TUBERCULOSE

MEDB29 – Módulo Clínico IV

Discentes : Carlos Benzi e Ivã Fialho
Docente : Áurea

Salvador – BA
2018
Sumário

 Visão geral
 Transmissão
 Epidemiologia
 Papel do HIV
 Resistência aos antibióticos
 Fisiopatologia
 Manifestações clínicas
 Busca ativa e diagnóstico
 Tratamento
 Referências
Visão geral

 Doença causada por bactérias, sendo três as espécies causadoras :

Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum e Mycobacterium
bovis.

 O local de acometimento mais comum é o pulmão (cerca de 80% dos

casos). Porém, há também as formas extrapulmonares, sendo as mais
comuns as formas que afetam linfonodos, pleura, ossos e articulações.
Transmissão

 A transmissão é feita de indivíduo para indivíduo, através da inalação de

gotículas infecciosas aerossolizadas pelos pacientes com tuberculose (TB)
ativa de vias respiratórias (pulmonar ou laríngea);

 Doentes com TB pulmonar com baciloscopia negativa, mesmo que a

cultura seja positiva, dificilmente transmitem a doença;

 Imporância epidemiológica da TB pulmonar;

 Não há transmissão nas formas exclusivamente extrapulmonares.

Bactéria

 Bacilos delgados, imóveis, não formadores de esporos e não produtores de

toxina

 Aeróbio facultativo

 Crescimento lento (18-24h cada duplicação)

 Revestimento ceroso, composto de ácido micólico e outros lipossacarídios

complexos (confere a álcool-ácido resistência)

 Bastam que 1 a 5 bacilos atinjam as vias aéreas para causar a infecção.

Epidemiologia

 Em 2009, 9,4 milhões de novos casos, tendo ocorrido 1,7 milhões de óbitos
pela doença

 Estima-se que 95% dos novos casos e 99% dos óbitos tenham ocorrido em
locais com poucos recursos.

 Cerca de 55% dos casos na Ásia, 30% na África.

 Em 2011, no Brasil, houve 75 mil casos notificados da doença.

Papel do HIV

 Acelera a história natural da doença

 É a principal causa de óbito nos infectados com o HIV

 Estima-se que 1,1 milhão de pacientes com HIV tenham a infecção por TB
concomitante.
Resistência aos antibióticos

 Ameaça emergente e grave

 Causa maior dificuldade no tratamento

 Aumenta o custo

 TB MDR – resistente a isoniazida e rifampicina ; TB XDR – além das duas

anteriores, resistente também a fluoroquinilonas

 Estima-se que 500 mil casos anuais de TB seja por bacilos resistentes, sendo
25~50 mil XDR.
Fisiopatologia
 Patogenia da Tuberculose

Infecção ≠ Doença ativa

5 – 10%

 Fatores do Hospedeiro: faixa etária, etnia, status

imunológico

 Fatores do Microrganismo: carga total de

bacilos, virulência da cepa
 Imunidade na Tuberculose

▪ Imunidade natural:

- Sistema muco-ciliar

 Imunidade adquirida:
- Mediada por células macrófagos / linfócitos T
 IMUNIDADE MEDIADA POR CÉLULAS

 Os macrófagos também exercem uma importante função como

células apresentadoras de antígenos.

 Macrófagos ativados apresentam a linfócitos T antígenos

bacterianos em associação com as moléculas do MHC: I e II são
reconhecidos por linfócitos T CD8+ e T CD4+, respectivamente.

 Consequentemente, citocinas produzidas por células T ativadas

modularão a função dos macrófagos.

 Alguns trabalhos demonstram que animais deficientes de

linfócitos T ou indivíduos com imunodeficiência são mais
suscetíveis ao desenvolvimento da doença tuberculosa.
 Patogenia da Tuberculose Primária
Implante
do bacilo

90% Cicatrização,
Reação Calcificação,
Latência.
granulomatosa
- Deficiência da
10%
imunidade
- Carga infectante

TB Primária
Patogenia da Tuberculose Secundária
Implante Reação
do bacilo granulomatosa

-Neoplasias

Foco - Quimioterapia
latente - AIDS

Reativação
Reinfecção
endógena
exógena

Doença Ativa
 Tuberculose Secundária
Liquefação
do cáseo e
formação
Miliar pós-
de cavidade
primária
(nódulos
grosseiros e
coalescentes)
 Diagnóstico da tuberculose
A busca de indícios do bacilo:
Considerar Clínica, Radiologia, Teste tuberculínico
Histopatologia

A possibilidade de sua ocorrência:

Avaliar (antecedentes epidemiológicos)
Contato íntimo, Grupos de riscos

M. tuberculosis:
(diagnóstico microbiológico)
Identificar Baciloscopia, Cultura,
Biologia molecular
 Elementos para o diagnóstico da
tuberculose pulmonar
 História Clínica
- Contato com pessoa com tuberculose
- Sintomas e sinais sugestivos:

 Tosse e escarro por mais de 4 semanas

 Emagrecimento

 Febre vespertina e sudorese noturna

 Elementos para o diagnóstico da
tuberculose pulmonar
 História Clínica
- História de tratamento anterior para tuberculose
- Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de TB

Diabetes Mellitus
Infecção pelo HIV
Neoplasias
Etilismo
Radiografia de Tórax
Prova Tuberculínica (PPD)
▪Teste intradérmico utilizado para a avaliação do status
imunológico do hospedeiro contra o M. tuberculosis
▪ Se positivo, pode indicar infecção prévia, não sendo capaz
de distinguir o indivíduo infectado do doente
 Indicações:
- Avaliação de resposta à vacinação por BCG
- Triagem de contactantes com TB pulmonar ativa

- Infecções e vacinações com vírus vivos

▪ Resultados
- Alterações metabólicas e uso de drogas
falso - negativos
- Estresse
- Idade
Prova Tuberculínica (PPD)

 Resultados
- 0 – 4 mm: Não reator Não infectados e anérgicos
- 5 – 9 mm: Reator fraco Infectados por BK, atípicas, BCG
- ≥ 10 mm: Reator forte Infectados e BCG recente

▪ Pacientes HIV+, inicialmente não reatores, deverão

ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora
clínica com o uso de anti - retrovirais
 Tuberculose

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO:
Baciloscopia
Cultura
Métodos Moleculares
Baciloscopia
▪ É a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR)
em esfregaços de amostras
- Escarro

Lavado gástrico - Lavados brônquico e

bronco – alveolar
Indução de escarro por - Urina e outros líquidos
nebulização
- Secreções ganglionares

▪ Identifica a maioria dos casos bacilíferos

▪ Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
▪ Execução rápida, fácil e de baixo custo
 A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na tuberculose pulmonar porque identifica a
maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de
transmissão da doença.
Baciloscopia

Ziehl - Neelsen
 Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia,
padronizados para o método de Ziehl-Neelsen pela OMS

Em amostras de escarro, quando:

► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo
► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada
► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo +
► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++
► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++

Em outras amostras, quando:

► não são encontrados BAAR = negativo

► encontrados BAAR em qualquer quantidade, em 100 campos = positivo

Cultura
▪ Método bacteriológico mais sensível para o diagnóstico de
TB pulmonar e extrapulmonar
▪ Permite identificação da espécie e realização de testes de
sensibilidade (20-28 dias)
▪ Indicações:
- Casos pulmonares suspeitos, negativos à baciloscopia
- Formas paucibacilares extrapulmonares
- Espécime de paciente soropositivo para o HIV/AIDS
- Todos os casos de retratamento após falência ao
esquema RHZ, ou recidiva ou reinício após abandono
- Suspeita de resistência às drogas

- Suspeita de micobacteriose não tuberculosa

Cultura
▪ Meio de cultura: Lowestein–
jensen
 Crescimento: M. tuberculosis,
em torno do 28º dia de
incubação
▪ Indicações dos testes de
sensibilidade:
- Falência de tratamento
- Retratamento
- Suspeita de resistência primária
- Contato com paciente resistente
 Métodos Moleculares
▪ PCR, sondas, sequenciamento de DNA
▪ Não deve ser indicado para amostras de pacientes que já
estão em tratamento, uma vez que o método não diferencia
bacilos vivos de mortos
 Apenas para amostras de escarro

83 – 97% de sensibilidade em amostras BAAR+

40 – 73% de sensibilidade em amostras BAAR-

▪ Permite o diagnóstico de Tuberculose em período de apenas

algumas horas
▪ Custo elevado
 Tratamento

 A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de

transmissibilidade e pode ser usada para prevenir
que pessoas infectadas evoluam até a doença.

 Existem três regras básicas em relação ao

tratamento:
 Associar pelo menos três medicamentos;
 Tempo prolongado de tratamento;
 Regularidade na tomada da medicação.
 Princípios gerais do tratamento da
Tuberculose

1 - Associação medicamentosa
Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência
bacilar

2- Regime prolongado e bifásico

Fase de ataque - redução da população bacilar
Fase de manutenção - eliminação de persistentes

3- Tratamento regular (adesão)

Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
 ESQUEMA I (Básico) – 2RHZ / 4RH

Indicado nos Casos Novos de Todas as Formas de Tuberculose Pulmonar e Extrapulmonar

Peso do paciente

Fases do Mais de 20 kg Mais de 35 kg

Drogas Até 20 kg e até 35 kg Mais de 45 kg
Tratamento e até 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

R 10 300 450 600

1ª fase H 10 200 300 400
(2 meses – RHZ) Z 35 1000 1500 2000
R 10 300 450 600
2ª fase
H 10 200 300 400
(4 meses – RH)

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E

Estreptomicina = S – Etionamida = Et
 ESQUEMA II – 2RHZ / 7RH

Indicado para a Forma Meningoencefálica da Tuberculose

Peso do paciente
Doses
Fases para Mais de 20 kg Mais de 35 kg
todas as até 45 kg Mais de 45 kg Dose máxima
do Drogas até 35 kg
Tratamento idades
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

R 10 a 20 300 450 600 600

1ª fase
H 10 a 20 200 300 400 400
(2 meses)
RHZ Z 35 1000 1500 2000 2000
R 10 a 20 300 450 600 600
2ª fase
(7 meses) H 10 a 20 200 300 400 400
RH

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E

Estreptomicina = S – Etionamida = Et
 ESQUEMA I REFORÇADO (Esquema – IR) – 2RHZE / 4RHE

Indicado nos Casos de Recidiva Após Cura ou Retorno Após Abandono do E-I

Peso do paciente

Fases do Mais de 20 Mais de 35

Drogas kg kg Mais de 45
Tratamento Até 20 kg
e até 35 kg kg
e até 45 kg

R mg/kg/dia
10 mg/dia
300 mg/dia
450 mg/dia
600
1ª fase
(2 meses) H 10 200 300 400
RHZE Z 35 1000 1500 2000
E 25 600 800 1200
R 10 300 450 600
2ª fase H 10 200 300 400
(4 meses) RHE E 25 600 800 1200

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E

Estreptomicina = S – Etionamida = Et
 ESQUEMA III – 3SZEEt / 9EEt

Indicado nos Casos de Falência de Tratamento dos Esquemas I e IR

Peso do paciente

Fases do Mais de 20 kg Mais de 35 kg

Drogas Até 20 kg e até 35 kg Mais de 45 kg
Tratamento e até 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

S 20 500 1000 1000
1ª fase Z 35 1000 1500 2000
(3 meses) E 25 600 800 1200
SZEEt Et 12 250 500 750
E 25 600 800 1200
2ª fase
(9 meses) EEt Et 12 250 500 750

Rifampicina = R – Isoniazida = H – Pirazinamida = Z – Etambutol = E

Estreptomicina = S – Etionamida = Et
Divisão das formas de TB

 TB Pulmonar : divide-se em formas primária, reativação (pós-primária) e

miliar.

 TB extrapulmonar : Meningite tuberculosa, Linfadenite tuberculosa,

Pericardite tuberculosa, Peritonite tuberculosa, Renal...
Manifestações clínicas

 TB primária : Insidiosa, ocorre principalmente em crianças e manifesta-se

através de :
- Febre baixa
- Irritabilidade
- Sudorese noturna
- Inapetência.

 Pode ser assintomática.

Manifestações clínicas

 TB de reativação : Ocorre em qualquer idade, sendo mais prevalente em

adolescentes e adulto jovens. Manifesta-se através de :
- Tosse, seca ou produtiva
- Expectoração purulenta ou mucoide, com ou sem hemoptise
- Febre baixa verpertina (até 38,5º C)
- Sudorese noturna
- Anoxeria

 Na ausculta, pode apresentar MV diminuídos e sopro anfórico (sons ocos)

e creptações após tosse.
Manifestações clínicas

 TB miliar : Forma grave, mais comum em crianças < 4 anos, idosos e

imunocomprometidos. Ocorre por falha na imunidade adaptativa. Tem
apresentação aguda e manifesta-se com os quatro sintomas abaixo em
80% dos casos :
- Febre
- Astenia
- Emagrecimento
- Tosse

 Além disso, os pacientes podem apresentar hepatomegalia (35%),

alterações do SNC (30%) e alterações cutâneas.
Manifestações da TB extrapulmonar

 Linfadenite tuberculosa : Forma mais comum extrapulmonar, sendo

comum em crianças e imunocomprometidos. Manifesta-se com :
- Aumento indolor e assimétrico das cadeias ganglionares, sendo os
linfonodos cervicais posteriores e supraclaviculares os mais afetados.
- Em pacientes com HIV, o acometimento tende a ser bilateral.

 A biópsia por aspiração do linfonodo é excelente para se estabelecer o

diagnóstico.
Detecção de casos

 Há uma recomendação internacional para busca ativa de TB em pessoas

com tosse há mais de 3 semanas (sintomáticos respiratórios).

 Em populações com alto risco de adoecimento, sugere-se que a busca

ativa ocorra em indivíduos com tosse por 2 ou mais semanas.
Diagnóstico

 Baciloscopia direta :
- A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) através da coloração
Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada no Brasil
- Se executada corretamente, a baciloscopia direta do escarro detecta de
60 a 80% dos casos de TB pulmonar
- Deve ser feita em pacientes sintomáticos respiratórios, com suspeita
clínica/radiológica de TB pulmonar e suspeita de TB extrapulmonar.
Referências

 GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew. Cecil Medicina. 24. ed. Elsevier, 2014.

 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.

Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações
para o controle da tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria
de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2011.