFINICIONES

37- 42 semanas:
RPMO de término

Durante el trabajo de parto:

RPMO Precoz

>24 horas – 1 semana:

RPMO prolongada

> 7 días:
RPMO muy prolongada

Período de latencia: intervalo de tiempo entre la RPMO

y el inicio del trabajo de parto
Parry S, Strauss SS. Premature Rupture of the fetal membranes. NEngJMed 1998, 338(10) 663-670
SIP – HRDT : Periodo 2009 -2013
 ETIOLOGIA

Infección coriodecidual 30-45%

Disminución del colágeno
MICROORGANISMOS AISLADOS
Sobredistensión
 UREOPLASMA 68%
 MYCOPLASMA 15%
 ESTREPTOCOCO B 10%
 GARDNERELLA VAG. 10%
 PEPTOESTREPT0COCOS 10%
 HEMOF. INFLUENZA 8%
 GRAN (-) 8%
 FLORA MIXTA 42%
Canavan TP et al. An Evidence-Based Approach to the Evaluation and Treatment of Premature Rupture of
Membranes. Obstet Gynecol Surv 59 (9), September 2004, 669-677
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia,SEGO, junio 2012
ABORDAJE Y MANEJO

Antibióticos
Corticosteroides
Manejo Expectante
Dx de Edad Gestacional
Algoritmo – Manejo RPM 23 -34ss

Preterm premature (prelabor) rupture of membranes - UpToDate

 MANEJO
GESTACIONES <37 W

Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal

1-En menores de 37 sem. disminuye el riesgo de parálisis

cerebral infantil (RR: 0.68; 95% IC: 0.54 -0.87) y de disfunción
motora severa (RR: 0.6; 95% IC: 0.43-0,86), sin cambios en la
mortalidad perinatal
2- En Menores de 34 sem. con similares resultados
(NE: Ia –A)

Administrar entre 4 gr VEV en 30 min y 1 gr de sulfato de magnesio en infusión

continua (24 horas) ante la INMINENCIA de parto pretérmino

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

Guía clínica: Prevención de Parto Pretérmino. Santiago, 2010
 MANEJO
PRUEBAS DE MADUREZ E INFECCIÓN

Test de Clements
Cel. Naranjas
Relación L/E
Cuerpos Lamelares

Tinción de Gram
Glucosa
Cultivo
Interleukina-6
 MANEJO
PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL

AMNIOCENTESIS

CUERPOS LAMELARES TEST DE CLEMENTS CELULAS ANARANJADAS

>
+ > 10%
16,000

FETO MADURO
<
< 10%
16,000

RELACIÓN L / E
>2 <2

FETO MADURO FETO INMADURO

Refuerzo J. Relationship Between Fetal Pulmonary Maturity Assessment and Neonatal

Outcome in Premature Rupture of the Membranes at 32–34 Weeks’ GestationAmerican Journal of Perinatology,
Volume 18, Number 8, 2001.
 MANEJO EXPECTANTE
EG<34 ss

Corticoesteroide

Antibiótico

Utero-Inhibidor
 MANEJO EXPECTANTE
EG<34 ss

Desestimar manejo expectante en:

Corioamnionitis clínica
Infección intra-amniótica asintomática
Madurez pulmonar fetal (embarazos >34ss y >2 kg)
Malformación fetal incompatible con la vida
Deterioro de la unidad fetoplacentaria: PBF<6 ;NST:
ausencia de variabilidad
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la
interrupción del embarazo
Alcanzadas las 34-35 semanas
Trabajo de parto

Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely

preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
 MANEJO EXPECTANTE
EG<34 ss

Vigilancia estricta Riesgos maternos:

Corioamnionitis clínica
DPPNI

Vigilancia estricta Riesgos fetales:

Infección intrauterina
Asfixia intrauterina (compresión de cordón, DPPNI)

Densmoore MJ. Outcomes after expectant management of extremely

preterm premature rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 183-7
 MANEJO EXPECTANTE
Efectos secundarios de los corticoides

Los posibles efectos Los posibles efectos

secundarios en la madre secundarios en el feto son:
son:
diferenciación celular
involución del timo
Hiperglucemia infección neonatal
Edema agudo de pulmón disminución de la división celular
crecimiento fetal
Susceptibilidad a infección mielinización
Supresión suprarrenal. madurez neurológica
respuesta a las células T.

Estos efectos adversos en la madre y el feto se asocian

probablemente con dosis repetidas de corticoesteroides.
Crowley P. Antenatal corticosteroid therapy: a metaanalysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet
Gynecol 1995;173:322-35.15. Crowley P. Antenatal
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
 MANEJO EXPECTANTE
Beneficios de los corticoides

15 Ensayos Clínicos
N=1400

Las principales complicaciones asociadas con la

prematurez son:
- Síndrome de dificultad respiratoria
- Hemorragia interventricular
- Enterocolitis necrotizante
- Displasia broncopulmonar
- Persistencia del conducto arterioso
- Retinopatía
- Sepsis

Harding JF, Liggins GC et al. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? AJOG
2001; 184: 131-9.
 MANEJO EXPECTANTE
Corticoides

BETAMETASONA DEXAMETASONA
Relación con la
> Efecto 4-6 veces > Efecto 25 veces
hidrocortisona
Unión a proteínas
90% 68%
plasmáticas
Metabolismo Hepático Hepático
Vida media plasmática 5h 4h
Vida media biológica 36-54h 36-54h
Excreción Renal Renal

Secreción de surfactante pulmonar en el neumocito tipo II.

Distensibilidad y el volumen pulmonar máximo.
Permeabilidad vascular.
Aclaramiento del líquido del pulmón.
Efectos
Respuesta al surfactante.
Favorecen desarrollo estructural pulmonar x > producción de elastina y
colágena, y el adelgazamiento de tabiques alveolares para facilitar el
intercambio de gases.
Dósis: 24mg IM 12mg IM día x dos dósis 6mg IM c/12h x 4 dósis

Rosas A. Efecto de inductores de madurez pulmonar fetal. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas

2008;13(4):181-5
 MANEJO EXPECTANTE
Beneficios de los corticoides
En el manejo de la RPMP la administración
de corticoides es benéfica.
 significativamente los riesgos EN EL
NEONATO de:
SDR (RR 0.56; IC 95% 0,46 -0,70)
NEC (RR 0.21; IC 95% 0,05 -0,82)
HIV (RR 0.47; IC 95% 0,31 -0,70)
NO  riesgos de infección ni en la madre ni
en el recién nacido.
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
 MANEJO EXPECTANTE
Antibióticos: ORACLE I
ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO EN PACIENTES
CON PARTO PRETÉRMINO Y RPM
1/07/1994 – 31/05/2000
161 centros  parto a 7 días
Pacientes con embarazo <37ss + RPM  tratamiento con surfactante
 tasa cultivos neonatales
positivos
 enfermedad pulmonar crónica
4826  tasa daño cerebral por
ultrasonido
 muerte neonatal

Menos efectiva que la combinación amoxicilina+ ácido

clavulánico
1197
para 1212
prolongar el 1192
embarazo y1225reducir
infección materna.
eritromicina Co-amoxiclav
Eritromicina
placebo
Co-amoxiclav
Asociación entre amoxicilina+ácido clavulánico y
enterocolitis
1190
necrotizante.
1205 1189 1225
completaron completaron completaron completaron

Kenyon SL, Taylor DJ. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: The
ORACLE I randomized trial. The Lancet; Mar 31, 2001; 357, 9261; Research Library Core pg. 979
El uso de antibióticos en la RPMATPP mejora
significativamente la morbilidad neonatal y
materna incluida la prolongación del embarazo, la
reducción de la infección neonatal, la reducción de
la necesidad de oxigenoterapia y un menor riesgo
de ecografía cerebral anormal
RPM Pretérmino.
Conclusiones:
 La amoxicillina + Ac.Clavulánico con o sin eritromicina no
demostró que tuviera beneficios en relación al placebo.

 La eritromicina se asocia con la prolongación del embarazo, la

reducción del tratamiento con surfactante, la disminución d las
demandas de oxígeno, la presencia de menos cultivos positivos
y menos anomalías cerebrales por USG.

 La Amoxicillin+ Ac.Clavulánico prolongaron el embarazo, pero

aumentaron los casos de enteritis necrotizante.
 RPM Pretérmino.
Se recomienda el uso de macrólidos (eritromicina)
en esta situación clínica por los efectos beneficiosos:

 Prolongación del período de latencia.

 Disminución del consumo de O2
 Disminución del uso de surfactante.
 Disminución de cultivos positivos.

Y es el antibiótico recomendado por la mayoría de

los estudios.
 MANEJO EXPECTANTE
Antibióticos Profilácticos

• Profilácticos: a todas las pacientes desde el ingreso

• Terapéuticos: en presencia de infección intrauterina y/o corioamnionitis clínica
• Intraparto: para la prevención de la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B

– Prolonga el embarazo – Reduce enterocolitis necrotizante

– Reduce infección materna – Reduce infección neonatal
– Reduce distress respiratorio – Reduce enfermedad pulmonar crónica

Eritromicina 250 mg IV c/6h Ampicilina 2gr IV c/6h x 48 h

x 48 h
Eritromicina 250-500mg VO Luego 500 mg de Ampicilina
c/6h x 5 días (Amoxicilina) c/8h x 5 días

Antibioticos para la rotura prematura de membranas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for
Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
 MANEJO EXPECTANTE
Antibióticos Terapéuticos

Antibióticos de uso más común el la RPMO

Antibiótico Gérmenes que cubre

Ampicilina Estreptococo grupo B, Listeria, enterococo spp,
gardnerella vaginalisy algunos anaerobios
Gentamicina Escherichia coli y otras enterobacterias
Cefoxitina Escherichia coli, enterobacterias y anaerobios
Clindamicina Anaerobios y micoplasma, pero no ureoplasma spp
Eritromicina, Ureoplasma spp, estreptococo grupo B (20-25%
Azitromicina, de resistencia)
Claritromicina

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

 MANEJO EXPECTANTE
Antibióticos Intraparto

 Pautas antibióticas propuestas:

Ampicilina 2 gr IV/6h + eritromicina 250 mg IV/6h durante 48
horas, seguido de 5 días con amoxicilina y eritromicina oral

Ampicilina 1 gr IV/6h + getamicina 80 mg/8h + Azitromicina 1 gr

VO/72 hr hasta una semana

Ampicilina 2 gr IV/6h durante 48 horas, seguido de

amoxicilina 500 mg/8h VO hasta una semana +
Azitromicina 1 gr dosis única VO

Azitromicina dosis única (1 gr VO) + cefuroxima 750 gr/6h IV

por 48 hr, seguida de cefuroxima 500 mg/12hr VO x 5 días

Clindamicina 900 mg cada 8 h + gentamicina (4,5 mg IV/Kg/24h)

durante 48 hr, seguido de clindamicina 600 mg /8h VO por 5 días

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

 MANEJO EXPECTANTE
Antibióticos

Existen evidencias de que los antibióticos

prolongan el periodo de latencia, disminuyen la
morbilidad materna (infección) y la morbimortalidad
neonatal: menos SDR, infección, uso de surfactante,
oxigenoterapia.

Se recomienda utilizar Ampicilina-sulbactam ó

Eritromicina.

No usar Amoxacilina+Acido clavulánico. Este se

asocia con un incremento significativo (4 veces) de
Enterocolitis Necrotizante.
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
REVISION PUBLICADA AÑO 2013
22 ECAs :6872 pacientes
 El uso de antibióticos y RPMO PRETERMINO:
- Prolonga significativamente el periodo de latencia
- Reduce importantemente la morbilidad neonatal:
1.- Infección neonatal
2.- Uso de surfactante
3.- Oxigenoterapia
4.- Resultados anormales en la exploración ecográfica cerebral

- No reduce la mortalidad perinatal

- Reducción de corioamnionitis

 Sobre la base de la evidencia disponible, la eritromicina y un

B- lactámico (Ampicilina) parecen ser los antibióticos de
elección.
 La prescripción de la combinación de amoxicilina + ácido
clavulánico prenatal AUMENTA la presencia de NEC.
 El uso de antibióticos y RPMO A TERMINO:

- Reduce significativamente la morbilidad infecciosa materna:

1.- Corioamnionitis y endometritis ( RR 0,43 IC 95%: 0,23-0,82)
- No reduce la morbilidad neonatal

 Aunque es habitual el uso de antibióticos, los datos actuales no son

suficientes para ninguna recomendación a favor o en contra del uso
profiláctico de antibióticos

Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012

 MANEJO EXPECTANTE
Uteroinhibición

Se recomienda el uso de úteroinhibidores

En el 82% de los casos, prolongan la

gestación al menos por 48 horas: tiempo éste
necesario para que los esteroides actúen
induciendo maduración pulmonar fetal.

Por otra parte, no se producen efectos

secundarios importantes.
Cifuentes R. En: Obstetricia de Alto Riesgo, 6ª edición. Ed. Distribuna, 2006
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012
 Manejo cronológico de la RPMO

Edad gestacional Manejo

De término
> 37ss Parto mediante inducción (primeras 24 hr)
Cerca del término Profiláxis ABT contra St B hemolítico
34-36ss
Pre-término
32-33ss Manejo expectante si no hay madurez pulmonar
Profiláxis ABT contra St B hemolítico
Corticoides
Lejos del término Uteroinhibición
24-31ss
Consejo familiar y a la paciente
Manejo expectante
Muy lejos del término
Inducción ¿ ?
< 24ss
Profiláxis ABT contra St B hemolítico (no)
Corticoides (no)

Premature Rupture Of Membranes. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for
Obstetrician–Gynecologists Number 80, April 2007
Rotura Prematura de Membranas. Protocolos Asistenciales en Obstetricia SEGO, junio 2012