Caso Clínico- APS

Débora Souza
 Lombalgia
• Definição: Dor localizada abaixo da margem das últimas costelas(margem
costal) e acima das linhas glúteas inferiores com ou sem dor nos membros
inferiores;

• Fatores desencadeantes: Posturas, condições de trabalho, hérnia de disco,

osteoartrose, síndrome miofascial, espodilolistese, espondilite anquilosante,
artrite reumatóide, fibrose, aracnoidite, obesidade, tumor ou infecção.
 Lombalgia
• Hábitos relacionados a doença: Permanência na posição de pé ou
sentada por tempo prolongado, obesidade, flacidez e distensão da
parede abdominal

• Classificação: Aguda, Subaguda, Crônica ou recorrente;

 Lombalgia
• Prevalência 60-85% durante a sobrevida dos indivíduos;
• Maior incidência em mulheres;
• Muito comum em mulheres com idade entre 50 e 65 anos;
• Entre 15-20% dos adultos têm lombalgia;
• 90% são inespecíficas;
• Ocorre em todas as faixas etárias;
 Hiperlordose Lombar
• Inclinação e anteversão pélvica, alteração de forças musculares;

• Fatores de risco: gênero feminino, raça negra, aumento do IMC, diminuição da

atividade física e movimento de extensão da coluna lombar;

• Hiperlordose lombar mais frequente:

• Hiperlordose lombar postural ( Constitucional ou atitude hiperlordótica);

 Caso Clínico

• Data da avaliação: 03/04/2018;

• Nome dos avaliadores(as): Adriele Caldeira e Débora Souza;
 Identificação do paciente
• Nome completo: Nilce Maria Alves
• Data de nascimento: 17/12/1961
• Idade: 56 anos
• Sexo: Feminino
• Estado Civil: Casada
• Ocupação: Dona de casa
 Anamnese
• Hipótese diagnóstica: Lombalgia crônica;

• Queixa principal: "Minha coluna dói o tempo todo" (SIC);

 Histórico do paciente
• História da doença atual: Dores persistentes há 5 anos, porém
no dia da avaliação a paciente relatou ausência de dor;

• Durante atividades domésticas a dor se intensifica, sendo que a

posição deitada diminui a sensação dolorosa;

• Fatores agravantes: Colchão e posição para dormir;

 Histórico do paciente
• Hábitos de vida: Ex- fumante ( há 22 anos), não bebe(SIC);
• Sedentária;
• Alimentação regular;
• Participação social (CIF): Igreja;
 Histórico do paciente
• Doenças associadas: Hiperprolactenemia; Hipertensão arterial;
• Medicamentos em uso: Cabergolina : 0,5mg ;1 cápsula por semana;
• Exames complementares: Radiografia da coluna cervical AP e perfil, RX
coluna torácica e RX lombo-sacra. Resultado: Pinçamento posterior dos espaços
discais C3 e C7, presença de osteófitos C5 e C7, aguçamento da uncus de C5 e
C7. Acentuação da curvatura lordótica lombar, redução dos espaços discais L3-
L4 e L5-S1.
 Exame físico
• PA: 140/ 80 mmHg;
• Avaliação postural: Ombro direito elevado, joelho direito
hiperextendido e arco plantar direito desabado.
 Exame Físico
• Inspeção: Ausência de edemas, rubores e cicatrizes na região
lombar. Acentuação da curvatura lombar acentuada, apresentando
uma anteversão pélvica, acompanhada de uma hiperlorse lombar.

• Palpação: Sem presença de dores, rigidez, pontos gatilhos ou

alterações nas posições das vertebras.
 Exame físico
• Ausculta pulmonar: Múrmurios vesiculares presentes sem ruídos
adventícios;

• Exame de força muscular: Teste não pode ser validado pois foi feito de
maneira incorreta;

• Testes específicos: Teste de schober: Negativo; Teste de Laségue:

Negativo
 Exame físico
• Marcha: Durante a fase de apoio inicial paciente utiliza o calcanhar,
seguido do apoio médio e apoio final pelo antepé. Durante a marcha
paciente realiza rotação externa de quadril. Na fase de balanço inicial
paciente realiza flexão de quadril, e rotação lateral seguida de flexão do
joelho e rotação lateral da tíbia. Ao final da fase de balanço ocorre
extensão quase completa e discreta rotação lateral da tíbia e discreta
supinação do pé.
 Diagnóstico Fisioterapêutico
• N.M.A, 56 anos, com hipótese diagnóstica de lombalgia. Ao exame físico
paciente apresenta curvatura lombar acentuada, acompanhada de uma
anteversão pélvica caracterizando uma hiperlordose lombar. Resultando
em uma dor na região lombar que apesar de não limitar as atividades
diárias piora com algumas atividades específicas como limpar casa e
lavar roupas no mesmo dia.
 Condutas Fisioterapêuticas:
• Objetivos: Reduzir o quadro álgico;
• Condutas: Orientação do uso de gelo e repouso quando a dor
estiver intensa;

• Convite para participar do grupo Saúde e Movimento;

• Orientação da postura correta para dormir;
 Como a avaliação poderia ter
sido realizada
• Na anamnese:
• Mecanismo da lesão;
• Tipo de sapato;
• Percepção do paciente de alguma fraqueza ou diminuição de
força;
 Como a avaliação poderia ter
sido realizada
• Parestesia ou anestesia;
• Antes da lesão já executou alguma atividade repetitiva ou de alto
estresse;

• Dificuldade miccional;
• Escala EVA;
 Exame físico
• Testes de músculos posturais estáticos e dinâmicos;
• Teste de Trendeleburg;
• Teste de equilíbrio;
• Avaliação postural mais detalhada (goniometria);
 Plano de tratamento
• Objetivos: Fortalecer mm. Multífidos, Transverso abdominais
• Condutas:
• Exercícios para casa;
Identificação dos músculos
Exercícios para casa

Fortalecimento do
Transverso do
Abdome
Exercícios para casa
Fortalecimento do transverso
abdominal
Exercícios para casa

Fortalecimento de
Multífidos
Exercícios para casa

Fortalecimento de
Multífidos
OBRIGADA!
 Referências
• MAGEE, D.J. Avaliação musculoesquelética. 5 ed Barueri-
SP;Manoele, 2010.
• BARBOSA, J et al. Hiperlordose Lombar.Rev Spmfr, v 20, n 2,
2011.
• BRAZIL, AV. et al. Diagnóstico e tratamento das lombalgias e
lombociatalgias. Rev Bras Reumatol, v 44, n 6, 2004
• LIZIER, D.T et al.Exercícios para Tratamento de Lombalgia
Inespecífica. Rev Bras Anestesiol, v 62, n 6, 2012.