Manifestasi Klinis

HIV/AIDS
(ARV - PPP - PPIA)

disampaikan oleh dr. G. M. Silvia M., MSc

Fakultas Kedokteran UKDW
2018

1
 Tujuan Pembelajaran
1. Mahasiswa dapat menjelaskan gejala klinis
terkait HIV
2. Mahasiswa dapat menjelaskan pemeriksaan
penunjang untuk HIV
3. Mahasiswa dapat menyebutkan antiretroviral
4. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang VCT
dan PITC
5. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang
pencegahan pasca pajanan
6. Mahasiswa dapat menjelaskan tentang
program pencegahan penularan ibu ke anak 2
 Epidemiologi Global
• Estimated 45 million people living with
HIV/AIDS in 2017
• 2.2 million new infections per year
• 15 millions people accessing ARV (March
2015)
• 1.6 million deaths per year
• Parts of Africa 25-40% of adults are
infected
• 85% heterosexual transmission worldwide 3
Karakteristik Virus
• Icosahedral (20 sided),
enveloped virus of the
lentivirus subfamily of
retroviruses.
• Retroviruses transcribe RNA to
DNA.
• Two viral strands of RNA found
in core surrounded by protein
outer coat.
– Outer envelope contains a lipid
matrix within which specific viral
glycoproteins are imbedded.
– These knob-like structures
responsible for binding to target4
cell.
 Transmisi HIV
• Blood, semen, breast milk, saliva
(minimum)
• Sexual, parenteral, vertical (mother to
child)
• Risk of contracting infection dependent on
– Viral load
– Integrity of the exposed site
– Type of body fluid
– Volume of body fluid
5
 Transmisi HIV
• Risk after a single exposure
– >90% blood or blood products
– 14% vertical
– 0.5-1% injection drug use
– 0.2-0.5% genital mucous membrane
– <0.1% non-genital mucous membrane

6
 Transmisi HIV
• Risk of transmission is now 1/10,000,000
with each unit of blood
• 100 confirmed cases from healthcare
exposure
• Risk with needle stick 0.32%
• Risk with mucous membrane exposure
0.03%

7
8
 Imunologi HIV
• Gradual reduction in number of circulating
CD4 cells inversely correlated with the
viral load
• Any depletion in numbers of CD4 cells
renders the body susceptible to
opportunistic infections
• Lymphatic tissue (spleen, lymph nodes,
tonsils/adenoids) main reservoir of HIV

9
 Serokonversi HIV
• 3-12 weeks, median 8 weeks
• Level of viral load post seroconversion
correlates with risk of progression of
disease
• Differential for this syndrome: EBV, CMV,
Strep pharyngitis, toxoplasmosis,
secondary syphilis

10
11
1. Tanda dan Gejala HIV

12
 Infeksi Primer HIV
• 70-80% symptomatic, 3-12 weeks after
exposure
• Fever, rash, cervical lymphadenopathy,
aseptic meningitis, encephalitis, myelitis,
polyneuritis
• Surge in viral RNA copies to >1 million
• Fall in CD4 count to 300-400
• Recovery in 7-14 days
13
 Acute Retroviral Syndrome
• Fever 96%
• Lymphadenopathy 74%
• Pharyngitis 70%
• Rash 70%
• Myalgia/Arthraligia 54%
• Diarrhea 32%
• Headaches 32%
• Nausea/Vomiting 27%
• Hepatomegaly 14%
• Weight Loss 13%
• Neurologic symptoms 12%
14
 Fase Asimptomatik
• Remain well with no evidence of HIV
disease except for generalized
lymphadenopathy
• Fall of CD4 count by about 50-150 cells
per year

15
 Fase Simptomatik
• Mild impairment of immune system
• Chronic weight loss
• Fever
• Diarrhea
• Mild candida infections
• Recurrent herpes infections
• Pelvic inflammatory disease
• Bacillary angiomatosis
• Cervical dysplasia

16
 CDC Stage of HIV Disease
• Stage I Acute HIV infection
• Stage II Asymptomatic HIV
• Stage III Early Symptomatic HIV
• Stage IV Late Symptomatic HIV
–A Constitutional Disease
–B Neurological Disease
–C Secondary Infections
• C1 AIDS defining
• C2 Other infections
–D Secondary Cancers
–E Other Conditions
17
18
19
20
 AIDS
• CD4 <200
– Pneumocystis pneumonia
– Esophageal Candidiasis
– Mucocutaneous herpes simplex
– Miliary/extrapulmonary TB
– Cryptosporidium
– HIV-associated wasting
– Microsporidium
– Peripheral neuropathy
21
 AIDS
• CD <100
– Cerebral toxoplasmosis
– Non-Hodgkin’s lymphoma
– Cryptococcal meningitis
– HIV-associated dementia
– Primary CNS Lymphoma
– Progressive multifocal leukoencephalopathy

22
 AIDS
• CD4<50
– CMV retinitis, gastroenteritis
– Disseminated Mycobacterium avium complex

23
 Skin and Oral disease
• Seborrheic dermatitis
• Xeroderma
• Itchy folliculitis
• Scabies
• Tinea
• Herpes zoster
• Papillomavirus
• Oral and vaginal candidiasis
• Oral hairy leukoplakia
• Aphthous ulcers
• Herpes simplex
• Gingivitis
• Kaposi’s sarcoma
• Molluscum contagiosum
• Bacillary angiomatosis

24
 WHO Clinical Staging of Oral Manifestations
of HIV
Stage Adults and Adolescents (>15 yo) Children < 15 yo

1 No disease No disease
Angular cheilitis Angular Cheilitis
2
Recurrent oral ulceration Linear gingival erythema, extensive warts
Recurrent oral ulcerations, parotid enlarge

3 Persistent oral candidiasis Persistent oral candidiasis (after 8ws)

Oral hairy leukoplakia Oral hairy leukoplakia
Acute necrotizing ulcerative Acute necrotizing ulcerative gingivitis or
stomatitis, gingivitis, periodontitis
periodontitis

4 Chronic (>1 mo) orolabial HSV Chronic (>1 mo) orolabial HSV
Kaposi’s sarcoma Kaposi’s sarcoma
Non-Hodgkin’s lymphoma Non-Hodgkin’s lymphoma

WHO, Classification of HIV, 2007 http://www.wh

25
int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf
Manifestasi Kulit
Manifestasi Kulit

27
 Manifestasi Oral

CLINICAL MANIFESTATIONS
 2. Pemeriksaan
Laboratorium HIV

29
 Pemeriksaan Penunjang HIV

• Methods utilized to detect:

– Antibody
– Antigen
– Viral nucleic acid
– Virus in culture

30
 2.1 Tes ELISA
• First serological test developed to detect
HIV infection.
– Easy to perform.
– Easily adapted to batch testing.
– Highly sensitive and specific.
• Antibodies detected in ELISA include
those directed against: p24, gp120, gp160
and gp41, detected first in infection and
appear in most individuals
31
 2.1 Tes ELISA
• ELISA tests useful for:
– Screening blood products.
– Diagnosing and monitoring patients.
– Determining prevalence of infection.
– Research investigations.

32
 2.1 Tes ELISA
• Different types of ELISA techniques used:
– indirect
– competitive
– sandwich
• ELISAs are for screening only, false
positives do occur and may be due to
Autoimun disease, alcoholism, syphilis,
and immunoproliferative diseases.

33
 Tes Penapisan lain
• Agglutination tests using latex particles, gelatin
particles or microbeads are coated with HIV
antigen and will agglutinate in the presence of
antibody.
• Dot-Blot Testing utilizes paper or nitrocellulose
impregnated with antigen, patient serum is
filtered through, and anti-antibody is added with
enzyme label, color change is positive.
– A rapid, cost-effective and may become an alternative
to standard ELISA and Western blot testing.
34
Particle Agglutination

35
 2.2 Western Blot
• Most popular confirmatory test.
– Utilizes a lysate prepared from HIV virus.
– The lysate is electrophoresed to separate out the HIV
proteins (antigens).
– The paper is cut into strips and reacted with test sera.
– After incubation and washing anti-antibody tagged
with radioisotope or enzyme is added.
– Specific bands form where antibody has reacted with
different antigens.
– Most critical reagent of test is purest quality HIV
antigen.
– The following antigens must be present: p17, p24,
p31, gp41, p51, p55, p66, gp120 and gp160.
36
 2.2 Western Blot
• Antibodies to p24 and p55 appear earliest
but decrease or become undetectable.
• Antibodies to gp31, gp41, gp 120, and
gp160 appear later but are present
throughout all stages of the disease.

37
2.2 Western Blot
• Interpretation of results.
– No bands, negative.
– In order to be interpreted as
positive a minimum of 3
bands directed against the
following antigens must be
present: p24, p31, gp41 or
gp120/160.
• CDC criteria require 2
bands of the following: p24,
gp41 or gp120/160.
38
 2.2 Western Blot
• Indeterminate results are those samples that produce
bands but not enough to be positive, may be due to the
following:
– prior blood transfusions, even with non-HIV-1 infected blood
– prior or current infection with syphilis
– prior or current infection with malaria
– autoimmune diseases (e.g., diabetes, Grave’s disease, etc)
– infection with other human retroviruses
– second or subsequent pregnancies in women.
– run an alternate HIV confirmatory assay.
• Quality control of Western Blot is critical and requires
testing with strongly positive, weakly positive and
negative controls.
39
 2.3 Polymerase Chain Reaction
(PCR)
• Looks for HIV DNA in the WBCs of a person.
• PCR amplifies tiny quantities of the HIV DNA present,
each cycle of PCR results in doubling of the DNA
sequences present.
• The DNA is detected by using radioactive or biotinylated
probes.
• Once DNA is amplified it is placed on nitrocellulose
paper and allowed to react with a radiolabeled probe, a
single stranded DNA fragment unique to HIV, which will
hybridize with the patient’s HIV DNA if present.
• Radioactivity is determined.

40
 2.4 Isolasi Virus
• Virus isolation can be used to definitively
diagnose HIV.
• Best sample is peripheral blood, but can use
CSF, saliva, cervical secretions, semen, tears or
material from organ biopsy.
• Cell growth in culture is stimulated, amplifies
number of cells releasing virus.
• Cultures incubated one month, infection
confirmed by detecting reverse transcriptase or
p24 antigen in supernatant.

41
 2.5 Tes Viral Load
• Viral load or viral burden is the quantity of HIV-RNA
that is in the blood.
• RNA is the genetic material of HIV that contains
information to make more virus.
• Viral load tests measure the amount of HIV-RNA in one
milliliter of blood.
• Take 2 measurements 2-3 weeks apart to determine
baseline.
• Repeat every 3-6 months in conjunction with CD4 counts to
monitor viral load ant T-cell count.
• Repeat 4-6 weeks after starting or changing
antiretroviral therapy to determine effect on viral 42

load.
 2.6 Tes untuk Neonatus
• Difficult due to presence of maternal IgG
antibodies.
• Use tests to detect IgM or IgA antibodies,
IgM lacks sensitivity, IgA more promising.
• Measurement of p24 antigen.
• PCR testing may be helpful but still not
detecting antigen soon enough: 38 days to
6 months to be positive.
43
3. Terapi Antiretroviral
(ARV)

44
45
 Siklus Hidup HIV
Ada 5 tahap replikasi HIV
1. Binding and entry (interaksi envelope virus dengan reseptor sel
host, fusi membran envelope, capsid virus masuk dalam sel)
2. Reverse transcription (RNA ditranskripsi menjadi DNA, DNA akan
bermigrasi ke nukleus)
3. Replication (di dalam nukleus, DNA virus yang terbentuk akan
bersatu dengan DNA sel host, enzim integrase mengkatalis
penyatuan DNA virus dengan genom sel host sehingga di dalam
genom sel host terdapat gen hiv → provirus)
4. Budding (virus akan membentuk struktur inti, migrasi ke membran
sel dan memperoleh envelope lipid dari sel host)
5. Maturation (setelah matur akan dilepaskan sebagai partikel virus
yang infeksius dan siap menginfeksi sel lain)
47
 Tujuan Terapi arv
Secara klinis :
• mengurangi morbiditas dan mortalitas karena infeksi HIV
• memperbaiki mutu hidup
Secara imunologi :
• memulihkan sistem dan memelihara sistem imun
kekebalan dan mengurangi terjadinya IO
Secara virologi :
• menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam
waktu yang lama dengan menekan viral load
Secara epidemiologi
• mengurangi penularan HIV – treatment is prevention
 Obat Antiretroviral

Prinsip prinsip terapi ARV

• Viral load, tingginya replikasi virus hiv
• CD4, tingkat kerusakan sistem imun
• Nilai keduanya menentukan progresivitas
penyakit dan menentukan saat memulai
atau mengubah terapi ART
 Konsep Umum ARV
• Start yaitu memulai terapi ARV pada ODHA
yang baru belum pernah menerima sebelumnya
atau restart memulai kembali setelah berhenti
sementara.
• Subtitute yaitu mengganti salah satu / sebagian
komponen ART dengan obat dari lini yang sama.
• Switch yaitu mengganti rejimen ART dengan
obat dari lini yang berbeda (pindah lini)
• Stop yaitu menghentikan pengobatan ARV
 Pertimbangan Pemilihan ARV
• Potensi / Efektivitas
• Toksisitas / Efek samping
• Interaksi Obat
• Adherence
• Cost
 Prasyarat Mulai ARV
• 1. Konseling – Adherence
• 2. Pemeriksaan fisik
• 3. Pemeriksaan lab
• 4. Pengobatan IO yang timbul
• 5. Logistik obat
 Prinsip dalam pemberian ARV
• Paduan ARV harus menggunakan 3 jenis
obat yang berada dalam dosis terapetik
untuk menjamin efektivitas penggunaan
obat
• Membantu pasien agar patuh minum obat
• Menjaga kesinambungan ketersediaan
obat ARV dengan manajemen logistik
 Saat Memulai ART (Dewasa)
Target Stadium Jumlah Rekomend
populasi klinis CD4 asi
ODHA 1 dan 2 CD4 > 350 Monitor
sel/mm3 klinis dan
pemeriksaa
n CD4 tiap
6 bulan
HIV/TB Berapapun Berapapun Mulai terapi
Hep.B/HIV Berapapun Berapapun Mulai terapi
Ibu hamil Berapapun Berapapun Mulai terapi
 Penggolongan ARV
1.Reverse trancriptase inhibitor, meliputi
a. Analog nucleoside (NRTI)
b. Analog nucleotide (NtRTI)
2. Non Nucleoside reverse trancriptase
inhibitor (NNRTI)
3. HIV protease inhibitor
4. Fusion inhibitor
 3.1 Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor (NRTI)
RTI adalah obat ARV yang bekerja melalui
inhibisi enzim reverse transcriptase HIV
(enzim yang mengkatalisis konversi RNA
HIV menjadi DNA double stranded)
menghentikan proses trankripsi dari RNA
menjadi DNA (RNA HIV tidak menjadi DNA
HIV). Hasilnya HIV tidak dapat masuk
pusat sel dan HIV tidak dapat menjadi
bagian material genetik. Contoh:
Lamivudin, Stavudin, Zidovudin, dll
 3.2 Non Nucleosid Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTIs)
• Secara struktur berbeda dengan NRTI,
terikat pada tempat yang berbeda pada
enzim reverse transcriptase dan
merupakan inhibitor poten dari RT.
• Contoh: Nevirapin, Efavirenz
 3.3 Protease Inhibitor (PI)
• Bekerja dengan mengikat enzim protease
virus, mencegah pemecahan protein virus,
mencegah HIV merangkai diri dan
melepaskan diri dari sel yang terinfeksi
sehingga tidak terbentuk calon virus baru.
• Contoh: Ritonavir, Lopinavir
59
 Regimen ARV
• Lini I : 2 NRTI + 1 NNRTI
• Lini II : 2 NRTI + Boosted PI
Lini Pertama
• AZT + 3TC + EFV
• AZT + 3TC + NVP
Alternatif
• TDF + 3TC (FTC) + EFV
• TDF + 3TC (FTC) + NVP
 3.1.1 Zidovudin (AZT/ZDV)
Sediaan:
• 100 mg (Reviral)
• 300 mg (FDC AZT + 3TC)- Duviral
• 300 mg setiap 12 jam
Efek samping:
• Supresi sumsum tulang (netropeni)
• Intoleransi gastrointestinal
 3.1.2 Stavudine (d4T)
• Sediaan 30 mg (staviral)
• Dosis 30 mg setiap 12 jam
Efek samping:
• Neuropati perifer
• Lipodistrofi
• Laktat asidosis
• Pankreatis
 3.1.2 Stavudine (d4T)
• Golongan NRTI yang poten dan telah
lama digunakan, tidak butuh data
laboratorium awal untuk memulai, harga
relatif murah
• WHO memberikan rekomendasi
untukmengganti stavudine dengan
tenofovir
 3.1.3 Lamivudine
• Sediaan : 150 mg (Hiviral)
• Dosis 150 mg tiap 12 jam atau 300 mg
tiap 24 jam
• Toksisitas rendah
 3.1.4 Tenofovir (TDF)
• Sediaan 300 mg
• Dosis diberikan single dosis tiap 24 jam
• Efek samping : Insufisiensi fungsi ginjal
• FDC:TDF + FTC ( Truvada)
 3.2.1 Nevirapine (NVP)
• Sediaan 200 mg
• Dosis 200mg tiap 24 jam selama 14 hari,
kemudian 200 mg tiap 12 jam
• Efek samping : rash, hepatotoksik
• Stop jika terjadi SJS, tidak boleh diulang
lagi, efavirens tidak direkomendasikan
untuk mengganti ARV lain
 3.2.2 Efavirens (EFV)
• Sediaan 200mg, 600mg
• Dosis 600 mg tiap 24 jam (malam hari)
• Efek samping: SSP (pusing, mengantuk,
sukar tidur, halusinasi), peningkatan kadar
transaminase, ruam
• Teratogenik
• Aman untuk TB/HIV yang mdpt terapi
rifampisin
4. VCT dan PITC

68
VCT
V (Voluntary) mendorong orang untuk datang ke
tempat layanan yang tadinya mereka ingin hindari

C (Counselling) komunikasi interpersonal untuk

perubahan perilaku ( konseling pra tes dan pasca
tes)

T (Testing) – Tes yang berkualitas dan cepat

sehingga mendorong orang untuk mengakses
layanan VCT
 Konseling Pra tes
• Penilaian faktor risiko
• Informasi tentang HIV/AIDS
• Mendiskusikan keuntungan& kerugian
mengetahui status HIV
• Mempersiapkan klien untuk mengetahui hasil
Tes HIV
• Informasi pengurangan dampak buruk
• Rencana memberitahu pasangan bila hasil tes
HIV positif (partner notification)
 Konseling pasca tes
• Mempersiapkan klien untuk menerima &
membuka hasil
• Menolong klien untuk memahami dan
'cope' dengan hasilnya
• Memberikan informasi lanjutan
• Informasi rujukan klien ke layanan lain
• Konseling pengurangan dampak buruk
• Mendiskusikan 'partner notification'
 Jika hasil tes HIV negatif
• Yakinkan bahwa klien paham hasilnya
• Menolong klien 'cope'secara emosional
• Mendiskusikan 'window period' dan testing
ulang
• Diskusikan pengurangan dampak buruk
 Jika hasil tes HIV positif
• Berikan waktu kepada klien untuk
mengungkapkan emosinya
• Yakinkan bahwa klien paham hasil tes
• Menolong klien 'cope' dengan hasilnya
• Diskusikan pelayanan komprehensif
• Konseling lanjutan dan 'partner
notification'
 Peran VCT dalam Pencegahan dan Perawatan
HIV
Penerimaan dan ‘coping’
akan serostatus

Perencanaan masa depan Promosi dan fasilitasi

(layanan yatim-piatu, perubahan perilaku
keluarga dan pembuatan (Sexual, menyuntik yang
wasiat, warisan) aman)

Normalisasi dan
destigmatisasi HIV & AIDS Pemberian layanan
kesehatan ibu (ODHA)
Dukungan sebaya, sosial & VCT
masyarakat, termasuk dan layanan
kelompok ODHA
terkait
Pencegahan, penapisan
dan terapi IMS
Akses ke Keluarga
Berencana

Manajemen dini IO
Akses akan kondom
(perempuan dan laki )

Akses layanan pengobatan ARV - antiretroviral

dini termasuk terapi ARV IO - infekasi oportunistik
pencegahan TB, & IO IMS - infeksi menular seksual

Module 1 Sub Module 3 – PPT02

Provider Initiated HIV Testing
& Counseling
 KATEGORI PITC menurut
WHO/UNAIDS
• Untuk TES DIAGNOSTIK : menegakkan
diagnosis, misalkan pada penderita dengan Berat
badan ↓ yang signifikan tanpa sebab yang jelas
atau adanya ‘Infeksi Oportunistik’ --- apakah
HIV (+) ??
• Penawaran rutin : Penawaran rutin Testing dan
Konseling HIV pada semua pasien yang ‘sexually
active’ yang datang ke layanan kesehatan apapun
penyakitnya
• Pintu masuk : Klinik KIA, Klinik TB, Klinik IMS
 PERHATIAN KHUSUS
• Dalam pelaksanaan PITC harus ada
MEKANISME RUJUKAN UNTUK :
o PASKA KONSELING
o DUKUNGAN MEDIS DAN
PSIKOSOSIAL BAGI MEREKA POSITIF
 MODEL PERSETUJUAN ‘OPT OUT’
• “KECUALI ANDA KEBERATAN, MAKA KAMI
AKAN melakukan TES HIV”
• DALAM MELAKUKAN PITC PRINSIP
‘KESUKARELAAN/VOLUNTARY’ HARUSLAH
DIJUNJUNG TINGGI.
• PETUGAS KEHATAN JANGAN SAMPAI
TERJEBAK DALAM TINDAKAN MANDATORY -
 HATI2 dengan PENYALAHGUNAAN
KEKUASAAN.
• KEBERATAN PASIEN ATAU HAK PASIEN
UNTUK MENOLAK TES HIV HARUS
DIHORMATI
 PITC VCT
• Sakit (HIV?) + resiko • Sehat + resiko
• Sakit non-HIV + resiko

• Opt-out • Voluntary

• Dokter/Counselor • VCT counselor

• Sarana Kesehatan • Komunitas

• Sarana Kesehatan

• Lebih cepat di tes, dukungan • Lebih lama di tes, rujukan CST

emosional ke VCT
 5. Pencegahan Pasca
Pajanan/ Post Exposure
Prophylaxis

80
 Pajanan yang memiliki risiko
penularan infeksi
Perlukaan kulit

Pajanan pada selaput mukosa

Pajanan melalui kulit yang luka

Gigitan berdarah
 Bahan yang memberi risiko
penularan infeksi
Darah
Cairan bercampur darah yang kasat mata
Cairan yang potensial terinfeksi; semen,
sekret vagina, c.cerebrospinal,c.sinovia,
c.pleura, c.pericardial, c.peritoneal,
c.aminion
Virus yang terkonsentrasi
 Status infeksi
Tentukan status infeksi sumber pajanan :
 HbsAg positif
 HCV positif
 HIV positif
 Untuk sumber yang tidak diketahui
pertimbangkan risiko ketiga infeksi diatas
 Jangan melakukan tes pada jarum bekas
 Kerentanan
Tentukan kerentanan orang yang terpajan:

 Pernah mendapat vaksin HBV

 Status serologi HBV bila pernah mendapat

vaksin

 Anti HCV dan ALT

 Antibodi HIV
Profilaksis pasca pajanan (PPP)
HBV ; berikan sesegera mungkin, terbaik
24 jam pertama

HCV ; tidak dianjurkan PPP

HIV ; PPP diberikan dalam 2-4jam

pertama, diawali dengan konseling
pajanan okupasional
 Yang harus diingat pada
penanganan pajanan
okupasional
Sumber pajanan perlu dievaluasi untuk
kemungkinan adanya HIV
Tes antibodi HIV dilakukan melalui
prosedur VCT/penawaran rutin PITC
Evaluasi klinik pada petugas terpajan
harus melalui konseling dan memdapat
persetujuan (informed consent)
Konseling cara mengurangi pajanan
Laporan pasca pajanan sesuai alur
 Profilaksis ARV pada pasca
pajanan
Tenofovir 1x 300mg

3TC (lamivudine ) 2x150mg

Obat ketiga yang dapat ditambahkan :

Indinavir 800mg, 3x perhari atau
Efavirenz 600mg, 1x perhari

Profilaksis diberikan selama 4 minggu

Efek samping ARV sering terjadi, maka konseling
kepatuhan berobat pada PPP harus dilakukan
 Profilaksis Pasca Pajanan HBV
Vaksinasi dan respon Pengobatan untuk sumber pajanan yang menunjukkan
antibodi dari petugas
1 dosisi HBIG dan mulai HBsAg negatif Sumber yg tdk diket./
Seri vaksin HBV tdk tersedia sarana px

Belum di vaksinasi 1 dosis HBIG, mulai Beri seri vaksin HBV Beri Vaksin HBV
Vaksin HBV

Pernah divaksinasi
Diketahui sbg responder Tidak perlu pengobatan Tidak perlu pengobatan Tdk perlu pengobatan

Diketahui sbg non 1 dosis HBIG & ulangan Tidak perlu pengobatan Bila diket.sumber paja
responder Seri vaksin HBV nan berisiko tinggi,
obati spt pada HBsAg
positif

Tidak diketahui status Px.Anti-HBs terpajan Tidak perlu pengobatan Px. Anti HBs terpajan
respon antibodinya 1. bila cukup tdk perlu 1. bila cukup tdk perlu
pengobatan pengobatan
2. bila tdk cukup beri 2. bila tdk cukup beri
1 dosis HBIG & boster 1 dosis HBIG&boster
 Alur Tatalaksana Pajanan dari pasien terinfeksi HIV
Menentukan Kode Pajanan (KP)

Apakah sumber pajanan berupa darah,cairan tubuh lain atau bahan

yang berpotensi menularkan infeksi (OPIM)/alat terkontaminasi

tidak
ya

OPIM Darah /cairan

berdarah Tidak perlu PPP

Macam pajanan yang terjadi

Kulit/mukosa yang kompromis Kulit yang intak Pajanan perkutan

volume Tidak perlu PPP Seberapa berat

Sedikit Banyak Tidak berat Lebih berat

mis.1 tts mis.percikan mis.goresan mis.tusukan dalam

KP 1 KP 2 KP 2 KP 3
Menentukan Kode status HIV (KS)
Bagaimana status HIV dari sumber pajanan ?

HIV (-)
HIV (+) Tidak diketahui statusnya Tidak diketahui sumbernya

Tidak perlu PPP

Pajanan dgn titer tinggi

Pajanan dgn titer rendah
mis.AIDS lanjut, Inf.HIV primer
mis.CD4 tinggi/asimtomatik
VL tinggi, CD4 rendah

KS
KS 1 KS 2
Tidak tahu
 Menentukan Pengobatan Profilaksis Pasca Pajanan
Kategori Pajanan (KP) Kode status/Kadar RNA HIV Anjuran Pengobatan
sumber (KS)

1 1 (rendah) - Obat tidak dianjurkan

- Risiko toksisitas lebih tinggi
dari risiko penularan

1 2 (tinggi) - Pertimbangkan AZT/3TC

- Pajanan memiliki risiko yang
perlu dipertimbangkan

2 1 (rendah) -dianjurkan AZT/3TC

kebanyakan pajanan masuk
kategori ini,

2 2 - dianjurkan AZT/3TC dan

indinavir/nelvinavir

3 1 atau 2 - ditemukan adanya kenaikan

risiko penularan
 Pertolongan
Bagan Alur PERTAMA
Manajemen
Pajanan
Penilaian Risiko Pajanan Penilaian
Okupasional sumber
VCT pajanan ?
Konseling Post-exposure
prophylaxis counselling

Konseling Pra-tes

Tes dasar HIV

Dan serologi lainnya sesuai kebutuhan

Konseling Pasca tes

Dokumentasi Formal
6. Pencegahan Penularan Ibu
ke Anak (PPIA)

93
 Proportion of HIV exposed children
who are infected

• ANTENATAL: 5%
Ante
Post

• DELIVERY: 15%

• POSTNATAL: 10%
Peri
 Faktor yang mempengaruhi
penularan
• Faktor Virus:
• Persalinan preterm
(Load,variasi strain)* • Lama ketuban pecah.*
• Maternal: hitung CD4 • Prosedur invasif saat
• Infeksi PMS* persalinan (alat-alat
• Pengguna Narkoba persalinan pervaginam,
• Perilaku seksual* episiotomi*
• Kelainan plasenta • Cara persalinan
• Faktor fetal/neonatal
• Menyusui*
 Dapatkah Transmisi Maternal ke Janin/Bayi
dicegah ?
Dapat, bila 1. Terdeteksi
2. Terkendali
- Perilaku
- Obat
- ANC
- Pencegahan Infeksi
3. Pemilihan rute kelahiran
4. Pemilihan ASI/PASI
5. Pemantauan bayi – balita
6. Dukungan dan perhatian
Mechanisms of Mother-Infant HIV Transmission
•Transplacental infection
•Microtransfusion
•"Ascending infection"
•Direct contact by infant

Sources of infection Routes of Entry

•Maternal blood •Umbilical circulation
•Placenta •Skin
•Amniotic fluid •Mucous membranes
•Cervicovaginal secretions –GI tract
•Breastmilk –Respiratory tract
 Strategi Pencegahan
Transmisi Maternal ke Janin

• Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+

• Turunkan VL serendah-rendahnya
• Minimalkan paparan janin – bayi dengan
cairan tubuh maternal
• Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu
HIV +
• Kurangi jumlah Ibu Hamil dengan HIV+
– Kontrasepsi
– Pilih pasangan ? / Pencegahan primer

• Turunkan VL serendah-rendahnya
– Pemberian Anti Retro Virus
– Hidup sehat (Tobat)
– Jika suami + Gunakan kondom

• Minimalkan paparan janin – bayi dengan cairan tubuh

maternal
– SC atau minimalkan obstetrik operatif
– PASI ?

• Optimalkan kesehatan bayi dengan ibu HIV +

– Pemberian Anti Retro Virus
– Pemantauan Baby at risk
 Protokol PMTCT
(Materi Pengayaan)
 Skenario 1
mg 14
- 34 6 jam 6 mg

Ibu AP IP
bayi
PP
ZDV 2x300 mg/hari po ZDV 300 mg ZDV 2 mg/kg/6 jam
tiap 3 jam Sirup
ASI (-)

Tanpa SC

Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besar

Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18,4%
 Skenario 2
mg 14
- 34 6 jam 6 mg

Ibu AP IP
bayi
PP
ZDV 2x300 mg/hari po ZDV 300 mg ZDV 2 mg/kg/6 jam
tiap 3 jam Sirup
ASI (-)

(+ SC)

Kesulitan: rumit, perlu kepatuhan yang baik, biaya besar

Wade, dkk: kepatuhan ? Jika dimulai antepartum 6,1%
intrapartum 10%, bayi (12 jam) 15,9%, bayi (48 jam)18,4%
 Skenario 3 (Regimen singkat HIVNET 012)
hari 2-3

Ibu AP IP
bayi
PP
NVP 200 mg NVP 2 mg/kg sirup
po onset ASI (+)
melahirkan

Transmisi 11,9% vs 21,3%  penurunan 44% (2 bulan)

13,1% vs 25,1%  penurunan 47% (4 bulan)
 Skenario 4
%
mg 36 7 hari
penurunan
Ibu AP IP PP
bayi A 52%
PP

ZDV 2x300 mg ZDV 300 mg/3 ZDV 2x300 mg ibu

3TC 2x150 mg jam 3TC 2x150 mg
3TC 150 mg/12 ZDV 4mg/kg/12j bayi
jam 3TC 2mg/kg/12j
ASI (+)
 Penapisan HIV bagi ibu hamil risiko tinggi, al:
PMS
Pasangan seks risiko tinggi
Pasangan seks > 1
Narkoba

Konseling sebelum dan sesudah tes

Ibu hamil HIV (+)

Pemeriksaan fisik
Lab : DPL, SGOT, SGPT, GDS, Ureum,
Kreatinin, VDRL, TPHA, Anti VHC, HbsAg, CD4,
viral load
Asuhan antenatal : Tidak mampu periksa CD4, VL.
Frekuensi sesuai usia kehamilan Kepatuhan diragukan
Konseling : motivasi, pemberian TAR,
coitus
Evaluasi status HIV, PMS, inf.
Oportunistik
TAR: ZDV + 3TC + Nevirapine
mulai usia kehamilan 14 minggu
Evaluasi fungsi hati, CD4, VL setiap 6
bulan

Usia kehamilan 36 minggu

VL tak terdeteksi VL  1000 kopi/ml

Persalinan pervaginam SC elektif pada usia kehamilan 38 minggu

Pemberian ART intrapartum :
ZDV iv 2 mg/kgBB sebagai dosis inisial diberikan selama 1 jam dilanjutkan 1
mg/kgBB/jam sampai melahirkan. Pemberian minimal 3 jam sebelum partus
atau niverapin 200 mg dosis tunggal

Post Partum :
ZDV oral sirup 2 mg/kgBB/dosis setiap 6 jam selama seminggu mulai saat
usia 8-12 jam. Dosis ZDV iv untuk bayi yang tidak toleransi terhadap
pemberian oral adalah 1,5 mg/kgBB setiap 6 jam ( lihat prosedur bagian
anak)
Monitor status HIV : CD4, VL
Bayi diberikan PASI
Konseling: emosi, alat kontrasepsi, perawatan bayi

Syarat utama kelahiran pervaginam bila RS tsb. Telah

melaksanakan progam pencegahan infeksi
 Perawatan Post Natal

• Penggunaan kontrasepsi ganda (Barrier

& alat kontrasepsi lain
• Perawatan lanjutan
• Dukungan dan konseling
• Perawatan neonatus,(ASI ekslusif selama
3/12 bulan atau pemberian PASI
111