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DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE

Azienda. Osp. “C. POMA”- Mantova


UO Riabilitazione Specialistica
Divisione di RRF e Reumatologia
P.O. “Destra Secchia”
Pieve di Coriano (Mantova)

Direttore G. Arioli
L’APPROCCIO
RIABILITATIVO NELLE
PATOLOGIE DEL PIEDE
REUMATICO

Riccione11-13 Maggio 2009

G. Arioli
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Patologie Reumatologiche
Sistemiche
• Artrite reumatoide
• Spondiloartriti
sieronegative
(Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica, S. di
Reiter)
Patologie degenerative
• Osteoartrosi
Patologie da sovraccarico
funzionale
• Tendiniti, tenosinoviti e
borsiti
PATOLOLGIE DA SOVRACCARICO
FUNZIONALE
DD CON LE PATOLOGIE DA
MICROTRAUMATISMI DEL PIEDE
• Le strutture
maggiormente
interessate dalla
patologia
microtraumatica da
sovraccarico cronico
sono quelle
periarticolari del piede:
guaine tendinee e
sinoviali (tenosinoviti),
giunzioni osteotendinee
(entesopatie) e tessuti
molli periarticolari con
formazione di borsiti
TENDINOPATIE

• Alcuni studi hanno


potuto rilevare che
oltre il 30% degli
atleti che praticano
la corsa, può
presentare, in un
periodo relativo a
12 mesi di attività,
almeno un episodio
di tendinopatia
TENOSINOVITI

• Le tenosinoviti
sono frequenti negli
sport di resistenza
e si localizzano al
piede ed al collo del
piede (tendine del
tibiale anteriore e
posteriore,
estensore comune
delle dita, estensore
proprio dell’alluce e
peroneo lungo)
ENTESOPATIE

Sono le patologie da microtrauma


sportivo di più frequente
riscontro
TALALGIE

Possono essere determinate da:

• tendinopatie dell’achilleo
• lesioni infiammatorie della fascia plantare
• borsiti retrocalcaneari superficiali
• periostosi reattive della tuberosità calcaneare nella zona
d’inserzione del tendine d’Achille e della fascia plantare
TENDINOPATIA DELL’ACHILLEO

• Fattori di rischio
della talalgia sono
rappresentati da:
sollecitazioni e
sovraccarichi ripetuti
secondo linee di forza
antifisiologiche,
iperfrizioni
microtraumatiche
sull’inserzione
calcaneare, calzature
sportive inadeguate
(scarpe da corsa senza
tacco e con punte
metalliche)
FASCITE PLANTARE

• L’infiammazione
della fascia plantare
è una delle cause
più comuni di
talalgia ed è legata
a microtraumi che
agiscono sulla
fascia plantare e
sulle inserzioni
calcaneari e
metatarsali
BORSITE DELL’ACHILLEO

• La borsite
retrocalcaneare
dell’achilleo è un
altro quadro clinico
frequente, ed è
dovuta ad un
conflitto tra una
calzatura incongrua
ed un’anomalia
morfologica del
calcagno
ENTESOPATIE

• La patologia da
sovraccarico
dell’achilleo si può
complicare con
fenomeni di periostosi
reattiva e metaplasia
ossea a livello
dell’inserzione tendinea
con formazione dei
classici speroni
calcaneari (sperone
retrocalcaneare e
sottocalcaneare)
SINDROMI DA SOVRACCARICO
DELL’AVAMPIEDE
Sono frequenti negli sportivi che praticano calcio, corsa e
salto
Il meccanismo di base è caratterizzato dall’eccessivo carico
all’avampiede nelle fasi d’impatto e propulsione
I fattori predisponenti sono:
• scarpe troppo flessibili
• tacchetti a livello metatarsale
• terreni duri
ARTRITE REUMATOIDE
PREVALENZA DELLE
ALTERAZIONI PODOLOGICHE
NELL’AR

• Il tasso di prevalenza delle


lesioni podologiche (piede e
caviglia) nel paziente con AR è
rispettivamente del 91% nella
femmina e dell’85% nel
maschio
• Le lesioni sono direttamente
proporzionali alla durata della
malattia (Michelson riporta il
55% dei pazienti con AR da
meno di 10 anni, mentre
Spiegel riporta un aumento fino
al 76% nei soggetti con AR
entro i 20 anni)
Roger A. et al. Musc. Schel. V.22 N. 3 1996
Michelson J. et al. Foot Ankle Int. 15: 608, 1994
Spiegel TM . et al. Foot Ankle 2:318, 1982
COMUNI ALTERAZIONI DEL
PIEDE E DELLA CAVIGLIA
NELL’AR

Alterazioni dell’avampiede:
- alluce valgo (raro il varismo)
- alluce rigido
- disassamento delle teste
metatarsali e loro sovraccarico
funzionale (metatarsalgia)
Alterazioni del mesopiede e
retropiede:
iniziale cavismo ed in seguito
piattismo, da crollo della volta
plantare con pronazione e
valgismo calcaneare
Instabilità della tibio-tarsica
DIFFICOLTA’ NELLA DEAMBULAZIONE
EVIDENZIABILI NELLA
BAROPODOMETRIA ELETTRONICA E
NELLA “GAIT ANALYSIS”

• Nel paziente reumatoide,


già nelle fasi “Early”, sono
rilevabili sensibili
alterazioni dello schema
deambulatorio dovute
prevalentemente al dolore
da carico; mentre in
seguito saranno
condizionate dalle gravi
alterazioni, ormai
irreversibili e strutturate,
dovute all’evoluzione della
patologia
SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE
SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA)

• Le manifestazioni
clinicamente rilevanti
della SA nel piede, sono
spesso sottovalutate,
ma possono
condizionare
gravemente la qualità
della vita del paziente:
fascite plantare con
talalgia, erosioni
calcaneari, tendinopatie
dell’achilleo
ARTRITE PSORIASICA

• Manifestazioni articolari
simili all’AR si possono
avere nell’Artrite
psoriasica; classiche
alterazioni, tuttavia,
possono essere la
dattilite “dito a
salsicciotto” ed il
cosiddetto pencil-in-cup
all’esame RX
PATOLOGIE DEGENERATIVE
OSTEOARTROSI (OA) DEL PIEDE E
CAVIGLIA

• L’OA del piede e caviglia


sono piuttosto frequenti e
comuni.
• Possono essere
condizionate da una
particolare conformazione
del piede (es. alluce valgo
nel piede “egizio”- OA
tibiotarsica nei soggetti con
esiti di trauma e/o
sovraccarico ponderale)
PROGRAMMA RIABILITATIVO
(obiettivi)

• Ridurre il sintomo
dolore
• recuperare la funzione
articolare
• recuperare l’efficienza
muscolare
• recupeare la sensibilità
propriocettiva
• consentire al soggetto il
ritorno all’attività
agonistica nel più breve
tempo possibile
PATOLOGIE INFIAMMATORIE
ACUTE
Approccio terapeutico
• Nella fase acuta è
indicato il trattamento
farmacologico con
FANS e analgesici
• il riposo articolare
• la fisioterapia con
elettroterapia antalgica
(TENS, diadinamiche, c.
interferenziali), Laser IR
mentre la termoterapia
endogena (Radar, Onde
corte ed Ultrasuoni)
potrà avere una relativa
controindicazione
PATOLOGIE CRONICHE-
DEGENERATIVE
Approccio terapeutico
• Terapia
farmacologica con
FANS e analgesici
• esercizi terapeutici
secondo un
programma di
lavoro finalizzato al
raggiungimento di
obiettivi prestabiliti
• fisioterapia a scopo
antalgico con
ultrasuoni, laser IR,
onde d’urto
TERAPIA CON ONDE D’URTO

• La terapia con onde


d’urto è indicata:
• nelle tendinopatie
calcifiche
• nelle forme di
fascite plantare
(con o senza
sperone
calcaneare)
• nei casi di dolore al
tendine di Achille
TRATTAMENTO ORTESICO
PLANTARE
ORTESI PER IL PIEDE PIATTO

• Nel piede piatto


asintomatico è utile un
plantare con un
sostegno in
ipocorrezione al
mesopiede (emicupola
interna), quando invece
il dolore diventa
importante, sarà
necessario un sostegno
della volta longitudinale
ed un cuneo supinatore
per stabilizzare il tallone
ORTESI PER IL PIEDE CAVO

• L’ortesi per il piede cavo


dovrebbe prevedere una barra
retrocapitata che permetta di
scaricare l’avampiede. La barra
dovrebbe presentare un
rigonfiamento mediano, alette
laterali ed alloggiamenti per
accogliere la 1° e la 5° testa
metatarsale; inoltre dovrebbe
essere presente un cuneo
pronatore al tallone per
correggere il varismo plantare
ORTESI NELLE TALALGIE

• Plantare con scarico


antero-interno del tallone
(soluzione
particolarmente utile
nella spina calcaneare)
• Plantare ammortizzante
al retropiede in silicone o
altro materiale con uno
scarico selettivo del
punto dolente
ORTESI NELLE METATARSALGIE

• Plantare con uno


scarico selettivo
delle teste
metatarsali
interessate
dall’ipercarico,
scegliendo ortesi di
correzione,
compensazione e/o
sostegno
CONCLUSIONI
Nella prescrizione di una calzatura e/o di un’eventuale
ortesi plantare nel paziente affetto da una patologia
reumatologica occorre valutare:

• la tipologia dell’attività quotidiana, con l’obiettivo di prevenire


alterazioni da sovraccarico funzionale del piede
• le opportune soluzioni tecniche che tengano conto delle
alterazioni determinate dalla patologia
• la morfologia del piede e l’impronta plantare, con una precisa
ed attenta analisi radiologica e baropodometrica, che permetta
di personalizzare l’ortesi nel singolo soggetto
GRAZIE