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El Síndrome

Metabólico
Dr. Sergio Castañeda Cerezo,
F.A.C.P.
Medicina Interna
Facultad de Medicina de la
UNA PREVIA…
Síndrome Metabólico
La Asociación Americana de Diabetes
y la Asociación Europea para el
Estudio de la Diabetes cuestionan
la existencia del síndrome como tal
hasta que exista evidencia
científica más sólida
Síndrome Metabólico
Sus autores señalan que los médicos no
deberían diagnosticar a personas con el
síndrome ni tratarlo como una
enfermedad separada hasta que la
ciencia deje las cosas claras.
"No hay ninguna combinación de factores
de riesgo que incremente el riesgo
cardiovascular de una persona más allá
de la suma de las partes o que constituya
una enfermedad separada”.
Síndrome Metabólico
Un amplio porcentaje de la población
norteamericana y europea queda encuadrada en
esa definición, claro reflejo del aumento de la
obesidad en la sociedad occidental.
Individualmente, los factores citados se consideran
factores de riesgo cardiovascular, tal como citan
las dos sociedades científicas, aunque señalan
que deben ser tratados separadamente y los
médicos no deberían prescribir tratamientos para
el síndrome hasta que exista evidencia más sólida
al respecto.
Síndrome Metabólico
En algunos estudios se observó que
el SM no era superior como factor
de riesgo de ECV que un solo
marcador de inflamación como es la
proteína C reactiva y algunos
investigadores sugieren incluir el
valor de este marcador dentro del
SM.
Diabetes Care 28:2289-2304, 2005
PUNTOS BÁSICOS
Síndrome Metabolico
 PUNTOS BÁSICOS
 la prevalencia aumenta con la edad
 Su frecuencia aumenta en las edades medias y se
relaciona con la presencia de obesidad
 Algunos grupos éticos, como los hispanos y
procedentes del Sur de Asia son especialmente
susceptibles
 Existe un creciente interés en el estudio de las
bases genéticas del Síndrome
 Se ha reportado asociación con el polimorfismo de
una variedad de genes

 Report of the American Heart Association, National


Heart, Blood and Lung Institute, American Diabetes
Associaition Conference on Scientific Issues Relate
to Management. Circulation 2004;109:551-6
Prevalencia del Síndrome
Metabólico en 8,814 adultos
en los Estados Unidos
Hallazgos del "Third National Health and Nutrition
Examination Survey" (NHANES III)

50
Prevalencia (%)

40
30
20 hombres
mujeres
10
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 ó
más

Ford ES, et al. JAMA 2002;287:356-359


Prevalencia de acuerdo a
la raza u origen étnico
40
35
30
Prevalencia (%)

25 blancos
20 afroamericanos
hispanos
15
otros
10
5
0
hombres mujeres

Ford ES, et al. JAMA 2002;287:356-359


Síndrome Metabólico
 Magnitud del problema ( en Guatemala ):
 Diabetes * 8%
 HTA * 13 %
 Sobrepeso * 54 %
 Poca actividad física 51 %
 Colesterol alto * 35 %
 Tabaquismo 16 %
 Glucosa alterada * 11 %
 Componentes del Síndrome metabólico

 Prevalencia de Enfermedades no Transmisibles ( Diabetes,


Hipertensión ) y Factores de Riesgo Asociados, Municipio de Villa
Nueva, 2002-2003, Guatemala. MSP y AS, INCAP, OPS/OMS.
Síndrome Metabólico
 Estudio de la Universidad Fco.
Marroquín
 884 alumnos de colegios
 13.5 % con sobrepeso
 10.5 % obesos

 641 de escuelas
 15 % sobrepeso
 11.5 % obesos

 Entre los 6 y 13 años


Sindrome Metabolico
 Tipo de cuerpo con
incremento
de la circunferencia
abdominal
 Común por criterios ATP
III
 47 million adultos en US
 24% de la población de
US
 Incremento con la edad
 Alrededor de 40% de
adultos >60 años en US
ORIGEN
Síndrome Metabólico
Orígen
 DERIVADO
 De la evolución de la vida humana
 De nómadas a sedentarios
 De incivilizados a civilizados
 Y de incultos a cultos PREDISPOSICIÓN
GENÉTICA

 Sedentarismo
 Exceso de comida
 Obesidad
Evolución de ser humano
y su relación enfermedades
Cardiovasculares
Evoluciòn del Sìndrome
Metabòlico
DEFINICIÓN
Síndrome Metabólico
El SM es una afección que se caracteriza por
la asociación de diversas enfermedades
vinculadas fisiopatológicamente por medio
de la resistencia a la insulina y la
hiperinsulinemia, cuya expresión clínica
puede cambiar con el tiempo y según la
magnitud de la resistencia a la insulina.
 Alberti K, Zimmet P. Cusltation W. Definition, diagnosis and classification or diabetes mellitus and its
complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabeteas mellitus, provisonal report of a WHO
consultation. Diabetes Med. 1998; 15:539-53.
 Groop L, Orhio-Melander M. The dysmetabolic sindrome 2001;250:105-120
Síndrome
Metabólico
OBESIDAD
HORMONAS INACTIVIDAD
CONTRAREGULADORAS MEDICAMENTOS

ANOMALIAS
DESNUTRICION FETAL
GENÉTICAS

SRI

SINDROME DE OVARIO
DIABETES TIPO 2 POLIQUISTICO

HIPERTENSION ATEROSCLEROSIS

Inhibición PAI-1 DISLIPIDEMIA Microalbuminuria


Homocisteinemia
IMPORTANCIA
Síndrome Metabólico
Herencia Estilo de vida Tabaquismo

Hiperglicemia Hipertensión Dislipidemia Obesidad

Descople ONa DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Resistencia a la insulina


NH,DH/M,DOH
Xantina oxidasa
Estrés oxidativo

Alteraciones estructurales Alteraciones funcionales


icidad Célula inflamatoria
Inflamación Pro-trombosis
imiento de la placa InflamaciónON Dilatación
nólisis Agregación de la Vasoconstricción
placa

Aterosclerosis Microangiopatía

IAM ECV ICC EAP


MUERTE
DIAGNOSTICO
Síndrome Metabólico
( tres o más criterios hacen el diagnóstico )
Criterios clínicos para el diagnóstico de SM
Factores de riesgo Niveles diagnósticos
Obesidad abdominal Circunf. De cadera
. Hombres > 102 cms.
. Mujeres < 88 cms
Triglicéridos > 150 mg / dl
HDL
. Hombres < 40 mg / dl
. Mujeres < 50 mg / dl
Presión arterial ( PA ) > 135 mmHg sist./
>85 mmHg dist.
Glicemia ayunas 100 – 125 mg / dl
Tercer Reporte del Programa Nacional de Educación del Colestrol, ATP
( NCEP- ATP III )
ANALISIS DE LOS
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
 Resistencia a la insulina
diabetes tipo 2
 Hipertensión
 Dislipidemia:
 Triglicéridos elevados.
 HDL-C bajo.
 LDL-C de partículas pequeñas y densas.
 Obesidad central o visceral.
 Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
disminuída, estado pro-trombótico)
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
Resistencia a la insulina
diabetes tipo 2
 Hipertensión
 Dislipidemia:
 Triglicéridos elevados.
 HDL-C bajo.
 LDL-C de partículas pequeñas y densas.
 Obesidad central o visceral.
 Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
disminuída, estado pro-trombótico)
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
Resistencia a la Insulina.
Definición
 Disminuída capacidad de la
insulina de estimular la
captación de glucosa por los
tejidos periféricos (músculo y
tejido adiposo).
 La respuesta compensadora para
mantener la homeostasis del
metabolismo de la glucosa, es la
hiperinsulinemia.
GENES

Obesidad Resistencia Insulina


Inactividad Física

Hiperinsulinemia
Falla de celula β

Aumento de la
Resistencia a la Insulina

Intolerancia a CHO

Diabetes Tipo 2

Adaptado de:
Reaven GM. Diabetes 1988; 37: 1595–1607. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721.
Asociación del Síndrome
Metabólico a las Complicaciones
de la Diabetes
 Complicaciones  Complicaciones
microvasculares: macrovasculares
 Retinopatía :
 Nefropatía  ACV
 Neuropatía  Enfermedad
coronaria
 Aterosclerosis
(aorta, arterias
renales,
periférica)
OASIS Study: Total Mortality
0.25 Diabetes/CVD (n = 1148)
Diabetes/No CVD (n = 569) RR=2.88 (2.37–3.49)
0.20 No Diabetes/CVD (n = 3503)
No Diabetes/No CVD (n = 2796)

0.15
Event Rate

RR=1.99 (1.52–2.60)

0.10
RR=1.71 (1.44–2.04)
0.05
RR=1.00
0.00

3 6 9 12 15 18 21 24
Months
Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.
©2000 Lippincott Williams & Wilkins.
Grundy SM, et al. A Statement for the healthcare professionals by the American Heart
Association. Circulation 1999;100:1134-1146
Diabetes y riesgo de IM
Incidencia de IM en diabéticos y no diabéticos en un
período de 7 años

50
40
Incidencia de 30
IM (%) 20
10
0
No DM, No DM, DM, no DM,IM
no IM IM IM

Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998;339:229-234


Síndrome Metabólico
 DM equivale a ENFERMEDAD
CORONARIA
 A 10 años el riesgo de ECV es > a
20 %
 Alta mortalidad con enfermedad
cardiovascular establecida
 Alta mortalidad con IMA
 Alta mortalidad post IMA
 Panel de Expertos en Evaluación, Detección y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en
Adultos - ATP III - del National Cholesterol Education Program ( NCEP ).
JAMA. 2001; 285; 2486-2497
“Helsinki Policement
Study”
Proporción de hombres libres de EC después de 22 años de
seguimiento, de acuerdo con los niveles de insulina plasmática
95
90
85
% sin eventos
coronarios 80
mayores
75
70
65
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Quintiles de área-bajo-la-curva de insulina plasmática:
Q5>Q4>Q3>Q2>Q1

Pyörälä M, et al. Circulation 1998;98:398-404


¿Es importante el control
estricto de la diabetes en la
prevención de complicaciones?
El Estudio Japonés
(Universidad de Kumamoto)

 110 pacientes asignados al azar


a:
 Control estricto con múltiples
inyecciones de insulina.
 Tratamiento convencional con
insulina.
 Objetivos: la aparición de
retinopatía, nefropatía o
neuropatía.
 Seguimiento: 6al. años.
Ohkubo Y et Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117
El Estudio Japonés:
resultados.
Control Terapia
estricto convencional
Progresión de 19.2% 44.0%
retinopatía
Nueva retinopatía 7.7% 32.0%

Progresión de 11.5% 32.0%


nefropatía
Nueva nefropatía 7.7% 28.0%

Neuropatía: Mejoría Empeoramient


(velocidad de o
conducción
nerviosa)

Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117


El Estudio Japonés:
conclusiones.
 El control estricto de la glicemia
retarda el comienzo o el
progreso de las complicaciones
microvasculares.
 Niveles que obtuvieron los
mejores resultados:
 HbA1C <6.5%
 Glicemia en ayunas <110 mg/dl

 Glicemia (2 hs) post-prandial


Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-117
<180mg/dl
El Estudio UKPDS 34:
Metformina en pacientes
diabéticos con sobrepeso.
1 7 0 4 p a c i e n t e s c

4 1 1 t r a t a 3 m 4 i2 e n t r t a o t a 9 c mo5 n1 i e v t n er a t n o t c a i nmo
c o n m e t f o r m i n a

4 0 9 2 7 7 2 6 5
i n s u g l i l n i b a e c n l o c r l ap
UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865
El Estudio UKPDS 34:
resultados.
 Pacientes tratados intensivamente con
metformina, comparados con tratamiento
convencional, tuvieron una reducción del
riesgo de:
 32% en todas las complicaciones de la
diabetes (micro y macrovasculares).
 42% en muertes relacionadas con la
diabetes.
 39% en infarto del miocardio.

 36% en todas las causas de muerte.

UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865


El Estudio UKPDS 34:
resultados.
 Dentro del grupo de tratamiento
intensivo:
 Metformina tuvo un efecto mejor
que clorpropamida, glibenclamida o
insulina, en la incidencia de:
 todas las complicaciones de la
diabetes.
 mortalidad por cualquier causa.

 accidentes cerebrovasculares.

UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865


El Estudio UKPDS 34:
resultados.
 El aumento de peso corporal fue
similar en el grupo de
tratamiento intensivo con
metformina y el grupo de
tratamiento convencional (1.5
kg. en 10 años).
 Los tratados intensamente con
insulina o sulfonilureas, tuvieron
un aumento de UKPDS
peso mayor
Study Group. (7 kg
Lancet 1998;352:854-865

y 2.5 kg respectivamente).
El Estudio UKPDS 34:
conclusiones
 En pacientes diabéticos con
sobrepeso, Metformina debe ser
el tratamiento de primera línea,
porque:
 reduce las complicaciones macro y
microvasculares en la DM
 se asocia a menos complicaciones
como hipoglicemia y a menos
aumento de peso que la insulina y
las sulfonilureasUKPDS Study Group. Lancet 1998;352:854-865
Control estricto.
Recomendaciones de la American Diabetes
Association
Niveles de glicemia y de Hemoglobina A1C
Norma Objetiv Sugiere
l o acción
adicional
En <100 80-120 <80 ó
ayunas >140
(mg/dl)
Al <110 100- <100 ó
acostarse 140 >160
(mg/dl)
American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 2000;23:S32-S42
Drogas disponibles
 Drogas de acción  Drogas de acción
prolongada: corta:
 Metformina  Inhibidores de la
 Glitazonas glucosidasa
 Sulfonilureas  Repaglinida
 Insulina NPH  Nateglinida
 Insulina glargina  Insulina lispro

Añadir drogas de distinto mecanismo de acción hasta


que se logre el control estricto.
Síndrome Metabólico
 Hiperglicemia post prandial
 Estudios
 Estudio de Intervención en Diabetes
 El análisis multivariado demostró que son factores de risgo
de IAM, la TA, TG y la glicemia postprandial
 Estudio Cardíaco de Honolulú
 Reportó correlación de enfermedad cardíaco con niveles de
glucosa medidos una hora después de una carga de 50 g.
de glucosa, la incidencia se incremento en dos veces en
valores de glicemia entre 157 y 198 mg/ dl
 Tratamiento
 ACARBOSA
 Bell d.: Importance of postprancial glucose control. South Med
J 2001; 94:804-809
 Donahue P, AbbottD, Reed M.Postchallenge glucose
concentración and coronary heart disesase in men of Japonece
anscestry. Honolulu Heart Program. Diabetes 1987; 36:289-
92.
Síndrome Metabólico
 STOP- NIDDM
 1429 parcipantes con IGT fueron distribuidos a recibir
un inhibidor de la alfa glucosilasa intestinal como
acarbosa o placebo
 Promedio de 55 años e IMC de 31 kg/m2
 Seguimiento de 2 años ( 36 % ) y de 3.3 años ( 25 % )
 Se observó reducción del RR en la progresión a
diabetes basado en CTGD en tratados con acarbosa
 Chiassion Jean-Louis, JossecRobert G, Gomis Ramon et al. Acarbose for prevention of
type 2 diabetes mellitus: The STOP-NIDDM radomised trial. Lancet 2002;359:2072-77.
 Chiansson JRGJosse R. Gomis et al. Acarbose con prevent type 2 diabetes and
cardiovacular disease in subjets whit impaired glucose tolerance: The STOP-NIDDM trial.
Diabetologia 2002; 45: (suppl 2 ) A 104.
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
 Resistencia a la insulina
diabetes tipo 2
Hipertensión
 Dislipidemia:
 Triglicéridos elevados.
 HDL-C bajo.
 LDL-C de partículas pequeñas y densas.
 Obesidad central o visceral.
 Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
disminuída, estado pro-trombótico)
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
Hipertensión y
Resistencia a la Insulina:
predisposición genética
 13 hipertensos jóvenes, no
obesos, no diabéticos.
 11 controles.
 Prueba oral de tolerancia a la
glucosa.
 Técnica del clamp euglicémico de
insulina.
Ferrannini E. Et al. N Engl J Med 1987;317:350
Hipertensión y diabetes
 Lacoexistencia de
hipertensión y diabetes,
aumenta el riesgo de
complicaciones micro y
macrovasculares, en
forma dramática.
Deedwania PC. Arch Intern Med 2000;160:1585-1594
¿Cuáles son las evidencias del beneficio
de tratar la hipertensión en el paciente
diabético tipo 2?
¿Tratamiento con drogas convencionales
o con drogas modernas?
El Estudio HOPE y MICRO-
HOPE
Heart Outcome Prevention Evaluation Study.
Microalbuminuria, Cardiovascular, and Renal
Outcomes.
 3,577 diabéticos de 55 años o más.
 Historia de un evento cardiovascular
previo, o por lo menos otro factor de
riesgo cardiovascular.
 Fracción de eyección del V.I. normal.
 Asignados al azar a ramipril
10mg/día, o placebo, seguidos por
4.5 años.
 Hipertensos: 58% ramipril, 54%
placebo. The HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253-259
HOPE: Objetivos primarios
Reducción en IM, ACVs, o Muerte
Cardiovascular
0.20 Placebo
Que alcanzaron los objetivos
22%
Reducción
eventos
0.15
P=.0001*
% de Pacientes

ramipril
0.10
15%
0.05 Reducción
Eventos a
1 año
0
0 500 1000 1500
Días de seguimiento
*El estudio fué detenido temprano. Debido al efecto beneficioso de ramipril.
The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-
153.
El Sub-estudio MICRO-
HOPE
Reducción del riesgo relativo en diabéticos en ramipril
vs. placebo (%)
Incidencia combinada de muerte 25
cardiovascular, infarto del miocardio, y
accidente cerebrovascular

Infarto del miocardio 22


Muerte cardiovascular 37
Accidente cerebrovascular 33
Mortalidad total 24
Incidencia de revascularización 17
Nefropatía 24

The HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253-259


El Sub-estudio MICRO-HOPE:
ramipril vs. placebo. Objetivos
primarios.
0
-5
-10
Reducción del -15
riesgo relativo -20
(%) -25
-30 -22**
-25*
-35
* P=0.0001
-40 -33***
** P=0.01 Objetivo IM ACVs Muertes-37****
CV
*** P=0.0074 combinado
**** P=0.0004

HOPE Study Investigators. Lancet 2000;355-253-259


El Sub-estudio MICRO-HOPE:
ramipril vs. placebo. Objetivos
secundarios.
0

-5

Reducción del -10


riesgo relativo
(%) -15

-20

-25
Mortalidad total Revasc. Nefropatía

The HOPE Study Investigators. Lancet 2000;355:253-259


ESTUDIO MICRO-HOPE NE: 1 R:
A
Microalbuminuria y ramipril
3.0
en DM2
Radio albúmina/creatinina

p=0.02
p=0.02
2.5 Placebo
Ramipril
2.0

1.5
p=0.001
p=0.001

1.0

0.5
0 1 2 3 4.5
Tiempo
Tiempo (años)
(años) Lancet 355:253-59,2000
Control de la PA
 Estudio INSIGHT ( The
International Nifedipine Gits
Study )
Preserva la función renal
 Retarda calcificación coronaria

 Bloque la progresión del


engrosaminto de la íntima de la
arteria carótida
Brown, Palmer, Castaingne, et al. Morbidity and mortality in patients radomised to double-b
ment with a long-action calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine G
Intervention as a goal in Hypertention ( INSIGT ) Lancet 2000; 366-72.
Síndrome Metabólico
 En el tratamiento del paciente
hipertenso deben de usarse
fármacos nefroprotectores:
 inhibidores de la enzima
convertidora de Angiotensina
 Bloqueadores de los receptores de
AT1
 calcioantagonistas
Gonzalez, Lavalle y Rios.Síndrome Metabólico y Enfermedad Cardiovascular. Intolerancia a la glucosa, diabetes tipo2,
hipertensión arterial, obesidad,Dilipidemia y resistencia a la insulina.
CRITERIOS CLINICOS APLICABLES A LA PRACTICA MEDICA. Intersistemas, S.A. de c. v. 2004
¿Cuál debe ser el nivel óptimo
de presión arterial en el
diabético?
El Estudio HOT (Hypertension
Optimal Treatment)
Resultados en diabéticos
hipertensos.
 En el subgrupo de 1,500
diabéticos, la reducción relativa
de los eventos cadiovasculares
mayores, fue de 51% en el grupo
de TA de 80mmHg o menos.
 En todos los pacientes
(diabéticos y no diabéticos), el
máximo beneficio se obtuvo con
TA de 82mmHg (80-85)
diastólica, y 138.5mmHg (130-
Hansson L et al. Lancet 1998;351:1755-1762
Tratamiento del Diabético
Hipertenso:
Recomendación del JNC VI
 En el diabético hipertenso,
empezar tratamiento
farmacológico aun cuando la TA
sea normal-alta:
 Sistólica de 130-139
 Diastólica de 85-89

The Sixth Report of the Joint National Committee on


Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med
1997;157:2413-2446
Recomendación de la
American Diabetes
Association
 La meta del tratamiento en el
diabético de 18 años de edad o
más (excluyendo embarazo),
debe ser:
 TA sistólica de <130 mmHg
 TA diastólica de <85 mmHg

American Diabetes Association. Diabetes Care 1996;19:S107-S113


VII JNC
Modificaciones del estilo de vida para
manejar la hipertensión
REDUCCIÓN
MODIFICACIÓN OBSERVACIONES APROXIMADA DE
LA PAS (RANGO)

5 - 20 mmHg / 10 kg
Reducir peso IMC 18,5 - 24,9 kg/m2 de peso perdido

Adoptar plan nutricional DASH Rica en potasio y calcio, baja en grasa 8 - 14 mmHg

Reducción del sodio dietario Ingesta diaria inferior a 6 g de sal 2 - 8 mmHg

Al menos 30 minutos por día, la mayoría


Actividad física 4 - 9 mmHg
de los días de la semana
1 oz. ó 30 ml de etanol por día en la
Moderación del consumo de alcohol mayoría de hombres y no más de 1/2 oz. 2 - 4 mmHg
en mujeres y personas con bajo peso

DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension; PAS, Presión arterial


sistólica
Tratamiento del
Diabético Hipertenso.
 Para lograr el objetivo de control
(TA<130/85), frecuentemente
hay que usar tres drogas:
 IECA, HCTZ, β-bloqueador.
 IECA, HCTZ, antagonista del calcio.
 BRA, HCTZ, β-bloqueador.
 BRA, HCTZ, antagonista del calcio o
doxazocina.
 IECA, HCTZ, BRA
TRATAMIENTO DE HIPERTENSION EN DIABETICOS
PA > 130/80 mm Hg

Comenzar/continuar cambios estilo de vida e


Iniciar IECA - ARAII
Control 2-4
semanas
Presión arterial no controlada

Ajustar dosis de IECA-ARAII

Mala respuesta / buena


No responde / efectos
tolerancia
secundarios

Sustituir por CA, BB, diurético Adicionar CA, BB, diurético

Control 2-4 Control 2-4


semanas semanas
Presión arterial no controlada

Optimizar dosis – agregar medicamentos

Modificado de Postgraduate
Considerar remisión a especialista
Medicine. 2000;107:47-60
VII JNC 2003
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
 Resistencia a la insulina
diabetes tipo 2
 Hipertensión
Dislipidemia:
 Triglicéridos elevados.
 HDL-C bajo.
 LDL-C de partículas pequeñas y densas.
 Obesidad central o visceral.
 Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
disminuída, estado pro-trombótico)
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
La Dislipidemia del
Síndrome Metabólico.
 Triglicéridos = ó >150mg/dl.
 HDL-C:
 Hombres <40mg/dl
 Mujeres <50mg/dl

 LDL-C de partículas pequeñas y


densas (fenotipo patrón B).

Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497


Particulas Aterogénicas

Apolipoprotein B
MEDICIONES:
No-HDL-C

VLDL VLDLR IDL LDL LDL


pequeñas,
densas

TG-ricos lipoproteínas
Tamaño de las partículas de
LDL-C e incidencia de E.C. en
124 controles y 124 pacientes
con E.C.
50
45
40
número de casos

35
30
25 control
20 E.C.
15
10
5
0
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Tamaño de partículas de LDL-C: Q1>Q2>Q3>Q4>Q5


Gardner CD, et al. JAMA 1996;276:875-881
Evidencias del beneficio del
tratamiento de la dislipidemia
en el diabético
 Análisis de subgrupos del
Estudio 4S:
 678 pacientes con glicemia
anormal en ayunas (110-
125mg/dL)
 483 pacientes con diabetes
(glicemia en ayunas >125mg/dL).
 Asignados al azar a simvastatina
o placeboHaffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667
 Seguidos por promedio de 5.4
Reducción del Riesgo Relativo:
simvastatina vs. placebo
(Subestudio 4S)
Intol. Glucosa (110- Diabetes tipo2
125mg/dL) ( >125mg/dL)

Eventos coronarios mayores 38 42


( %)
Revascularizaciones ( %) 43 48

Mortalidad total ( %) 43 21*

Mortalidad coronaria ( %) 55 28*

*No significativo; muestra pequeña


Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667
El Estudio “CARE”
(Cholesterol and
Recurrent Events)
 Estudio de prevención
secundaria de EC
 Sub - estudio de 586 pacientes
diabéticos, y 342 con glicemia en
ayunas anormal.
 Con niveles considerados
“average” de colesterol total,
LDL-C, y HDL-C (206, 136, y
38mg/dL respectivamente).
Goldberg RB, et al. Circulation 1998;98:2513-2519
 Asignados al azar a pravastatina
Estudio “CARE”:
pravastatina vs. placebo
Eventos cardiovasculares (muerte por EC, IM no
fatal, cirugía de puente coronario, y angioplastia)

-22
-22.5 DM
Redución del -23
riesgo relativo -23.5
Glucosa en ayunas
(%) -24 anormal
-24.5
-25

Goldberg RB, et al. Circulation 1998;98:2513-2519


CHD Prevention Trials with Statins in
Diabetic Subjects: Subgroup Analyses
CHD Risk CHD Risk
Reduction Reduction
Study Drug No. (overall) (diabetics)
Primary Prevention
AFCAPS/TexCAPS Lovastatin 155 37% 43% (NS)
HPS Simvastatin 3985 24% 26% (p<.00001)
Secondary Prevention
CARE Pravastatin 586 23% 25% (p=.05)
4S Simvastatin 202 32% 55% (p=.002)
LIPID Pravastatin 782 25% 19%
4S Reanalysis Simvastatin 483 32% 42% (p=.001)
HPS Simvastatin 1978 24% unreported
Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | HPS Investigators. Presented at AHA, 2001. |
Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519. | Pyorala K et al. Diabetes Care
1997;20:614-620. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. | Haffner SM et al.
Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.
Nuevas Guías para el
Tratamiento de la Dislipidemia
en el Diabético (ATP III)
 La diabetes se considera como un
riesgo equivalente a enfermedad
coronaria (riesgo de desarrollar un
evento coronario de >20% en 10
años).
 El objetivo primario debe ser:
 LDL-C <100mg/dl.
 El tratamiento además de las
modificaciones del estilo de vida, por
lo general requiere el uso de
fármacos.
 El fármaco deAdult
elección es una
Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
estatina.
Nuevas Guías para el
Tratamiento de la Dislipidemia
en el Diabético (ATP III).
 El objetivo secundario (una vez
LDL-C es de <100mg/dl ), si los
triglicéridos >200mg/dL:
 Colesterol no-HDL = Colesterol total
– HDL-C <130mg/dl.
 Añadir (con precauciones), ácido
nicotínico o un ácido fíbrico
(gemfibrozil, fenofibrato o
clofibrato).
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
Los Triglicéridos como Factor de
Riesgo Cardiovascular
 Estudio “Prospective
Cardiovascular Munster”
(PROCAM):
 Hipertrigliceridemia es un factor de
riesgo independiente para eventos
coronarios¹
 Meta-análisis de 17 estudios
prospectivos de poblaciones,
mostró un aumento del riesgo de
eventos coronarios, asociado a la
¹Assmann G, et al. Eur Heart J 1998;19(SupplM):M8-M14
hipertrigliceridemia, de 14% en
²Austin MA, et al. Am J Cardiol 1998;81(4A):7B-12B
los hombres y 37% en las
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
 Resistencia a la insulina diabetes
tipo 2
 Hipertensión
 Dislipidemia:
Triglicéridos elevados.

 HDL-C bajo.

 LDL-C de partículas pequeñas y densas.


Obesidad central o abdominal
Obesidad central o visceral.
 Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
disminuída, estado pro-trombótico)
Grasa Intra-abdominal y
DM
 Estudio en Japoneses-
Americanos.
 Tomografía computada.
 La grasa intra-abdominal predice la
aparición de DM, aún después de
ajustar para el Indice de Masa
Corporal, el área de grasa total, y el
área de grasa subcutánea.
Boyko EJ, et al. Diabetes Care 2000;23:465-471
Grasa Intra-abdominal
 Sonograma y TC en 101 mujeres
obesas.
 La grasa intra-abdominal medida
por US se correlacionó con la
medida por TC.
 Una relación de grasa visceral/grasa
subcutánea de 2.5 ó más, se
correlacionó con niveles más
elevados de glicemia, insulina
sérica y triglicéridos,
Ribeiro-Filho y niveles
FF, et al. Hypertension 2001;38(Part 2):713-717 más
bajos de HDL-C.
La “Epidemia” de Obesidad y
DM, en Adultos Jóvenes, en los
Estados Unidos
 En la última década:
 La obesidad ha aumentado 70% en
adultos de 20 a 29 años.
 La DM tipo 2 aumentó 70% en
adultos de 30 a 39 años.
 Estilo de vida cada vez más
sedentario.
 Excesiva ingestión calórica de
nuestrosHillier
niños y adolescentes.
TA, et al. Diabetes Care 2001;24:1522-1527
Identificación de la
Obesidad Central o
Abdominal
 Circunferencia de la cintura:
 Hombre >102 cm (>40 pulgadas).
 Mujer >88 cm (>35 pulgadas).

 Hombres con antecedentes


genéticos de diabetes, y
circunferencia de la cintura de
94-102 cm (37-40 pulgadas).
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
Modificaciones Terapéuticas
del Estilo de Vida: el estudio
Finlandés
 522 sujetos de mediana edad, con
sobrepeso, e intolerancia a la
glucosa.
 Asignados al azar a un grupo control
y un grupo con intervención.
 La intervención:
 sesiones periódicas para aconsejar
pérdida de peso, reducción de la
ingestión total de grasas y grasas
saturadas, y aumento en la ingestión de
fibras y en la actividad física.
 Seguidos por 3.2 años
Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350
Modificaciones Terapéuticas
del Estilo de Vida y el
Síndrome Metabólico
 El riesgo de desarrollar DM en el
grupo de la intervención, se
redujo en 58% (P<0.001)
comparado con el grupo control.
 La pérdida neta de peso a los 2
años fue de 3.5±5.5kg en el
grupo de la intervención, y de
0.8±4.4Kg en el grupo control
(P<0.001)
Tuomilheto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350
Actividad Física y
Sensibilidad a la Insulina
 Caminar es un método efectivo, junto con la
dieta, para reducir el peso y mejorar la
sensibilidad a la insulina¹.
 El entrenamiento físico aumenta la
utilizacion de glucógeno por el músculo,
inducida por la insulina².
 La participación en actividades físicas
vigorosas o no, mejora la sensibilidad a la
insulina en una población con tolerancia a la
glucosa normal, intolerancia a la glucosa, y
¹Yamanouchi K, et al. Diabetes Care 1995;18:775-778
diabetes³
²Perseghin G, et al. N Engl J Med 1996;335:1357-1362
³Mayer-Davis E, et al. JAMA 1998;279:669-674
Tratamiento de la Obesidad
Central: “Cambios terapéuticos
del estilo de vida”
 Reducir las grasas saturadas a <7% de las
calorías totales.
 Reducir el colesterol de la dieta a
<200mg/día.
 Opciones que disminuyen el LDL-C:
 Estanoles y esteroles vegetales: 2g/día
 Fibras viscosas (solubles): 10-25g/día.
 Balancear la ingestión y el gasto calórico
para mantener un peso corporal deseable
y/o prevenir el aumento de peso.

Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497


Cambios Terapéuticos del
Estilo de Vida: la dieta
Nutrientes Recomendación
Grasas saturadas < 7% del total de calorías
Grasas poli-insaturadas Hasta el 10% del total de
calorías
Grasas mono- Hasta el 20% del total de
insaturadas calorías
Grasas totales 25-35 % del total de calorías
Carbohidratos 50-60 % del total de calorías
Fibras 20-30 g/día
Proteínas Aprox. 15% del total de calorías

Colesterol <200mg/día
Calorías totales Balancear la ingestión y el
gasto calórico para lograr o
mantener el peso ideal.
Adult Treatment Panel III. JAMA 2001;285:2486-2497
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
 Resistencia a la insulina diabetes
tipo 2
 Hipertensión
 Dislipidemia:
 Triglicéridos elevados.
 HDL-C bajo.
 LDL-C de partículas pequeñas y densas.
 Obesidad central o visceral.

Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
disminuída, estado pro-trombótico)
Aumento del Riesgo Relativo
de Eventos Cardiovasculares
en Sujetos Diabéticos y no
Diabéticos
Aumento del Riesgo Relativo en Sujetos con
Microalbuminuria, comparados con Sujetos sin
Microalbuminuria

250
Aumento del riesgo

200
relativo (%)

150
100
50
0
Eventos CV Mort.Total Hosp. IC

Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:421-426


Mortalidad por Enfermedad Cardiovascular de
acuerdo con los niveles de proteinuria, en 840
sujetos con DM de aparición tardía

54.8%

24.8%

20.5%

P<0.001

Valmadrid CT, et al. Arch Intern Med 2000;160:1093-1100


Los IECA Reducen el Riesgo de
Eventos Cardiovasculares en
Pacientes Diabéticos con
Microalbuminuria

 En el Estudio MICRO-HOPE, 1140


pacientes diabéticos con
microalbuminuria, tratados con
ramipril, tuvieron una reducción de
30% del riesgo relativo para el
objetivo combinado de IM, ACV, y
muerte CV, comparados con los
The HOPE Study Investigators. Lancet 2000;355:253-259
pacientes en placebo.
HOPE :
Eventos cardiovasculares y creatinina
Todos Placebo Ramipril
80 60
Eventos por 1000 Pacientes-año

Resultado 50 IAM
60
Primario 40
40 30
20
20
10
0 0

<1.4 mg/dL >1.4 mg/dL <1.4 mg/dL >1.4 mg/dL

40 60
Muerte CV 50 Todas las
30
40 muertes
20 30
20
10
10
0 0

<1.4 mg/dL >1.4 mg/dL <1.4 mg/dL >1.4 mg/dL

Mann JFE, et al. Ann Intern Med. 2001;134(8):629-636.


ESTUDIO MICRO-HOPE NE: 1 R:
A
Microalbuminuria y ramipril
3.0
en DM2
Radio albúmina/creatinina

p=0.02
p=0.02
2.5 Placebo
Ramipril
2.0

1.5
p=0.001
p=0.001

1.0

0.5
0 1 2 3 4.5
Tiempo
Tiempo (años)
(años) Lancet 355:253-59,2000
ESTUDIOS RECIENTES EN
NEFROPROTECCION NE: 1 R:
A

ENSAYO GRUPO DE PACIENTES MEDICAMENTOS


RENAAL Nefropatía diabética Losartan vs Placebo
IDNT Nefropatía diabética Irbesartan vs Amlodipino
IRMA II Nefropatía diabética Irbesartan vs Amlodipino
MARVAL Nefropatía diabética Valsartan vs Amlodipino
MICROALBUMINURIA NE: IV R: C

Recomendaciones de la NKF

 DM 1:
- Medir a los 5 años de Dx
- Control anual
 DM 2:
- Medir en el momento del Dx
- Control anual

• POSITIVO : 2 de 3 en 3 meses

Task Force. Am J Kidney Dis. 1995, 25: 107


Detección de Microalbuminuria
en el Paciente Diabético

Detección Macroalbuminuria

Positivo Negativo

Microalbuminuria

Positivo Negativ
o
Confirmación Positivo Negativ Positivo Negativ
o o
Acción clínica TRATAR Repetir la detección anual
Adaptado de American Diabetes Association. Position Statement. Diabetes Care 1999;22(Suppl 1):S66-S69
El Síndrome Metabólico,
Síndrome X, o Síndrome de
Resistencia a la Insulina.
 Resistencia a la insulina diabetes
tipo 2
 Hipertensión
 Dislipidemia:
 Triglicéridos elevados.
 HDL-C bajo.
 LDL-C de partículas pequeñas y densas.
 Obesidad central o visceral.

Otros componentes
(microalbuminuria, fibrinolisis
Reaven GM, et al. N Engl J Med 1996;334:374-381
disminuída, estado pro-trombótico)
Fibrinolisis Defectuosa y
el Síndrome Metabólico
 Niveles elevados del inhibidor
del activador del plasminógeno 1
(PAI-1).
 Asociados con la
hiperinsulinemia*
 Parece ser debido a un efecto
directo de la insulina y la
proinsulina en la síntesis y
secreción de PAI-1 por las
*Meigs JB, et al. JAMA 2000;283:221-228
**Schneider DJ, et al. Diabetes 1993;42:1-7
células endoteliales, hepatocitos
Relación entre la Síntesis de PAI-1
y el Síndrome Metabólico

Kohler HP, Grant PJ. N Engl J Med 2000;342:1792-1801


Mecanismos Propuestos: Efecto Fibrinolítico de los
IECA y Efecto Antifibrinolítico de la Hiperinsulinemia
y la Hipertrigliceridemia

Hiperinsulinemia
Hiperinsulinemia
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Tabaco y Síndrome
Metabólico
 El fumar cigarrillos es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de DM*
 En un grupo de 616 hombres, no diabéticos,
el fumar cigarrillos estuvo asociado a
niveles elevados de insulina en ayunas,
independientemente de otros factores**
 Fumar cigarrillos se asocia a una producción
deficiente del activador de plasminógeno
tisular (tPA), señal de deficiente trombolisis
y disfunción endotelial, contribuyendo así a
la áterotrombosis***
*Nakanishi N, et al. Ann Intern Med 2000;133:183-191.- *Manson JE, et al. Am J Med 2000;109:538-542
**Rönnemaa T, et al. Diabetes Care 1996;19:1229-1232
***Newby DE, et al. Circulation 1999;99:1411-1415.- ***Newby DE, et al. Circulation 2001;103:1936-1941
Mecanismos Propuestos: Efecto
Antifibrinolítico del Tabaco

Hiperinsulinemia
Hiperinsulinemia
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Tabaco
FUTURO DEL
SÍNDROME
METABÓLICO
Integración de otros
componentes
Intolerancia a la glucosa
DM HTA
Obesidad

Hiperuricemia

Dislipidemia
Elevación del
PAI -1
Microalbuminuria

Factor de necrosis
Hiperhomocisteinemia Tumoral alfa

Hiperleptinemia ¿? Otras adipocinas


Prevención de DM y
Enfermedad
Cardiovascular
 Detección temprana y control de los
factores de riesgo cardiovascular
modificables del SM
 Enfocado a:
 Poblaciones de alto riesgo
 Sujetos con tolerancia a la glucosa
normal, pero con otros elementos del SM
 Sujetos con intolerancia a la glucosa,
glicemia en ayunas anormal (110-
125mg/dL), o historia familiar de DM tipo
2
 En sujetos de alto riesgo, niveles
*Perry RC, et al. Diabetes Care 2001;24:465-471.- **Pradhan AD, et al. JAMA 2001;286:327-334
elevados de HgA1c*, y Proteína C
Reactiva** predicen la DM.
Prevención de DM y
cambios en el estilo de
vida.
 Tres estudios muestan el efecto
beneficioso de la modificaciones
del estilo de vida, para prevenir la
diabetes, en sujetos de alto riesgo:
 El “Da Qing IGT and Diabetes Study”¹
 El Estudio Finlandés²

 El “Diabetes Prevention Program”


(DPP)³
¹Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:537-544
²Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350
³Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403
El “Diabetes Prevention
Program” (DPP)
 3,234 sujetos, no diabéticos, con
niveles elevados de glucosa en
ayunas o post-prandial, e IMC de 34.0
promedio, seguidos por 2.8 años.
 Asignados al azar a : placebo,
metformina (850mg dos veces/día), o
un programa de modificaciones del
estilo de vida que incluyó los
objetivos de 7% de pérdida de peso o
más, y al menos 150 min de
actividades físicas a la semana.
Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403
El Estudio DPP:Incidencia
de Diabetes

12
10
Incidencia de 8
placebo
DM (#
6 metformina
casos/100
modf estilo vida
personas-año 4
2
0

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403


El Estudio DPP: reducción relativa
de la incidencia de DM comparada
con placebo

0
-10

Reducción del -20 Metformina


riesgo relativo -30 Modif estilo vida
(%) -40
-50
-60

Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403


Prevención
farmacológica de DM y
Enfermedad
Cardiovascular
 En el Estudio “West of Scotland
Coronary Prevention Study”, el
tratamiento con pravastatina resultó
en una reducción del 30% del riesgo
de desarrollar DM, comparado con
placebo (P=0.042)*
 En el Estudio HOPE, el grupo en
ramipril tuvo una reducción relativa
del riesgo de desarrollar DM de 34%
comparado con control (P<0.001)**
*Freeman DJ, et al. Circulation 2001;103:357-362
**Yusuf S, et al. JAMA 2001;286:1882-1885
Prevención de DM y
Enfermedad
Cardiovascular

 El estudio LIFE:
 grupo en losartán tuvo una
reducción del riesgo de
desarrollar DM, de 25%
comparado con el grupo en
atenolol.
Dahlöf B, et al. Lancet 2002;359:995-1003
Nuevos casos de
10
Diabetes
9
Intención a tratar
Proporción de pacientes

8
Con primer evento

7
Atenolol
6
5
Losartan
4
3

2 Adjusted risk reduction 25%, P=0·001


Unadjusted risk reduction 25%, P=0·001
1

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Meses
Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.
Sumario y
Recomendaciones (1)
 El manejo del paciente con el
Síndrome Metabólico, requiere
un enfoque holístico, integral.
 Requiere el tratamiento agresivo
de los múltiples factores de
riesgo.
 La evidencia demuestra que la
incidencia de las complicaciones
micro y macrovasculares de la
DM, puede ser reducida con el
manejo agresivo de los factores
Sumario y
Recomendaciones (2)
 En todos los pacientes con el SM,
deben instituirse los cambios
terapéuticos del estilo de vida:
 Ejercicio regular
 Dieta

 Control del peso corporal

 Dejar de fumar cigarrillos


Sumario y
Recomendaciones (3)
 Control de la glicemia:
 En ayunas: 80-120 mg/dL
 Al acostarse: 100-140 mg/dL

 HgA1c: < 7%

 Se requiere acción adicional si la


glucosa:
 En ayunas: < 80 ó >140mg/dL
 Al acostarse: < 100 ó >160mg/dL

 HgA1c: > 8%
Sumario y
Recomendaciones (4)
 Control estricto de la hipertensión:
 Empezar tratamiento farmacológico
cuando la TA es normal-alta: 130-139/85-
89 mmHg
 Objetivo:
 Sistólica < 130 mmHg
 Diastólica < 85mmHg
 Frecuentemente se requieren tres drogas
antihipertensivas para lograr este
objetivo.
 Un IECA o un BRA debe ser la droga de
primera línea.
Novedades del Congreso
Europeo de Cardiología 2005
Sindrome Metabólico
Sìndrome Metabòlico
 Existen muchas evidencias sobre las
modificaciones del riesgo que el cambio de estilo
de vida es capaz de lograr.
 La actividad física y la dieta saludable son los
pilares de estas transformaciones.
 Deben considerarse aspectos particulares como:
 Ingesta claórica
 Carga de glúcidos
 Cantidad de vegetales
 Evitar ácidos grasos Trans
 Relación favorable entre polinsaturados y saturados
 Ingesta Omega 3 derivado del pescado
Sìndrome Metabòlico
 El abordaje farmacológico quedó establecido en el estudio
STENO 2 con intervenciones multifactoriales sobre todos los
factores de riesgo reconocidos. Esto produjo resultados
favorables medidos en "número necesario a tratar" (NNT).

 El espectro de fármacos a emplear abarca desde


antidiabéticos como
 Metformina o Acarbosa,
 Inhibidores de la Enzima de Conversión (IECA),
 Antagonistas de receptores AT1.
 Resta aún demostrar si atacando específicamente la
resistencia a la insulina (Taizolidinedionas) o el sistema
endocanabinoide (Rimonabant) se logran controlar las
manifestaciones del sindrome y sus alteraciones
ateroescleróticas relacionadas.
La historia del sindrome metabólico aún no termina...
La historia del
sindrome metabólico
aún no termina...