ALGUNAS DEFINICIONES RELACIONADAS:

RIESGO
 Potencial de pérdidas asociado a
la variabilidad de los procesos.
PELIGRO
 Inminencia del daño.
INCIDENTE
 Evento o suceso que genera
pérdidas.
PÉRDIDA
 Desperdicio evitable de recursos.
 Uso de recursos que no genera
valor.
 ALGUNAS OBLIGACIONES LEGALES DE LA LINEA DE
MANDO

Decreto Supremo N°023- 2017- EM Reglamento de Seguridad y Salud Ocupacional:

Articulo 38°.- Es obligación del supervisor:

a. Verificar que los trabajadores cumplan con el presente reglamento y con los
reglamentos internos.

b. Tomar toda precaución para proteger a los trabajadores, verificando y analizando

que se haya dado cumplimiento a la Identificación de Peligros y Evaluación y
Control de Riesgos.

c. Instruir y verificar que los trabajadores conozcan y cumplan con los estándares y
PETS y usen adecuadamente el equipo de protección personal apropiado para cada
tarea.

d. Informar a los trabajadores acerca de los peligros en el lugar de trabajo.

 Que es un Analisis Seguro del Trabajo:

El ATS es un documento ,el cual explica las etapas secuenciales del

trabajo, considerando en su confección parte de los Procedimientos
del mismo.

El formato de AST indica los pasos a seguir, tales como Etapas del
trabajo, riesgos y medidas de control.
Además de todos los datos de identificación ,área de trabajo,
proceso,empresa. Fecha y responsable del trabajo a ejecutar.

EL AST SE REALIZA EN FORMA DIARIA PREVIO AL INICIO DE LOS TRABAJOS.

SI EL TRABAJO O LAS CONDICIONES DE ESTE CAMBIAN, SE DEBE REALIZAR UN
NUEVO AST.
EL AST SE REALIZA POR CUADRILLA DE TRABAJO, POR ÁREA Y POR ACTIVIDAD YA
QUE LOS RIESGOS Y LAS CONDICIONES SON DISTINTAS
 Prioridades para elaborar (A.T.S.)
 Trabajos con alto registro o reporte de eventos.
 Trabajos de Alto riesgo
 Trabajos nuevos o que se realizan por primera vez.
 Trabajos con inclusión de nuevos elementos, equipos,
sustancias, áreas.
 Mejoramiento de condiciones, actualización de
estándares.
 Bechtel GyM
Proyecto Antapaccay – Expansión Tintaya
 Bechtel GyM
Proyecto Antapaccay – Expansión Tintaya

PASOS PREVIOS: Llenado de todos los

antecedentes de la actividad

Asegurar que todas las personas asociadas a la actividad firmen el AST

PASO 2: En esta columna se Descripción de los métodos

PASO 1: En esta primera
columna se debe dividir el
trabajo paso a paso teniendo
en cuenta lo siguiente: No
hacer una división demasiado
general y no muy detallada,
ya que se extenderá
demasiado el AST para
analizar riesgos y sus medidas
de control
analizan y describen la o las
situaciones potenciales de
pérdida que pudiesen
generarse durante el desarrollo
de las etapas del trabajo,
ejemplo: “Caidas a", “Trabajar
en altura sin arnés de
seguridad", “ Uso de equipo
eléctrico portátil en mal
estado", Manejo manual y
mecanico de materiales ,
trabajar con herramientas y
materiales en altura, realizar
trabajos en caliente (
soldadura, oxicorte) etc.
de control o de Evaluación
administración del riesgo para de Riesgos
cada etapa del trabajo V.E.P. = PxC
específico, habiendo
identificado los riesgos,
ejemplo:
"Uso de arnés de seguridad
para trabajos en altura",
"Chequeo previo de
herramientas eléctricas
portátiles", "Verificar y
eliminar
obstáculos en camino",
"Control de tránsito con
Señalización,“ asegurar
plataformas , acccesos
,sistemas de protección
contra caídas, etc.
 Primer Paso
ETAPAS DEL TRABAJO

OBLIGATORIO: Verificar las condiciones

físicas, operacionales y de su entorno.

En esta primera columna se debe dividir el trabajo específico paso

a paso teniendo en cuenta lo siguiente:
No hacer una división demasiado general y no muy detallada
como en el procedimiento. Pero si se debe considerar la definición
de equipos y herramientas especificas a ocupar , considerar los
riesgos asociados que estas tienen con su trabajo tomando las
medidas de control que corresponden, con respecto al ambiente
condiciones existentes a las mismas áreas de trabajo
 Segundo Paso
RIESGOS

En esta columna se analizan y describen la o las

situaciones potenciales de pérdida que pudiesen
generarse durante el desarrollo de las etapas
del trabajo, ejemplo: "Transitar por zona congestionada",
“Trabajar en altura
sin arnés de seguridad", “ Uso de equipo eléctrico portátil en
mal estado", Manejo manual y mecanico de materiales ,
trabajar con herramientas y materiales en altura, realizar
trabajos en caliente ( soldadura, oxicorte) etc.
 • ¿Qué peligros existen?
• ¿Qué podría ocurrir?
(Riesgos)
• ¿Cuál sería la
consecuencia?

• ¿Cuál es la probabilidad de
que ésto ocurra?
 MAGNITUD DEL RIESGO

Valor esperado de la pérdida

VEP = C x P
C = Consecuencia
P = Probabilidad
 CONSECUENCIAS
Magnitud o gravedad más probable de la pérdida Operacional

PROBABILIDAD
Expectativa que desarrolla toda una secuencia de causas y efectos, hasta
terminar en un resultado positivo
 Paso 1 - Considere las consecuencias
¿Cuáles serían las consecuencias si ocurriera este incidente? Considere lo que
razonablemente podría ocurrir.

Fíjese en las descripciones y elija la Consecuencia adecuada

CONSECUENCIA
Lesión Impacto Interrupción del Daño
Consecuencia
Ambiental Proceso US$
Impacto de bajo nivel, sin efectos
1- Insignificante Sin tratamiento duraderos
< 1 hora <10K
Efectos menores, con daños a una
2 - Menor Primeros Auxilios área pequeña 1 hora - 1 turno 10-100K
Efectos moderados, sin afectar el
3 - Moderado Asistencia Médica ecosistema de manera significativa,
impacto extendido moderado. 1 turno - 1día 100K – 1M
Lesión grave/ Efectos graves, con algún
4 - Mayor fatalidad simple
impedimento del ecosistema,
impactos relativamente extendidos
1 día - 1 semana 1M-10M
Efectos muy graves, con
5 - Catastrófico Fatalidad Múltiple impedimentos del ecosistema,
efectos extensos y a largo plazo > 1 semana >10M
 Paso 2 - Considere la probabilidad
¿Cuál es la probabilidad de que ocurran las consecuencias identificadas en el Paso 1?
Considere esto, sin los controles provisorios o nuevos.

Vea las descripciones y elija la más adecuada

PROBABILIDAD

Probabilidad Descripción
A - Casi seguro Se espera que el evento ocurra en la mayoría de los casos
B - Probable El evento ocurrirá probablemente en la mayoría de los casos
C - Moderado El evento ocurrirá en algún momento

D - Improbable El evento podría ocurrir en algún momento

E - Raro El evento podría ocurrir en circunstancias excepcionales
 Paso 3 - Calcule el Riesgo
A. Tome el ranking del Paso 1 y elija la columna apropiada.

B. Tome el ranking del Paso 2 y elija la fila correcta.

C. El puntaje de riesgo calculado es el punto en el que se cruzan
ambos valores en la matriz que aparece abajo.

D. Identifique el grupo de riesgo.

CONSECUENCIAS
1 2 3 4 5
Insignificante Menor Moderado Mayor Catastrófico

A - Casi Seguro 11 16 20 23 25 Alto

No se hace el
trabajo bajo
ninguna
18 - 25
PROBABILIDAD

B - Probable 7 12 17 21 24
circunstancia

Se hace el trabajo
Medio
C - Moderado 4 8 13 18 22 6 - 17
con supervisión
permanente

D - Improbable 2 5 9 14 19
Bajo Se procede con el
1-5 trabajo
E - Raro 1 3 6 10 15
EJEMPLO DE ELABORACIÓN DE ATS
 Bechtel GyM
Proyecto Antapaccay – Expansión Tintaya
PERMISOS DE TRABAJO
 PERMISOS DE TRABAJO
•Los siguientes trabajos por tratarse de tareas de
alto riesgo necesitan tener permisos y estos son:
1. Trabajo en Calor FORMATO

2. Trabajo en Caliente FORMATO

3. Excavación de zanjas FORMATO

4. Trabajos en espacios confinados FORMATO

5. Trabajos en altura FORMATO

6. Trabajos con líneas de alta tensión FORMATO

Dia Mes Año Perm iso Nº
ANEXO 1 PERMISO DE TRABAJO AL CALOR

INFORMACION GENERAL
RESPONDER ANTES DE DAR INICIO A UN TRABAJO AL CALOR
¿PUEDE ESTA LABOR SER EVITADA? ¿HAY ALGUNA MANERA MÁS SEGURA DE HACERLO?
El presente formato es el requisito indispensable para la realización de toda actividad la cual conlleve la generación de calor, llamas y/o
chispas. Estas labores son estre otras: soldaduras fuertes, excavaciones, pulverizaciones, soldaduras, fusiones, antorchas aplicadas
en el techado, y soldadura autógena.
NOMBRE DEL PROYECTO: OT
Area de Trabajo: 1) Resp. de Trabajo/Contratista: Firm a:

Ubicación / Edificio: Vigencia Autorizada del Permiso: (horas)

De: Hasta:
DESCRIPCION DEL TRABAJO (BREVE) NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
Nombre del Vigia: ( Si es necesario) Firma:

¡LOS PERMISOS DE TRABAJOS AL CALOR NO PODRAN SER AUTORIZADOS POR MAS DE UN TURNO!

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
PRECAUCIONES REQUERIDAS SI NO N/A
1.- ¿Están al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automático, mangueras, conductos y
extintores contra incendios?
2.- Se encuentra el equipo de trabajos al calor en buenas condiciones?
3.- ¿Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depósitos aceitosos en los 35 mts a la redonda?
4.- ¿Se ha eliminado la atmósfera explosiva del área?
5.- ¿Se han trapeado los pisos?
6.- ¿Se ha cubierto con arena húmeda o con láminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías?
7.- ¿Se han protegido las cubiertas de alambres ubicadas debajo del área de trabajo?
8.- ¿Se han colocado las barricadas en los accesos debajo del área de trabajo?
9.- ¿Se encuentran las capas protectoras de UV en su lugar?
10.- Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano?
11.- ¿Se ha limpiado todo contenedor de vapores y líquidos inflamables?
12.- ¿Habrá un vigía disponible durante y 60 min. Después de la tarea, café y descanso?
13.- ¿El vigía cuenta con aparatos contra incendios adecuados?
14.- ¿El vigía ha sido entrenado en el uso de los aparatos contra incendios y alarma?
15.- ¿Se ha asignado un vígia adicional para las áreas adjuntas, abajo y arriba?
16.- ¿Se sondeara el área de trabajos a calor por 4 horas después de terminada la labor?
17.- Otros
a.-
b.-
c.-
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas
en la Tarjeta de Control de Precauciones Requeridas han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo
será efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas.

1) Supervisor de la Tarea 2) Jefe de Area 3) Supervisor HSEC

Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma:
 ANEXO 2 PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

INFORMACIÓN GENERAL
RESPONDER ANTES DE DAR INICIO A UN TRABAJO EN CALIENTE:
¿HAY ALGUNA MANERA MÁS SEGURA DE
¿PUEDE ESTA LABOR SER EVITADA? HACERLO?
El presente formato es el requisito indispensable para la realización de toda actividad temporal la cual conlleve la
posibilidad de ser realizada con las maquinas o equipos en movimiento o donde la energía no pueda ser bloqueada
desde la fuente principa

Número de Permiso: O/T: Fecha:

Motivo del Trabajo: Lugar de Trabajo:
Nombre (s) de la Persona(s) que E f e c t ua rá e l T ra ba jo e n Firma (s)
c a lie nt e

1. __________________________________ 1.
_________________________________
2. __________________________________ 2.
_________________________________
3. __________________________________ 3.
_________________________________
4. __________________________________ 4.
_________________________________
5. __________________________________ 5.
_________________________________
Nombre del Vigía: ( s i e s ne c e s a rio ) Firma:

Vigencia (Horas): Hora de Inicio: Hora de Termino:

¡Los Permisos de Trabajos en caliente no podrán ser autorizados por más de un turno!
SI NO N/A PRECAUCIONES REQUERIDAS
El responsable del área, equipo, instalación o sistema que va a ser intervenido, ha
evaluado el procedimiento para la realización del trabajo y lo aprueba ?
Las herramientas y equipo que se utilizarán son apropiadas para el trabajo, se
encuentran en buenas condiciones y el personal esta familiarizado con ellas ?.
El Equipo de Protección Personal es apropiado para hacer frente a los riesgos presen-
tes en la labor, se encuentra en buen estado y los trabajadores conocen su uso
?
El personal del área y el personal encargado de las labores conoce los riesgos
inherentes al equipo, instalaciones y sistemas, así como los provenientes del método
de trabajo empleado ?
Se han bloqueado todos los mandos (seccionadores, interruptores, botoneras
fusibles, válvulas, compuertas, etc.) cuya operación errónea pueda significar peligro
para las personas o la propiedad? Asimismo, que dentro de lo posible los circuitos
han
Al término del trabajo las condiciones del equipo o área DEBEN haber sido
restituidas a su estado original. Deben haberse repuesto las guardas y otros
elementos de seguridad y el área debe quedar limpia y ordenada, libre de
desperdicios, repuestos usa
Los trabajadores conocen el procedimiento de trabajo ?
Habrá un vigía disponible durante y 60 minutos después de la tarea y el descanso?
Se ha comunicado a las personas del área sobre el trabajo a realizar ?
Supervisor de la Tarea Firma: Fecha: Hora:
 Dia Mes Año Permiso Nº Hora
ANEXO 3 AUTORIZACIÓN DE EXCAVACIÓN

NOMBRE DEL PROYECTO:

Código de Obra: (WO) Centro de costo:
Excavación con Equipo: Nombre del Operador:
Excavación manual (Relación personal):
Area responsable de la excavación Dpto. Sección
¿Se requiere Autorización para trabajar? SI NO Permiso Nº Area Responsable del Area
La excavación es un trabajo que se notificará al Dpto. de: SI NO ¿Se necesita SI NO Nombre Superv.
Seguridad, A. Tensión, Planta Agua, Telecomunic. Y Sistemas Supervisor?
Ubicación de la Excavación:
Tamaño de Excavación Profundidad Largo Ancho
Descripción del Trabajo:

Diseños Excav. (Ejemplo) Talud Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:

Periodo de Excavación ( Fecha de Inicio ) ( Fecha de Término )

SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA CROQUIS DE UBICACIÓN

Cables de Energía Alta Tensión
Cables de Luz
Cables de Teléfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague doméstico
Tuberías para agua
Tuberías para vapor
Gases de procesos
Otros
Observaciones :
Solicit. Por: Nombre del Solicitante: Firma: Fecha
1 El Area y/o el Contratista no puede comenzar ningun relleno hasta que la persona responsable haya registrado
todos los servicios necesarios con las dinmensiones "como están construidos" en el lugar - Plano Asbuilt.
2 Es responsabilidad del Area y/o Contratista, protegerá los trabajos con barreras de seguridad e iluminación, las
24 horas del Dia si es necesario
3 La persona responsable debe firmar este compromiso y devolverlo con los registros de los servicios "como se
han construido" al proyectista y/o responsable del proyecto, dentro de los tres dias después de finalizar el Trabajo
TRABAJO DE SERVICIOS COMPLETADOS Y REGISTRADOS
(Use el reverso de la hoja de permiso para registrar las dimensiones. Etc. O adjunte copia de los planos del Diseño Marcados)
Responsable de la tarea Nombre: Firma Fecha
REGISTROS COMO HAN SIDO CONSTRUIDOS RECIBIDOS POR EL PROYECTISTA Y/O RESPONSABLE DEL PROYECTO
Jefe de Area Nombre: Firma Fecha

REGISTROS COMO HAN SIDO CONSTRUIDOS RECIBIDOS POR EL PROYECTISTA Y/O RESPONSABLE DEL PROYECTO
Supervisor HSEC Nombre: Firma Fecha

FIRMA DE AUTORIZACION DE EXCAVACIONES Y DISTRIBUCION DE PERMISOS

1 Area donde se excav. 2 Persona Responsable 3 Seguridad

4 Operador de Máquina 5 T. Alta Tensión 6 Planta de Agua

7 T. Telecomunicaciones 8 Contratista 9
Dia Mes Año PERM ISO DE TRABAJ O EN Permiso Nº Hora

ESPACIOS CONFINADOS

INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRE DEL PROYECTO: OT
Area de Trabajo: 1) Responsable de Trabajo/Contratista: Firma:

Ubicación / Edificio: Vigencia Autorizada del Permiso: (No valido para mas de un Turno)
Del: Hasta:
Proposito de la Entrada:
PELIGROS DEL AREA DE TRABAJO EQUIPOS REQUERIDOS PARA LA ENTRADA Y EL TRABAJO
(Indique los peligros especificos con iniciales)
Deficiencia de Oxígeno (menos del 19.5%) 1.- Equipos de Protección Personal:_______________________________
Exceso de Oxígeno (más del 23.5%) ____________________________________________________________
Gases o Vapores Inflamables (>10% del límite de inflamibilidad) 2.- Equipos de Protección Respiratoria:____________________________
Partículas de Polvo Inflamables (Iguala o excede el LEL) ____________________________________________________________
Gases o Vapores Tóxicos (nivel mayor al límite permisible) 3.- Exámenes Atmosféricos:_____________________________________
Peligros Mecánicos ____________________________________________________________
Choque Eléctrico 4.- Comunicación:______________________________________________
Materiales Peligrosos para la Piel ____________________________________________________________
Atrapamiento 5.- Equipos de Rescate:_________________________________________
Otro:_______________________________________________ ____________________________________________________________
6.- Otros:____________________________________________________
PREPARACION PARA LA ENTRADA (Indique despues de haber tomado los pasos) METODOS DE COMUNICACIÓN
SI NO N/A Al ser utilizados por el asistente y los entrantes
NOTIFICACION, De los dptos afectados con la susp. del serv.
METODOS DE AISLAMIENTO
Lockout y Avisos
Tapamiento
Purgar/Limpiar
Neutralizar ENTRANTES AUTORIZADOS
Ventilar Lista de Nombres o Adjuntar Lista)
Exámen Atmosférico
Barreras
Otro:_______________________
NOTIFICACION DEL PERSONAL
Repaso de PETS antes de Comenzae el Trabajo
Notificación a los Cont. Sobre le Perm y Cond Peligrosas ASISTENTE AUTORIZADOS
Otro:_______________________ Lista de Nombres o Adjuntar Lista
PERMISOS ADICIONALES
Trabajo en Caliente
Interrupción de Líneas
Otro:_______________________
RESULTADOS DEL EXAMEN
Condiciones Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado Resultado
Tiempo Aceptables AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM AM/PM
Oxígeno Min >19.5%
Oxigeno Max. <23.5%
Inflamibilidad <10%LEL/LFL
H2S <10 ppm
Tóxico(Esp.)
CO <35 ppm
CO2 <2 ppm
Temperatura ___°C
Otros:
Iniciales del Examinante:
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas
en la Tarjeta de Control de Precauciones Requeridas han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo
será efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas.

1) Supervisor de la Tarea 2) Jefe de Area 3) Supervsior HSEC

Nombre: Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma:
Dia Mes Año Permiso Nº Hora
ANEXO 4 PERM I SO DE TRABAJO EN ALTURA

INFORMACION GENERAL
NOMBRE DEL PROYECTO: OT
Area de Trabajo: 1) Responsable de Trabajo/Contratista: Firma:

Ubicación / Edificio: Vigencia Autorizada del Permiso:

Del: Hasta:
DESCRIPCION DEL TRABAJO (BREVE) NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1.- PERSONAL SI NO N/A 2.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP) SI NO N/A
1.1. Autorizado 2.1. Equipo de Protección Especial
1.2. Comunicación (Radio) 2.2. EPP requerido (Ver Pets correspondiente)
1.3. Señalero 2.3. Arnés de Seguridad y línea de vida
3.- LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 4.- EQUIPOS SI NO N/A
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 4.1 Desenergizado
3.2. Si no es Aplicable el Bloque desconectar 4.2. Limpio
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 4.3.
3.4. Parte inferior del trabajo señalizada 4.4.
3.5. Limpio y Ordenado 4.5.
5.- EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A 6.- EQUIPO DE APOYO SI NO N/A
5.1. Cables 6.1. Grúa Puente
5.2. Estrobos 6.2. Grúa Móvil
5.3. Grilletes 6.3. Camión Grúa
5.4. Ganchos 6.4. Camión Telescópico
5.5. Técles 6.5. Grupo Electrógeno
5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 6.6. Compresora
5.7. Herramientas sujetadas 6.7. Máquina de Soldar
5.8. 6.8. Retroexcavadora
5.9. 6.9. Cargador Frontal
5.10. 6.10. Otro
7.- PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 8.- OTROS SI NO N/A
7.1. Equipo de Rescate Disponible 8.1.
7.2. Asesor de Seguridad Presente 8.2.
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaución descritas en la
Tarjeta de Control de Precauciones Requeridas han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo sera efectivo
cuando se completen las firmas abajo necesitadas.

1) Supervisor de la Tarea 2) Jefe de Area 3) Supervisor HSEC

Nombre: Nombre: Nombre:

Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma:
 PERMISO DE TRABAJO CON ALTA TENSIÓN
De acuerdo con las Normas del Código Nacional de Eléctricidad

1. Permiso N°........................... Para trabajar en el circuito N°..............................................

Fecha: ........................... Ubicado en : ......................................................................

Ubicación de puntos de aislamiento/bloqueo etiquetados/cerrados Ubicación de conexión a tierra

1......................................... 7........................................
2......................................... 8........................................
3......................................... 9........................................
4......................................... 10......................................
5........................................ 11......................................
6........................................ 12......................................
1........................................................
2........................................................
3........................................................
4........................................................
5........................................................
6........................................................

Mediante la presente certifico que las precauciones citadas como se detallan en la instrucción de aislamiento
y conección a tierra N° ...................... Permite el acceso seguro a los aparatos y redes arriba mencionadas,

Firma: .........................................(LIDER DE GRUPO) Nombre: .......................................................

2. Mediante la presente certifico que las precauciones citadas han sido tomadas y emito este permiso para:

NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBE EL PERMISO: .........................................................................

HORA: .................................. FECHA: .................................. FIRMADO: ...........................................

JEFE DE DPTO

3. Mediante la presente admito haber recibido este permiso de trabajo de acuerdo con las Normas del Código Nacional de Eléctricidad
y declaro entender por completo mis responsabilidades en relación con el trabajo cubierta por este.

HORA: .................................. FECHA: .................................. FIRMADO: ...........................................

RECEPTOR

4. CAMBIO DE RECEPTOR

Mediante la presente Mediante la presente reconozco Hora Fecha Lider de grupo

abandono el permiso de tener este Permiso de Trabajo 1.-
Trabajo y hago constar que de acuerdo con las Normas del 2.-
de ahora en adelante Código Nacional de Eléctricidad 3.-
consideraré los Aparatos y y hago constar que 4.-
Redes de Alto Voltaje a los entiendo a plenitud mis 5.-
que se hace referencia en responsabilidades 6.-
este como entes con vida. 7.-
8.-
Firmado: 1. .................... Firmado: 2. .................... 9.-
10.-
3. ................... 4. ................... 11.-
12.-
5. .................. 6. .................. 13.-
14.-
7. .................. 8. .................. 15.-

9. .................. 10. ..................