Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
DIABÉTICA
Conocer
Definición
Epidemiología
Fisiopatología
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Definición
LA CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)
Es una forma severa y específica de acidosis metabólica;
como en todas las acidosis hay un incremento en la
concentración de hidrogeniones que resulta en
disminución del bicarbonato plasmático.
Su evolución "natural" sin tratamiento es el COMA
DIABÉTICO.
EURODIAB
3,250 diabéticos, tipo I y II
Se observó mayor incidencia de CAD:
86 / 1000 habitantes / año
Stephenson. Microvascular and Acute Complications in IDDM
patients: EURODIAB IDDM. Diabetologia 1994)
Epidemiología
Mortalidad
0.25 - 0.31 / 1000 diabéticos / año
2% en pacientes ingresados con un primer
episodio de CAD
Wetterhall. Trends in diabetes and diabetic complications.
Diabetes Care 1992
Epidemiología
Mortalidad es más elevada en pacientes
> 65 años: 22% vrs. 2%
Malone. Characteristics of diabetes in older versus younger
adults. J Am Geriatr Soc 1992
Factores de riesgo
Edad avanzada
IAM
Aumento Osmsérica
Infección
Insuficiencia renal
Malone. Characteristics of diabetes in older versus younger
adults. J Am Geriatr Soc 1992
Epidemiología
Frecuentes:
ITU, neumonía.
Otras:
sinusitis ocultas, abscesos, mucormicosis
Insulina
Omisión del tratamiento insulinico o
tratamiento inadecuado, representan
10-30% de casos de CDA.
Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989)
Infarto de miocardio
Desde 1971, Beigelman, en Diabetes
En diabéticos conocidos: 5.6% de CAD
desencadenada por IAM, con 67% desenlace
fatal.
Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989
Factores …
Fármaco Efecto
Glucocorticoides Estado catabólico
Aumenta resistencia a insulina
Cetogénesis hepática
Agonistas beta-adrenérgicos Resistencia a la insulina
(terbutalina),
simpaticomiméticos
(dobutamina)
Beta-bloqueadores
Disminuyen secreción de
Fenitoína, alcohol
insulina
Calcio-antagonistas
Tiazidas Hipopotasemia, inhibe
secreción de insulina
Aumenta resistencia a insulina
Siperstein. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Endocrinol Metab Clin North Am 2002
Factores …
Carrol, MA. et col. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Crit Care Med, 2005.
Factores …
Factores Desencadenantes
Infección 30-50%
Déficit de insulina 10-30%
Diabetes debutante 5-22%
IAM 4-6%
Pancreatitis 1-8%
Desconocido 5-22%
I
l uc osa G
G I
Anormalidad G I
secrecion Insulina
G
G
I
de insulina ( 1 )
G
Pancreas I G
G
I
I G
G
I Captacion de
G
I
G
GLUCOSURIA Poliuria
ACIDOSIS DESHIDRATACION
COMA
Diagnostico
CLINICA
Inespecíficos
Anorexia, náusea, vómitos, disnea
Poliuria, polidipsia, malestar general
Dolor abdominal, hasta 30%
Alteraciones del sensorio: somnolencia,
estupor o coma
Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002
75 - 100
137-145
3.5 - 5
7 - 20
0.62 -2.44
280 - 300
7.36 7.44
Hiperglicemia severa
Depleción de volumen
Alteración de filtración glomerular
Lee, W. y col. 2002. Medicina Basada en Evidencia:
Massachusetts General Hospital.
Diagnostico
Sodio
Déficit de sodio corporal total
Nacorregido= [Na] + [1.6 (glucosa-100) / 100]
Potasio y fosfato
Hiperpotasemia inicial asociado a aumento
de mortalidad
Disminución de perfusión renal
Insuficiencia renal
Foster. The metabolic derangements and treatment of diabetic
ketoacidosis. N Engl J Med 1999)
Diagnostico
Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002
Diagnostico
Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002
Tratamiento
Objetivos
Rehidratación
Corrección del pH
Eliminación de la cetonemia
Normalización de glicemia
Prevención de complicaciones
Tratamiento
AL INGRESO SEGUNDO DÍA
AL INGRESO SEGUNDO DÍA
Tipo solución iv
Excreta urinaria
Estado mental
Fc
Fr
P/A
Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002
Recomendaciones
Recomendaciones Mayores Grado
Terapia con insulina inicial de acuerdo a A
recomendaciones
Insulina regular en infusión continua, a menos que CAD B
leve
Evaluar uso de bicarbonato. Puede ser beneficioso en C
pacientes con pH < 6.9.
Fosfato: sólo en pacientes con disfunción cardíaca, A
anemia, depresión respiratoria y con fosfatosérico < 1.0
mg/dL. No mejora pronóstico.
Estudios de edema cerebral en adultos, limitados. Evitar C
ocurrencia, corrección gradual de glucosa y osmolalidad.
ADA. Hyperglicemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 2005
Complicaciones
Edema cerebral
Arritmias por deficiencia de electrolito
Keller. Diabetic ketoacidosis: current views on pathogenesis and
treatment. Diabetología, 2000.
Trombosis arterial
Shock
SIRPA
Dilatación aguda gástrica
Pancreatitis
Fleckman. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol Metab Clin North Am,
1993.)
Rabdomiólisis
Complicaciones
Mortalidad: 5-10%