Caso clínico

MIP Edgar Aldair Torres Arista

Dra. Patricia Sarahí Aguillén Torres
R1PM
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre: PLRN
• Género: femenino
• Edad: 39 días
• Fecha de nacimiento: 03 julio 2014
• Religión católica
• Lugar de origen y residencia: DF
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Madre de 18 años y Padre de 32 años
aparentemente sanos. Niegan toxicomanías.

• Abuelo materno con HTA.

• Hermano aparentemente sano.
• Madre Grupo y rh O positivo.
 ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
• Habita en casa de sus padres, cuenta con 3
habitaciones, con todos los servicios básicos ,
cohabita con 3 personas, zoonosis negativa,
combe negativo, baño y cambio de ropa
diario.
• Alimentado al seno materno y fórmula
maternizada.
• Se realizó tamiz metabólico sin contar con
resultado, se aplico una dosis de Vitamina A y
refiere la madre esquema de vacunación
completo acorde a la edad sin mostrar cartilla
de vacunación
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Exantemáticos, infecto-contagiosos, tiroideos,
tumorales o de tipo neurológico interrogados y
negados.

• Traumaticos, quirúrgicos y transfusionales

interrogados y negados.

• Alérgicos negados
 ANTECEDENTES PERINATALES
• Madre de 18 años, producto G2, CI,

• Embarazo no planeado, no deseado, control

prenatal irregular sin referir número de
consultas

• Embarazo a término
• Se obtiene PUVI por vía abdominal por
operación cesárea, indicada por cesárea
previa, sin trabajo de parto y Enfermedad
hipertensiva inducida por el embarazo sin
referir T/A ni tratamiento.
• APGAR 8/9
• Peso 3,300 Kg
• Capurro: 39 SDG

Egreso: madre e hija sin complicaciones

 Padecimiento actual
• Lactante de 39 días de VEU que acude al
servicio de urgencias traída por su madre quien
refiere: haber presentado por la mañana vómito
en 2 ocasiones con diferencia de 1 hora uno de
otro, ambos de contenido gastroalimentario, de
coloración amarilla, sin sangre ni moco, no fétidos
seguidos de arcoreflejo; además de presentar
tinte ictérico en todo el cuerpo (Kramer 5) el cual
refiere que inicio en forma súbita, agregándose
palidez (++++)
INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS

• INTERROGADOS SIN ALTERACIONES

Diagnóstico Síndromatico

SX ICTÉRICO
SX ANÉMICO
SX
 EXPLORACIÓN FÍSICA

• Peso: 4,700 Kg

• Talla 51cm

• Temperatura:37.5°C
• FC 135 lpm
• FR 48 rpm
• Saturación 92%
 EXPLORACIÓN FÍSICA
• Se encuentra lactante de edad aparente a la
cronológica, presenta palidez de piel y
tegumentos (++++) además de tinte ictérico,
Kramer 5 y regular estado de hidratación de piel
y tegumentos.
• Hipoactiva, reactiva, cráneo normocéfalo, FAN
pupilas isocóricas normorefléxicas, Narinas
permeables, mucosa oral sin alteraciones,
orofaringe sin alteraciones, cuello cilíndrico y
pulsos presentes.
• Tórax sin datos de dificultad respiratoria, a la
auscultación se encuentra murmullo vesicular sin
datos agregados. Ruidos cardiacos rítmicos de
buen tono e intensidad, aumentados en frecuencia.

• Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso,

peristalsis presente, cicatriz umbilical sin
alteraciones. Borde hepático a 3 cm por debajo
de reborde costal (3x3x3). Puntos uretrales
negativos, rebote negativo. Genitales: Acorde a
edad y sexo. Miembros íntegros adecuado tono,
llenado capilar de 2 segundos.
DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS

• ¿Que estudios solicitarían?

 Laboratorio
• Hb 4.15
• Hto 10.5 • Grupo y Rh: “A”
• Leucocitos 14,400 positivo
• Neutrófilos 25%
• Linfocitos 61%
• Monocitos 7% • Coombs directo:
• Plaquetas 561,000 Negativo
• Reticulocitos 1.5%
• Bandas 1%
• Frotis sin alteraciones
• BT 23.99 mg/dl
• BD 1.63 mg/dl
• BI 22.36 mg/dl
• ALT 21UI/L
• AST 43 UI/L
• FA 243 UI/L
• DHL 610 UI/L
 DIAGNOSTICO NOSOLOGICO
• Anemia hemolítica autoinmune de anticuerpos
calientes
• IgG ANTI rh