Casos clínicos

Helerson de Araujo Leite MEDUECE S6

Homem de 67 anos, com antecedente de síndrome
mielodisplásica, procurou nosso serviço por ataques
isquêmicos transitórios de repetição. Estava fazendo uso
de clopidogrel quando apresentou acidente vascular
cerebral isquêmico em território de artéria cerebral
média direita, permanecendo com hemiparesia
esquerda. Um mês após o início dos sintomas, passou a
apresentar episódios confusionais exclusivamente
vespertinos que coincidiam com picos febris. Apresentou
posteriormente deterioração cognitiva, cefaléia
freqüente e alteração da marcha.
. Ressonância magnética (RM) mostrou lesões isquêmicas subagudas frontal esquerda e
parietal direita (Fig 1). Angiografia digital mostrou padrão de estreitamento-dilatação
dos ramos principais das artérias cerebrais anteriores (Fig 2). Líquido cefalorraquidiano
apresentava aumento de proteína (51 mg/dl) e índice de IgG elevado (0,8).
 Foi iniciada então pulsoterapia com metilprednisolona (3 dias consecutivos na dose de
1 g/dia), com boa resposta inicial. O paciente recebeu dois outros pulsos com
metilprednisolona no período de um ano por exacerbação dos sintomas. Estava
utilizando 70 mg de prednisona (fase de manutenção) quando desenvolveu paraplegia
aguda.
RNM de coluna:
RM de coluna torácica mostrou lesão medular compatível com isquemia.
Foi então iniciado tratamento com ciclofosfamida tendo o paciente apresentado
melhora importante.
Diagnóstico :
ANGEÍTE ISOLADA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM PACIENTE COM SÍNDROME
MIELODISPLÁSICA
 ID: ZJL, sexo feminino, 65 anos, negra, secretária doméstica.
 QP: "Fraqueza nas pernas há 02 meses".
 HDA: Paciente refere que há cerca de dois meses apresentou fraqueza
nos membros inferiores. Relata que após um mês de instalação do
quadro não conseguia mais deambular. Informa que também cursou
com parestesias intermitentes nos membros inferiores. Associado ao
quadro, há 01 mês, começou a se queixar de inapetência, sensação de
empachamento e obstipação intestinal, levando-a a procurar uma
Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Conta que na UPA foi medicada
e indicada a um médico endocrinologista. Há 02 semanas, em consulta
com endocrinologista, teve diagnóstico de hipotireoidismo, tendo
adesão regular do tratamento.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: DM2 há 06 anos; Gastrite (não sabe
informar há quanto tempo).
 MEDICAÇÕES EM USO: Metformina; Glicazida; Levotiroxina
 Exame Físico
 GERAL: Paciente em bom estado geral, eupnéica, afebril,
mucosas coradas e hidratadas, acianóticas e anictéricas, restrita
ao leito.
 DADOS VITAIS: PA 130x80 mmHg FC: 76 bpm FR: 20 ipm SatO2:
97% Temperatura: 36,7°C
 AR: Expansibilidade e frêmito normais, som claro pulmonar, todos
em ambos hemitóraces. MVBD em ambos HT, sem ruídos
adventícios.
 ACV: Precórdio calmo, ictus não visível e não palpável. Ritmo
cardíaco regular em 2T sem sopros.
 ABD: Plano, simétrico, RHA+, flácido, indolor a palpação,
ausência de visceromegalias.
 EXT: Bem perfundidas e sem edemas.
 EXAME NEUROLÓGICO:
• Estado Mental: Paciente vigil e contactante, orientada no
tempo e no espaço, memória imediata e de evocação
preservadas; levemente desatenta e sem déficits de linguagem.
• Pares Cranianos: Sem alterações.
• Coordenação: Sem alterações.
• Marcha e Equilíbrio: Não examinados à custa do estado geral
da paciente.
• Motricidade: Tônus preservado em MMSS, Flacidez muscular em
MMII. Força Muscular 4/5 em MMSS, 2/5 em MMII; com Reflexos
osteotendíneos +/IV em MMSS e abolidos em MMII. Reflexo
Cutâneo-Plantar extensor bilateralmente.
• Sensibilidade: Tato superficial preservado, sensibilidade
vibratória e propriocepção consciente abolidas em MMII
 Exames Complementares
 Endoscopia Digestiva Alta (01/09/2016): Exame normal. Biópsia revela gastrite crônica
leve na ausência de H. pylori.
 VCM: 105
 Vitamina B12 (26/08/2016): 82 mcg (VR: 100-250 mcg)
Diagnóstico:

- Deficiencia de B12
P.R.S, 48 anos, masculino, queixando-se de lombar aguda de dez dias de duração. A
dor foi descrita como agulhadas que se irradiavam para baixo da coxa lateral esquerda
até o joelho. A intensidade média da dor foi classificada como 6/10 na escala analógica
visual da dor (EVA), mas progrediu para 8/10 EVA no momento da consulta. Os sintomas
se agravavam quando sentado, dormindo no lado esquerdo ou quando realizava
esforço, como tosse. A dor era pior de madrugada e apresentava melhora apenas
marginalmente durante o dia. O autocuidado medicamentos com anti-inflamatórios
não-esteróides de venda livre (3 x 600 mg de ibuprofeno comprimidos por dia)
proporcionava apenas uma redução de 2 pontos no EVA. O doente negou a presença
de parestesia (por exemplo, alfinetes ou agulhas), anestesia em sela, perda ou
alterações no controlo da bexiga ou do intestino. O paciente relatou uma redução de
aproximadamente 20 kg de peso corporal nos últimos 10 meses, que ele atribuiu às
mudanças na dieta e absorção de um regime de exercício substancial. O paciente
também se queixou de cefaléia do lado esquerdo nas regiões suboccipitais e temporais
de três semanas de duração. As dores de cabeça foram acompanhadas por vertigem
ocasional (esclareceu ser um sentimento de desconforto). Possuia história familiar de
hipertensão, diabetes tipo 2 e enxaquecas. O resto da revisão de sistemas não foi
notável
 EXAME FÍSICO
 O exame físico revelou uma marcada postura antálgica à direita, com
limitadaamplitude de movimento lombar ativo na flexão lateral esquerda e a flexão
da coxa. Tosse, espirro e manobra de Valsalva reproduziram a dor lombar. O teste de
Lasegue foi positivo a 15° à esquerda. Os reflexos profundos foram normais (2+) nos
membros superiores e inferiores, com exceção do reflexo patelar à esquerda, que foi
ligeiramente diminuído (1+). Não houve diminuição da sensibilidade ao pinçamento
ou sensação de vibração nos membros superiores ou inferiores; Entretanto, a
sensação ao toque leve diminuiu ligeiramente no dermátoma L4 esquerdo. Os
exames motor e dos nervos cranianos não foram notáveis. A pressão arterial foi de
152/92 mmHg e a frequência cardíaca de repouso foi de 75 bpm (medida na
posição sentada). A dor de cabeça temporal esquerda e a tontura (mal-estar)
podem ser reproduzidas por flexão combinada e 25 ° de rotação da cabeça para a
direita. A mesma manobra no lado contralateral foi livre de dor a 50 ° de rotação.
Houve marcada sensibilidade à palpação sobre a articulação zigapofisária C2 / 3
esquerda e os processos espinhosos lombares.
 IMAGEM
 A ressonância magnética revelou uma lesão substancial heterogênea ocupando
espaço com uma orientação intramedular dentro do filo terminal ao nível vertebral L2
/ 3 (ver Fig. 1). A lesão mediu aproximadamente 2,5 cm x 1,2 cm nas dimensões
craniocaudal e anterior-posterior, respectivamente. Apareceu predominantemente
cístico em seqüências ponderadas em T2 e continha várias septações internas finas.
Na imagem pós-contraste houve um aumento heterogêneo da lesão
(predominantemente periférica), com um aspecto central não-realçador indicando
um possível componente hemorrágico ou calcificado. O padrão da lesão foi
compatível com ependimoma mixoapapilar, necessitando de exérese cirúrgica. O
restante da medula espinhal e cone medular estavam normais.