CÁNCER

GÁSTRICO
ESTADIOS
TEMPRANOS

Alejandro Durán Mejía R2CG

DEFINICIÓN
• “Early gastric cancer (EGC) is defined as
invasive gastric cancer that invades no more
deeply than the submucosa, irrespective of
lymph node metastasis (T1, any N).”

Up to Date: Early gastric cancer: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and staging.
2016
 EPIDEMIOLOGIA
• Aunque el cáncer gástrico era común en los países industrializados
en el pasado, los últimos datos epidemiológicos indican que más del
60% de los nuevos casos de cáncer gástrico son en los países en
desarrollo.

Adenocarcinoma of the Stomach and Other Gastric Tumors. JULIAN A. ABRAMS AND MICHAEL QUANTE. Chapter 54 Adenocarcinoma of the Stomach and Other Gastric
Tumors. Gastrointestinal and Liver Disease. Pag. 901-920
 EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de cáncer gástrico en los hombres es de
aproximadamente el doble que en las mujeres.

La incidencia de cáncer gástrico en los negros en los EE.UU. es casi el

doble que en los blancos. Nativo Americanos y los hispanos también
tienen un mayor riesgo de desarrollo del cáncer gástrico que los blancos.

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 FACTORES DE RIESGO

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 ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
CARCINOGÉNESIS SEGÚN CORREA

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Tumors. Gastrointestinal and Liver Disease. Pag. 901-920
CUADRO CLÍNICO
 CUADRO CLÍNICO
• El cáncer gástrico incipiente (aquella lesión que compromete la mucosa o
submucosa) es asintomático el 80% de los casos, y en el 20% restante
aparecen síntomas inespecíficos similares a un síndrome ulceroso y
ocasionalmente náuseas, anorexia o saciedad precoz .

• En el cáncer gástrico avanzado:

▫ Dolor abdominal
▫ Perdida de peso (60% de lo casos)
▫ Anorexia
▫ Náuseas
▫ Emesis
▫ Anemia
▫ Disfagia
▫ Hemorragia digestiva
▫ Saciedad precoz.

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DIAGNOSTICO
 DIAGNOSTICO ESTUDIOS POR IMÁGENES
• ENDOSCOPÍA

• La endoscopía además de visualizar la lesión, determina su forma macroscópica, tamaño,

localización. permite la toma de biopsias para confirmación histológica

• ECOGRAFÍA

• No es utilizada para el diagnostico del cáncer gástrico, dada la superioridad dela

endoscopía, sino para evaluar la extensión, el compromiso ganglionar y hepático.
• Sirve también para detectar ascitis y signos de carcinomatosis peritoneal como asas
intestinales fijas o agrupadas, masas irregulares o presencia de agrandamiento ovárico
por metástasis conocido como tumor de Krukenberg.

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Tumors. Gastrointestinal and Liver Disease. Pag. 901-920
 DIAGNOSTICO ESTUDIOS POR IMÁGENES
• ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
• Este estudio por disponibilidad y costos queda en la práctica reservada a casos especiales en donde es
necesario conocer el grado de penetración tumoral y descartar la existencia de adenopatías
perigástricas.

• La ecografía endoscópica tiene una exactitud alta (superior al 90%) en distinguir entreT1 yT2 . Su uso
también es imprescindible en linfomas gástricos en donde las lesiones son submucosas y para
emprender y evaluar un tratamiento médico.

• Es de gran utilidad en los tumores de la unión esofagogástrica. La seguridad en la estadificación del

tumor (T) va entre 75% y 85% . La capacidad para diferenciar T1 y T2 de T3 y T4 es alta y va entre 76 a
89%

GALINDO F; Carcinoma gástrico. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-223, pág. 1-31.
 DIAGNOSTICO ESTUDIOS POR IMÁGENES
• SERIADA GASTRODUODENAL
• Sigue siendo de utilidad en el diagnóstico del cáncer gástrico avanzado. La técnica del
doble contraste posibilita la detección de lesiones que deben complementarse con la
endoscopía.

• TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• es utilizada principalmente en la evaluación de las metástasis.
• El aumento del grosor dela pared gástrica (> 1 cm.) denuncia la existencia de una
alteración frecuentemente tumoral y su progresión a órganos vecinos (T4), cuando hay
pérdida de los planos de separación denota la existencia de una invasión de estructuras
vecinas (T4)

Fig 1 y 2. Cortes coronales y axiales de TC que muestran un engrosamiento neoplásico del antro
gástrico con extensión circunferencial y estenosante con infiltración del angulo hepático del colon.

GALINDO F; Carcinoma gástrico. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-223, pág. 1-31.
 DIAGNOSTICO
• MARCADORES TUMORALES

• Entre los investigados tenemos: CEA, CA 19-9, CA 50, CA12-5, CA72-4. Han
sido utilizados para detectar la enfermedad pero en general fueron más
efectivos en el reconocimiento de la recurrencia y progresión de la
enfermedad. El único marcador que parece ser más confiable es el CA72-4.

GALINDO F; Carcinoma gástrico. Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-223, pág. 1-31.
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN DE LAUREN
• Se divide en los siguientes tipos:

▫ Difuso 33%
▫ Intestinal 53%
▫ Mixto 14%
CLASIFICACIÓN DE LAUREN
TIPO INSTESTINAL
• Corresponde a los carcinomas gástricos bien o moderadamente diferenciados.

• Se caracteriza por la presencia de formaciones glandulares y células epiteliales que

recuerdan a las células intestinales. Los términos tubular, papilar y mucinoso se asignan a
los diversos tipos de adenocarcinomas.

• Habitualmente este tipo de tumor se localiza en el antro.

• macroscópicamente adopta la forma polipoide ( Tipo I) o ulcerada con bordes elevados

(Tipo II) de la clasificación de Borrmann
CLASIFICACIÓN DE LAUREN
TIPO DIFUSO
• Corresponde a la variedad infiltrativa.

• Son carcinomas mal diferenciados, con células dispersas que invaden en

forma individual o en pequeños grupos, y en los que es posible observar
células en anillo de sello y mucina dispersa por el estroma; su patrón de
crecimiento es infiltrativo.
• Se localiza preferentemente en el fondo.
CLASIFICACIÓN DE BORRMANN
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA OMS
• Adenocarcinoma
▫ Tubular
▫ Papilar
▫ Mucinoso

• Carcinoma de células en anillo de sello: alta malignidad

•
• Carcinoma indiferenciado:
▫ Grado I: bien diferenciado
▫ Grado II: moderadamente indifereciado
▫ Grado III: pobremente diferenciado
 Células en anillo de sello
• Esta variedad histológica representa entre el 3-39% de los carcinomas gástricos, siendo
también clasificado como tipo difuso por Lauren o infiltrativo por Ming.

• Caracterizándose por afectar típicamente a sujetos más jóvenes y en una mayor

proporción mujeres comparado con los CNAS.

• Desde el punto de vista morfológico, los CAS son tumores infiltrativos que tienden a
comprometer todo el espesor de la pared gástrica y presentar frecuente compromiso
tumoral ganglionar linfático al momento del diagnóstico asociándose por tanto a un
peor pronóstico

Carcinoma de células en anillo de sello gástrico: Descripción clínico-morfológica y valor pronóstico. Drs. OSCAR TAPIA E.12, VALENTINA GUTIÉRREZ MRev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - N° 5, Octubre 2010 pág. 458-464
Japanese Society for
Gastroenterological Endoscopy
classification

Up to Date: Early gastric cancer: Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and staging.
 Paris classification
Tipo Características

0-1 Polipoide
0-Ip: Protruded, pedunculated
0-Is: Protruded, sessile

0-II No polipoide
0-IIa: Slightly elevated
0-IIb: Flat
0-IIc: Slightly depressed

0-III Excavado
ESTADIFICACIÓN
ESTADIFICACIÓN
• Clasificación TNM para cáncer gástrico

• Tumor primario (T)

Tx: el tumor primario no puede ser evaluado.

T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia)
T1: el tumor compromete la lámina propia o submucosa.
T1 a: el tumor invade la lamina propia o muscular de la mucosa
T1b: el tumor invade la submucosa
T2: el tumor infiltra la muscular propia
T3: el tumor penetra en el tejido conectivo subseroso sin invasión del peritoneo visceral o estructuras adyacentes.
T4: el tumor invade la serosa (peritoneo visceral) o estructuras adyacentes.
T4a: el tumor invade la serosa (peritoneo visceral)
T4b: el tumor invade las estructuras adyacentes.

• Compromiso linfático regional (N)

Nx: los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar.
N0: no hay metastasis de ganglios linfáticos regionales
N1: metástasis en 1-2 ganglios linfáticos regionales
N2: metástasis en 3-6 ganglios linfáticos regionales
N3: metástasis en 7 o más ganglios linfáticos regionales
N3a: metastasis en 7-15 ganglios linfáticos regionales
N3b: metástasis en 16 o más ganglios linfáticos regionales

• Metástasis a distancia (M)

M0: no hay metástasis a distancia.
M1: hay metástasis.

* Grado histologico (G)

GX no se puede evaluar
G1: Bien diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3 pobremente diferenciado
G4: indiferenciado
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Las modalidades de tratamiento EGC.
▫ Resección endoscópica
 Resección endoscópica de mucosa (EMR)
 Disección submucosa vía endoscópica (ESD)
▫ Cirugía
▫ Tratamiento antibiótico (H. pylori).
 TERAPIA ENDOSCÓPICA: CRITERIOS
• Alta probabilidad de resección en bloque.
• Histología tumoral.
▫ Tipo intestinal
▫ Tumor confinado a mucosa
▫ Ausencia de invasión linfática o venosa.
• Tamaño del tumor
▫ Menos de 20mm de diámetro sin ulcerción.
▫ Menos de 10mm de diámetro Paris IIb o IIc

Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol.
2006;22(5):561
 TERAPIA ENDOSCÓPICA: CRITERIOS
• En los centros Asiáticos…

▫ Tumores de la mucosa de cualquier tamaño sin

ulceración
▫ Tumores de Mucosas >30 mm con ulceración.
▫ Tumores de submucosa <30 mm confinados a la
submucosa sin invasión linfovascular.

Endoscopic resection of early gastric cancer: the Japanese perspective. Curr Opin Gastroenterol.
2006;22(5):561
• Las indicaciones generales para la gastrectomía con
extirpación de ganglios linfáticos perigástricos incluyen
los siguientes:

• ● Baja probabilidad de resección en bloque con EMR o

ESD (es decir, la resección endoscópica sería poco a
poco)
• ● difusa en lugar de tipo adenocarcinoma intestinal
• ● el tamaño del tumor submucoso mayor de 30 mm, o
un tumor ulcerado
• ● Evidencia de linfovascular (linfática o venosa) invasión
en el tumor primario, o sospechosos conocidos
metástasis en los ganglios linfáticos regionales /
Resección mucosa endoscópica.
• Es una alternativa ala cirugía y fue introducida
en 1978.
• Outcomes…
▫ En un centro especializado en Asia 308
pacientes con EGC, la EMR erradicó con
éxito en 85% (con tasas de supervivencia a
cinco años del 86%)
 OUTCOMES…
• En una segunda serie de 76 pacientes:
▫ 53 de las lesiones (70 %) fueron completamente
resecado por EMR
▫ Del 70% que fueron resecados, había una recurrencia
(2%) y la tasa de curación para aquellos con
seguimiento fue de 98 por ciento (48 de 49 pacientes).
 La irradiación con láser o cauterización sonda de calor
22 de las 23 lesiones con resección incompleta.
 La recurrencia fue del 5% y la tasa de curación fué del 96 %
(21 de 22)

Modified treatment of early gastric cancer: evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment
indication groups. World J Surg. 1995;19(4):517
 Outcomes…
• En Japón 131 pacientes tumores en mucosa de
<2 cm, las tasas de supervivencia global a 5 y 10
años fueron del 84% y el 64 %, respectivamente.
Las tasas de supervivencia específica de la
enfermedad, tanto a los 5 y 10 años de
seguimiento fueron del 99 por ciento

Longterm outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gastric Cancer. 2006;9(2):88
 MANEJO DE LA RESECCIÓN INCOMPLETA
• El objetivo de la terapia endoscópica es la
resección en bloque.
• La gastrectomía  resecciones incompletas,
especialmente para los tumores con márgenes
verticales positivos, afectación de la submucosa
o invasión linfovascular.
• *puede repetirse EMR en pacientes que son malos
candidatos quirúrgicos.
• En un estudio de centro único en Corea de 159
pacientes tratados endoscópicamente entre 1994
y 2009, sin tratamiento adicional, las tasas de
supervivencia A 3 y 5 años fueron del 83 y el 77%
respectivamente, con tasas más bajas para
aquellos con invasión linfovascular (62 y 42 por
ciento, respectivamente.

Risk factors of residual or recurrent tumor in patients with a tumor-positive resection margin after endoscopic resection
of early gastric cancer. Surg Endosc. 2013;27(5):1561.
Outcomes: Márgenes laterales positivos

• 726 pacientes EMR entre 1991 y 2000,

▫ 348 (48 %) tenían resecciones incompletas,
▫ 309 (89 %) márgenes laterales positivos.
 De estos 309 pacientes,
 288 (93 por ciento) fueron seguidos por vía endoscópica (con
o sin tratamiento endoscópico adicional) sin recurrencias.
 Entre los 21 pacientes restantes gastrectomía SIN ganglios
positivos.
 De los 39 pacientes en el grupo de alto riesgo (positivo
márgenes verticales o submucosa / invasión linfovascular)
24 gastrectomía.
▫ En este grupo, cuatro pacientes (17 por ciento) tenían ganglios
linfáticos positivos en la cirugía.
DISECCIÓN SUBMUCOSA ENDOSCÓPICA.
• Técnicamente es mas difícil que la EMR.
• Entre las complicaciones están:
▫ Perforación 1-5%
▫ Sangrado 3.6-16%
▫ Estenosis 0.7-2%
▫ Neumonía por aspiración 0.8-2%
ENDOSCOPIA VS GASTRECTOMÍA
La resección endoscópica se puede usar para el
tratamiento de pacientes que cumplen los
criterios apropiados en áreas con recursos
apropiados.
Gastrectomía sigue siendo el método más
ampliamente utilizado para el tratamiento de la
EGC
ENDOSCOPIA VS GASTRECTOMIA
• En un estudio de cohortes emparejado, no hubo
diferencias entre los tratamientos con respecto a
la mortalidad, las tasas de recurrencia o
complicaciones.
• Los pacientes tratados con EMR tenían un
mayor riesgo de cáncer gástrico metacrónico,
aunque todos fueron tratados con éxito.
GASTRECTOMÍA
• Gastrectomia + Ganglios

• Baja probabilidad de resección en bloque con

EMR o ESD.
• difusa en lugar de tipo adenocarcinoma
intestinal.
• >30 mm, o un tumor ulcerado.
• Evidencia de Iinfiltración linfovascular.
GASTRECTOMÍA
GASTRECTOMÍA
TERAPIA ADYUVANTE
• El papel de la terapia adyuvante, ya sea con
quimioterapia sistémica, radioterapia o
quimioterapia intraperitoneal para los pacientes
que han sido sometidos a resección endoscópica
completa de EGC no está claramente
establecida, especialmente para los pacientes
con enfermedad con ganglios negativos.
TERAPIA ADYUVANTE.
• Se recomienda la terapia adyuvante para todos
los pacientes con ganglios linfáticos positivos,
independientemente de la etapa T.
SUPERVIVENCIA POSTRATAMIENTO