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FUNCIONES SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Las señales autónomas eferentes se


transmiten hacia los
diversos órganos del cuerpo a través de
sus 3 componentes
principales, denominados

SIMPATICO PARASIMPATICO

ENTERICO
DIVISION
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Las fibras nerviosas simpáticas


nacen en la médula espinal junto a
los nervios raquídeos entre los
segmentos medulares T1 y L2, y
pasan primero a la cadena
simpática y después a los tejidos y
órganos que resultan estimulados
por los nervios simpáticos.
SISTEMA SIMPATICO

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SIMPÁTICO


1) Ganglios paravertebrales que están interconectados
con los nervios raquídeos en la zona lateral de la
columna vertebral.
2) Ganglios prevertebrales (Celíaco, Mesentérico superior
y Mesentérico inferior o hipogástrico)
3) Ganglios Terminales Nervios que se extienden desde
los ganglios hasta los diversos órganos internos.
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

A continuacion, las fibras pueden


1)Las células
hacer que con
sinapsis dan neuronas
origen a las fibras preganglionares
simpaticas posganglionares en
elde esta división
ganglio se encuentran sobre todo en las
al que llegan.
2)columnas
ascender intermediolaterales de la médula
o descender por la cadena espinal
y realizar y seen
sinapsis
extiendende
cualquiera desde el primer
los otros segmento
ganglios torácico al
que la forman.
3)segundo
recorrer ouna
tercer segmentos
distancia lumbares.
variable a lo largo de la cadena y
despues irradiar hacia fuera a traves de uno de los nervios
simpaticos, para acabar
SISTEMA SIMPATICO

haciendo sinapsis en un ganglio simpatico periferico.


SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
La distribución simpática en la cabeza
y cuello (funciones vasomotora, midriática,
secretoria y pilomotora) se produce a través de la
cadena simpática cervical y sus tres ganglios

El tronco y las extremidades están inervados


por fibras simpáticas de los nervios
SISTEMA SIMPATICO

raquídeos. (provenientes de los ramos grises)

Los ganglios prevertebrales contienen


cuerpos celulares cuyos axones inervan las
glándulas y músculo liso de las
vísceras abdominales y pélvicas

fibras simpáticas torácicas superiores de los


ganglios vertebrales
forman plexos terminales, como los plexos
cardiaco, esofágico y pulmonar.
SISTEMA PARASIMPATICO SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA PARASIMPATICO SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA PARASIMPATICO SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA PARASIMPATICO SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA NERVIOSO ENTERICO SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

PLEXO DE AUREBACH

PLEXO DE MEISSNER
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

La tirosina es sintetizada a partir


de la fenilalanina.
SINTESIS DE CATECOLAMINAS

La TH depende de un cofactor de
la pteridina y de la presencia de
oxígeno molecular. (Velocidad).

La tirosina se convierte en
dihidroxifenilalanina (DOPA), Y es
descarboxilada a dopamina por la
DOPA descarboxilasa

La dopamina producida es b-
hidroxilada en el interior de las
vesículas formando noradrenalina por
acción de la enzima dopamina-b-
hidroxilasa
ALMACENAMIENTO Y LIBERACION DE NA SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

Desde
El el puntofisiológico
mecanismo de vista funcional,
dominantela de
noradrenalina
liberación esselaalmacena
exocitosis,endurante
compartimentos, el 10% responde
la cual la vesícula de los cuales
a la
puede liberarse
entrada de calciocon facilidad.
iniciando En general, el vesicular,
el acoplamiento 1% de la noradrenalina almacenada
la fusión y la liberación deles liberada vesicular
contenido en cada
despolarización, lo que supone un alto grado de reserva funcional.
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
La mayor partede ella es transportada en vesículas de almacenamientopara su reutilización.
La mayor parte de la noradrenalina liberada es rápidamente eliminada de la hendidura sináptica por un
INACTIVACION Y METABOLISMO DE NA

mecanismoamínico (mecanismo de recaptación 1) o por tejido no neuronal (mecanismo de recaptación 2).

El producto
pequeñametabólico final de la inactivación
elude es el ácido vainillilmandélico
a la terminación (AVM). Dado su rápido
una cantidad de noradrenalina la captación nerviosa y pasa a la circulación,
aclaramiento,
Tras
donde la semivida
la recaptación, de
las pequeñas
es metabolizada la
por la MAO,noradrenalina
cantidades (y la de la mayoría de las
de noradrenalina no captadas
la catecol-O-metiltransferasa aminas
(COMT), opor biogénicas)
la vesícula son plasma
ambas, en es
desaminadas
corta,
por
en de menos
lalasangre, de 1 min.
monoaminooxidasa
el hígado y el (MAO)
riñón. citoplásmica..
MAO

RECAPTACION 1
8-9 SUB
NE
pH
COMT ATP
SANGRE/HIGADO
/RIÑON

NE
Na+

RC a-B
Los pulmones eliminan el 25%
de la noradrenalina que pasa
por la circulación pulmonar.

La tasa de recaptación más


elevada se registra en el corazón.

La semivida de la noradrenalina
en plasma es corta

GPCR
CLASIFICACION SIMPATICOMIMETICOS

INHIBIDORES MAO/COMT

PARGILINA / ENTACAPONA
FARMACOS ADRENERGICOS
Los fármacos de acción Los fármacos que inducen

ACCION INDIRECTA
Los fármacos

ACCION MIXTA
ACCION DIRECTA
simpaticomiméticos indirecta aumentan la la liberación de NE de
de acción directa disponibilidad de la manera indirecta y
tienen efecto en norepinefrina o la activan además a los
uno o más de los epinefrina (EPI) para receptores en forma
receptores estimular a los receptores directa
adrenérgicos. adrenérgicos se conocen como
Pueden mostrar fármacos
selectividad simpaticomiméticos de
considerable por acción mixta
subtipos de
receptor específicos
CLASIFICACION

Antagonismo
Inhibición del de las enzimas
transporte
Liberación metabolizadoras,
de NE a lasde
o desplazamiento neuronas MAO o
la NE desimpáticas,
catecol-O-metiltransferasa
lo que incrementa el tiempo
las varicosidades (COMT)), lo que aumenta
de permanencia
nerviosas simpáticas. de
del transmisor
manera
en efectiva el suministro del transmisor.
el receptor..
SIMPATICOMIMETICOS

.
CARACTERISTICAS
SIMPATICOMIMETICOS

• Un compuesto a fín a ellos es la b-


feniletilamina ADRENALINA
• Las catecolaminas son
CATECOLAMINAS ENDOGENAS

metabolizadas esencialmente por


la COMT (catecol-O-
metiltransferasa) NORADRELINA
• La pérdida de grupos hidroxilo
mejora la eficacia oral y la
duración del efecto, ya que en tal
caso el fármaco no es metbolizado
por la COMT DOPAMINA
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 352
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 352
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 352

• Entre los receptores a1-adrenérgicos: a-a/d, a-1b y a-1c.


• Isorreceptores a2(a-2a, a-2b y a-2c).
• RC a2 suelen expresarse presinápticamente o incluso en tejido no neuronal.
• Recientemente RC-a2a predominante en la médula espinal
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366
SIMPATICOMIMETICOS
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 365

Es un potente estimulante de los


receptores adrenérgicos α y β.

Vasoespasmo Corazón:
actúa de manera la EPI relaja el
Elevación de la En las músculo liso GI,
CATECOLAMINAS ENDOGENAS

TA: arteriolas y directa en los Puede Lareducir


EPI eselun
volumen
receptores por activación de broncodilatador potente,
plasmático circulatorio y
Inotrópico + capilares los receptores α y
periféricos de β1 predominantes enpor
especial cuando la
consiguiente,
β. Se reducen el musculatura bronquial
Cronotrópico+ igual manera de los miocitos y las aumentar las está
células del tono intestinal y la contraída debido adeuna
Vasoconstricción en la marcapasos, y los frecuencia y concentraciones
circulación enfermedad,
eritrocitos y como en el
proteínas
periférica y tejidos de amplitud de las
cerebral. asma bronquial, o en
visceral conducción contracciones plasmáticas provoca la
respuesta a fármacos o
espontáneas agregación
varios de las
autacoides.
plaquetas sanguíneas.
SIMPATICOMIMETICOS
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 365

1• Incrementa las concentraciones 2


sanguíneas de glucosa y lactato • Aumenta la secreción de glucagón
• La secreción de insulina se inhibe por activación de los receptores β
a través de la interacción con los de las células α de los islotes
receptores α2 y se acentúa por
CATECOLMINAS ENDOGENAS

pancreáticos
activación de los receptores β2.

3 4
• Reduce la captación de glucosa
• Aumenta las concentraciones
por los tejidos periféricos; así
plasmáticas de ácidos grasos
mismo, estimula la glucogenólisis
libres por estimulación de los
en la mayor parte de los tejidos
receptores β en los adipocitos.
mediante receptores β.
SIMPATICOMIMETICOS
Se absorbe con mayor rapidez por inyección intramuscular.
Cuando se nebulizan e inhalan soluciones concentradas las acciones del compuesto
se restringen a las vías respiratorias; sin embargo, pueden ocurrir reacciones
ABSORCION, DESTINO Y EXCRECION

sistémicas.

Se inactiva pronto, en especial en el hígado, en el que abundan COMT y MAO

Todos los receptores adrenérgicos, a1, a2, b1, b2 y b3, son


activados por la adrenalina

Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366 / Aldrete-Paladino, Farmacologia para Anestsiologos, Intensivistas, Emergentólogos y Medicina del Dolor, Cap. 39, Pág. 424
EFECTOS SECUNDARIOS Goodman y Giilman, Càp. 12, Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos, Pág 183. SIMPATICOMIMETICOS

• Si se combina con digital o con anestésicos


volátiles tiene mayor riesgo de arritmias.

• precaución en anestesia regional obstétrica,


Su efecto alfa1adrenérgico puede disminuir
el flujo sanguíneo uterino .

• su efecto beta2adrenérgico puede


enlentecer el trabajo del parto y aumentar la
necesidad de suplementos de oxitocina
TOXICIDAD Y

Dosis bajas (0,1 μg/kg) pueden producir un descenso


en la PA por estimulación β2.
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366 /
Aldrete-Paladino, Farmacologia para Anestesiologos, Intensivistas… Cap. 39, Pág. 424 /
Goodman y Giilman, Càp. 12, Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos, Pág 183.
SIMPATICOMIMETICOS
INDICACIONES
• Parada cardiaca
• Shock anafiláctico
• Disociación ventricular
USOS TERAPEUTICOS

• Prolongar la acción de anestésicos locales


• Hemostático
• CRUP/ laringoespasmo
• Broncoespasmo
SIMPATICOMIMETICOS
La Adrenalina puede Presentación-Ámpula se
administrarse IV, IM, SC, soluciones
Incio de de: SC 6-15min,
acción I.V 30-60seg,
IT, Bolo o Perfusión Efecto máximo I.V 3 min.
• 1 mg/ml (1:1 000)
Duración I.V 5-10min,
continua. • I.T
0.115mg/ml (1:101-3h.
000)
25min inh/SC
• 5 mg/ml (1:2 000).

Bolo inicial:
• Mantenimiento TA 2-8 µg/min o 10-20 µg I.V.
• Adultos 0.02 mg/kg o 1 mg iv (Asistolia/ C/5 min + reanimación)
POSOLOGIA

• Niños 0.01 mg/kg (C/5 min + reanimación) Su vida media beta es de 3 minutos.

Mezcla para infusión: 4 mg en 250 ml de glucosa al 5 % o SS


Dosis: 0.1- 1 mg I.V c/3-5 min + reanimación
2 mg I.T c/5 min + reanimación
0.1-0.5 mg SC c/5-10 min
0.1-0.5 µg/kg/min Infusión tras parada cardiaca
10- 30 µg/min en perfusión.
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366 /
Aldrete-Paladino, Farmacologia para Anestesiologos, Intensivistas… Cap. 39, Pág. 424 /
Goodman y Giilman, Càp. 12, Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos, Pág 183.
• Paro cardíaco
• Dosis estándar: bolo iv de 1mg o 0,02mg/kg . Si es necesario cada 3-5min. Si no responde después de la 2º dosis pasar a
altas dosis.
• Altas dosis: bolo iv de 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg cada 3-5min si precisa.
• Endotraqueal: diluir 5-10mg o 0,1-0,2mg/kg en 5-10ml de SF e inyectar por tubo endotraqueal (si no hay acceso
vascular).
• Soporte inotrópico
• Infusión de 2-20mg/min (0,1-1mg/kg/min)
• Anafilaxia, asma severa, broncospasmo severo
• 0,1-0,5 mg SC o IM (0,01mg/kg SC o IM). Repetir dosis cada 10-15 min en shock anafiláctico, cada 20 min – 4 h en
pacientes con asma.
• Broncodilatador o laringoespasmo
• Aerosol. Adrenalina racémica 2,25% o adrenalina 1%. Diluir 1ml de adrenalina en 3 ml de SF, se puede repetir a los 5 min
si es necesario. Administrar el tratamiento cada 2-6 h.
• Inhalador 160-250mg (1 inhalación), repetir si es necesario una vez 1 min después y no administrar hasta 4h después. A
veces se puede producir un efecto de rebote, por lo que es conveniente tener al paciente monitorizado.
• Dosis test en anestesia regional
• Por si ha habido una inyección intravascular accidental. 10-15mg, se obtendría un aumento de la frecuencia cardiaca
>10Lpm de unos 30-45seg de duración.
• Prolongación del efecto de los anestésicos locales
• En infiltración o anestesia de plexo, epidural, caudal o intrapleural: 0,1mg diluido en 20ml de anestésico local(1:200000)
• Anestesia espinal: 0,1-0,4 mg añadido al anestésico local que se introduce.
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366 / DOSIS MAXIMA DE 0.2 - 10 MG / DL
Aldrete-Paladino, Farmacologia para Anestesiologos, Intensivistas… Cap. 39, Pág. 424 /
Goodman y Giilman, Càp. 12, Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos, Pág 183.
CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES SIMPATICOMIMETICOS
Interacciones
Contraindicaciones:
Arritmias : halotano, antidepresivos triciclicos o Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en:
maprotilina, glucosidos • lesión cerebral orgánica
digitalicos, ergotamina, levodopa, cocaina, • enfermedad cardiovascular
guanetidina, anfetaminas, antihistaminicos, • arritmias cardíacas
metildopa,hormonas tiroideas, IMAO. • dilatación cardíaca
• arteriosclerosis cerebral
• insuficiencia cardíaca congestiva
Disminuye el efecto de: Antihipertensivos o • hipertensión
Diuréticos utilizados como antihipertensivos • diabetes mellitus
• glaucoma de ángulo cerrado
• hipertiroidismo
Litio: disminuye el efecto de la • feocromocitoma
norepinefrina. • shock cardiogénico.

Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366 /


Aldrete-Paladino, Farmacologia para Anestesiologos, Intensivistas… Cap. 39, Pág. 424 /
Goodman y Giilman, Càp. 12, Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos, Pág 183.
SIMPATICOMIMETICOS
Interacciones
METABOLISMO

Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366 /


Aldrete-Paladino, Farmacologia para Anestesiologos, Intensivistas… Cap. 39, Pág. 424 /
Goodman y Giilman, Càp. 12, Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos, Pág 183.
SIMPATICOMIMETICOS
• es un mediador
Debido a su brevequímico principal
semivida, de 2,5liberado por los nervios
min, se prefiere su uso en perfusión
simpáticos
• continua.
un agonista a potente, tiene relativamente escasa acción en
CATECOLAMINAS ENDOGENAS

•posganglionares
Ritmo .
de perfusión
los receptores b2 y debe ser de más de 3 mg/kg (50 ng/kg/min),
• La NEinducen
constituye 10 a 20% del periférica
contenidoade catecolaminas
• que
menos vasoconstricción
potente que la EPI en los receptorespartir
α dedelala estimulación a.
• de la médula
Menos
mayoríade
suprarrenal
de2los
mg/kg y hasta 97%
(30 ng/kg/min)
órganos.
en algunos
pueden causar efectos
feocromocitomas
estimuladores b1-adrenérgicos.

α1 -2 y β1
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 366 /
Es el estimulante mas potente de los receptores a.
Aldrete-Paladino, Farmacologia para Anestesiologos, Intensivistas… Cap. 39, Pág. 424 /
Goodman y Giilman, Càp. 12, Agonistas y Antagonistas Adrenérgicos, Pág 183.
SIMPATICOMIMETICOS
• Cuando se administra noradrenalina a dosis inferiores a 0.4
mcg /Kg /min, predomina el efecto estimulante cardíaco.

• Con dosis mayores, el efecto vasoconstrictor será más


CATECOLAMINAS ENDOGENAS

prominente.

EFECTOS CARDIOVASCULARES
METABOLISMO Y EFECTOS SECUNDARIOS SIMPATICOMIMETICOS
Al igual que la EPI, la NE no es eficaz cuando se administra por vía oral y se absorbe mal desde
los sitios de inyección subcutánea. Se inactiva con rapidez en el cuerpo por captación y las
acciones de la COMT y la MAO.

PRECAUCIONES.
Aumento de presión arterial
Aumento de la demanda de oxigeno
Insuficiencia renal y hepática
Infarto mesentérico
Necrosis tisular
Incremento de la presión pulmonar
Isquemia cardiaca y arritmias Efectos secundarios
Pulmonar. Disnea.
SNC. Cefalea, ansiedad, fotofobia.
GI. Nauseas y vómitos
SIMPATICOMIMETICOS

• Inicial: Infusión intravenosa:


administrada a una velocidad de 8 a 12 mcg (de 0.008 a 0.012 mg de noradrenalina)
por minuto, ajustando la velocidad de administración para establecer y mantener la presión
arterial deseada.
POSOLOGIA E INDICACIONES

• Mantenimiento: infusión intravenosa, administrada a una velocidad de 2 a 4 mcg (de 0.002


a 0.004 mg) por minuto.
Los diluyentes utilizados en perfusión son:
• glucosa al 5%
• agua destilada
• glucosa al 5% en solución de cloruro sódico
Inicio de acción: <1 min. (90-180 s) • shock séptico y estados de shock en los que
Efecto máximo: 1-2 min. predomine la vasodilatación (anafilaxia y shock
Duración: 1-2 min tras suspender infusión distributivo)
• Estados de vasodilatación aguda como síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica, trasplante
hepático, simpatectomía, feocromocitoma,
anestesia espinal
SIMPATICOMIMETICOS
Contraindicaciones.
CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES
Interacciones
Debe evaluarse la relación riesgo-beneficio en:
Arritmias : halotano, antidepresivos triciclicos o • lesión cerebral orgánica
maprotilina, glucosidos • enfermedad cardiovascular
digitalicos, ergotamina, levodopa, cocaina, • arritmias cardíacas
guanetidina, anfetaminas, antihistaminicos, • dilatación cardíaca
metildopa,hormonas tiroideas, IMAO. • arteriosclerosis cerebral
• insuficiencia cardíaca congestiva
Disminuye el efecto de: antihipertensivos o • hipertensión
diuréticos utilizados como antihipertensivos • diabetes mellitus
• glaucoma de ángulo cerrado
Litio: disminuye el efecto de la • hipertiroidismo
norepinefrina. • feocromocitoma y shock cardiogénico.
CATECOLAMINAS ENDOGENAS SIMPATICOMIMETICOS
RECEPTORES

• Alfa adrenérgicos
• beta 1 adrenérgicos
• dopaminergicos

es el precursor metabólico inmediato de la NE y la EPI; es un neurotransmisor


central particularmente importante en la regulación del movimiento.

En la periferia, la DA se sintetiza en células epiteliales del túbulo proximal y se


piensa que tiene efectos diuréticos y natriuréticos locales.
Interviene en la liberación de
Noradrenalina, por lo que
La DA es un sustrato para la MAO y la COMT y, en tiene efectos mixtos directos e
consecuencia, no es eficaz cuando se administra por vía oral indirectos.
SIMPATICOMIMETICOS
Su efecto más importante sobre el SNA es la inducción de vasodilatación periférica.
PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

• Dosis muy bajas (0.2-0.4 μg/Kg/min) activan los receptores DA2.


• La «dosis renal» (DA1) en infusión de 0.5 a 1 μg/Kg/min siendo
máximo entre 2 a 3 μg/Kg/min

Un ritmo de perfusión de 2 a 10 mg/kg/min, los receptores b1


son estimulados, y la contractilidad y el gasto cardíaco aumentan

Dosis > 5 mg/kg/min


estimulan la producción de
noradrenalina endógena, que
contribuye a la estimulación
cardíaca
SIMPATICOMIMETICOS
EFECTOS SECUNDARIOS
• Cardiovascular: Arritmias, angina, bloqueo AV, hipotensión, hipertensión,
vasoconstricción.
CATECOLAMINAS ENOGENAS

• Pulmonar: Disnea.
• SC: Cefalea, ansiedad
• GI: Nauseas y vómitos.
• Dermatológico: Piloerección.
• Otros: Gangrena de extremidades ante periodos prolongados de altas dosis

INTERACCIONES
• Riesgo de arritmia supraventriculares y ventriculares con el uso de anestésicos
volátiles La disminución de la diuresis, la
• Se inactiva con soluciones alcalinas como el bicarbonato sódico o lataquicardia o el desarrollo de
furosemida.
arritmias son casi siempre
• El uso concominante de fenitoina puede producir hipotensión severa y bradicardia
indicaciones para reducir la
tasa de infusión o suspenderla.
DA1-DA2: 0.5-5 μg/Kg/min
B1-B2: 5-10 μg/Kg/min
a1: >10 μg/Kg/min
SIMPATICOMIMETICOS
Se distribuye ampliamente pero no cruza la barrera hematoencefálica en cantidades importantes.

Es metabolizada por la monoamino oxidasa y catecol-o-metil transferasa, enzimas presentes en el


METABOLISMO E INDICACIONES

hígado, riñones, plasma y tracto gastrointestinal. Esto hace que la administración oral sea ineficaz.

Los metabolitos metilados son conjugados con el ácido glucurónico en el hígado. Los metabolitos
inactivos son después excretados por la orina.

INDICACIONES TERAPEUTICAS
Aumento de presión arterial
Insuficiencia cardiaca congestiva grave
Choque cardiaco y séptico
Diurético en ICC y ERC
SIMPATICOMIMETICOS
Catecolamina con dosis-respuesta variable:
1-3 μg/kg/min ejercen vasodilatación de arterias Inicio de acción
renales, coronarias, mesentéricas y cerebrales. 2-4 min.
Efecto máximo.
Dosis de 2-4 μg/kg/min aumentan el retorno venoso 2-10 min
por vasoconstricción. Duración
Menos de 10 min
A partir de 5 μg/kg/min predomina la acción α. Vida media: 2
Vasoconstricción neta a partir de 10 μg/kg/min. minutos

• Efecto dopaminérgico: 1-3 mcg/kg/min


• Efecto beta1 cardíaco: 4-6 mcg/kg/min
• Efecto alfa1: >8-10mcg/kg/min
POSOLOGIA

Infusión endovenosa continua con dosis individualizadas


según características del shock y respuesta obtenida.
Inicial: 2-5 μg/kg/min, en casos graves 5 μg/kg/min,
aumentando 5-10 μg/kg/min hasta respuesta deseada.
SIMPATICOMIMETICOS
Contraindicaciones.
CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES
Interacciones
• hipersensibilidad
extrema precaución y reducción de dosis con • Feocromocitoma
IMAO. Reducir dosis con • Precaución en taquiarritmias
antidepressivos tricíclicos, doxapram, • Hipoxia
ergonovina o ergotamina. Riesgo de arritmias • hipercapnia
cardíacas • acidosis
con digoxina. Halotano: arritmias ventriculares • enfermedad vascular como Raynaud
(menos riesgo con isoflurano). Precaución con • Evitar bicarbonato sódico en las soluciones endovenosas
fenitoina y tolazolina.
AGONISTAS NO SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES β2 SIMPATICOMIMETICOS
los receptores adrenérgicos β tienen una función importante en el tratamiento de la
bronconstricción en pacientes asmáticos (obstrucción reversible de las vías respiratorias) o la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (COPD)

indicaciones menores :
 tratamiento del parto prematuro
 tratamiento
efecto cronotrópico
del bloqueo
de los agonistas
cardiaco βcompleto
es útil enen
el tratamiento
el estado dedechoque
emergencia de arritmias como:
• latratamiento
taquicardiadeventricular
corto término
(torsades
de de pointes),
•la descompensación
bradicardia cardiaca consecutiva a
•cirugía
bloqueo
o en individuos
cardiaco con insuficiencia cardiaca
congestiva
o infarto del miocardio.
SIMPATICOMIMETICOS
AGONISTAS NO SELECTIVOS β2
Agonista potente no selectivo de los receptores β con afinidad muy
baja por los receptores α

tiene efectos profundos en todos los receptores β

Su estimulación b1-adrenérgica es sustancialmente superior a la b2,

Disminuye Reduce la Gasto cardiaco Evita y controla la


resistencias de presión aumentado broncoconstricción
vasos en el diastólica, la Inotrópico y
musculo PAM, la cronotrópico +
estriado, presión renal
y mesentérica.
Posee la actividad inotropa positiva mas potente de todas las
catecolaminas
SIMPATICOMIMETICOS
El isoproterenol se absorbe con facilidad cuando
INDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
se administra por vía parenteral
o en aerosol. La COMT lo metaboliza en el hígado
y otros tejidos.

Indicaciones
• Bradicardia sinusal/paro
Cardiovasculares: sinusal sin respuesta a atropina.
palpitaciones,
taquicardia, hipotensión.
• Coadyuvante en el shock Inducción
de arritmias ventriculares dosis
• Síndrome del seno sinusal enfermo.
dependientes, desde extrasístoles
• Hipersensibilidad del seno
ventriculares frecuentes carotídeo.
a fibrilación
ventricular.
• Bloqueo AV de 2ºgrado o 3º grado sintomático.
Pulmonares: edema pulmonar.
• Crisis
SNC:de hipertensión
cefalea, temblor,pulmonar.
sudoración,
• Broncoespasmo.
insomnio. Las guías del European Resuscitation Council 2010
GI: nauseas, vómitos, anorexia la administración de
recomiendan
isoprenalina (5 μg/min) ante situaciones de bradicardia con
alto riesgo de asistolia, cuando
no ha existido una respuesta satisfactoria a la atropina.
SIMPATICOMIMETICOS
Dosis:
Interacciones/ Toxicidad
BRADICARDIAS/BRADIARRITMIAS
Arritmias
20-200mcg conIV.el uso concomitante de anestésicos volátiles y con simpaticomiméticos como la
adrenalina. Efectosde
En bolos: dilución antagonizados
0,2 mg en 10 por betabloqueantes
ml SF como el propanolol
(20 mcg/ml), administración en bolos de 1ml en 1ml (de
20mcg en 20mcg).
Contraindicaciones:
En PC: 2-10 mcg/min. Pacientes
Dilucióncon bloqueo
de 0,2 mg enAV causado
100ml por intoxicación
SF (2mcg/ml) digitálica,
a 60-300ml/h.
hipertiroidismo, angina de pecho, arritmias cardiacas taquicardizantes,
estenosis aortica, infarto reciente.
BRONCOSPASMO
10-20 mcg IV.
En bolos: dilución de 0,2 mg en 10 ml SF (20mcg/ml), administración en bolos de 0,5 ml en 0,5 ml
(de 10 mcg en 10 mcg).
Si no fuera posible la administración IV, se podría utilizar SC o IM (200 mcg inicialmente y luego
100-200 mcg).
POSOLOGIA

Vida media : 2 horas


AGONISTAS DE LOS RECEPTORES β2 SIMPATICOMIMETICOS
A diferencia de la dopamina, no produce
directamente noradrenalina endógena ni
actúa sobre los receptores dopaminérgicos.

Los efectos b2-vasodilatadores de la dobutamina se compensan


casi totalmente por sus efectos vasoconstrictores
mediados por receptores a1

A dosis terapéuticas tiene efectos medios agonistas beta2 y alfa1


adrenérgicos lo que produce una disminución de las resistencias
vasculares periféricas y pulmonares.
AGONISTAS DE LOS RECEPTORES β2 SIMPATICOMIMETICOS
SIMPATICOMIMETICOS

Es metabolizada rápidamente por la enzima catecol-0-metil transferasa presente en el hígado,


METABOLISMO E INDICACIONES

riñones y tracto gastrointestinal y consecutivamente conjugada. Eliminación: Los productos


conjugados y la 0-metil dobutamina son más tarde excretados por la orina y la bilis.

Está contraindicada en
estenosis subaortíca
hipertrófica idiopática
EFECTOS SECUNDARIOS E INTERACCIONES SIMPATICOMIMETICOS
Efectos secundarios
Durante la administración de dobutamina pueden :
- elevarse de manera significativa la presión arterial
- frecuencia cardiaca
- índices de respuesta ventricular en FA
- actividad ventricular ectópica
- aumentar el tamaño de un infarto demanda miocárdica de oxígeno
Posología
Infusión de 0,5-30mg/kg/min
Inicio de acción
1-2 min
Efecto máximo vida media: 2 min
1-10 min
Duración
<10min
La tasa de administración necesaria para
incrementar el gasto cardiaco es, de manera
característica, de 2.5 a 10 μg/kg/min
AGONISTAS SELECTIVOS DE Rβ2 SIMPATICOMIMETICOS

• Relaja el músculo liso bronquial


• disminuyen la resistencia de las
vías respiratorias
• inhibe la liberación de
mediadores espasmogénos e
inflamatorios de los mastocitos
pulmonares
• disminuyen la permeabilidad
microvascular
• inhiben a la fosfolipasa A2
INDICACIONES Y METABOLISMO SIMPATICOMIMETICOS

el metaproterenol es resistente a la metilación por COMT. Se excreta en


particular como conjugado del ácido glucurónico. En 6.2 hs, se excreta por vía
renal
SIMPATICOMIMETICOS
Efectos secundarios
EFECTOS SECUNDARIOS E INTERCCIONES
Interacciones
--La alfa metil dopa y teofilina potencian su efecto
--Los inhibidores de la MAO y los antidepresivos tricíclicos potencian el
Temblor fino de músculo efecto
esquelético,
cefalea --al emplearse simultáneamente con derivados de las xantinas,
calambres musculares transitorios, esteroides y diuréticos pueden ocasionar hipopotasemia e hipocalcemia
palpitaciones --La orciprenalina no debe emplearse con otros broncodilatadores
vasodilatación periférica simpaticomiméticos
taquicardia
SIMPATICOMIMETICOS
• Solución inyectable 0.50mg en 1 ml
-- Adultos y niños mayores de 12 años ½ a 1 tab CONTRAINDICACIONES
c/6 hs; niños de 3 a 12 años ½ tab c/6 hs. • tab 20mg
-- En solución inyectable desde ½ a 2 ampolletas• Suspensión en aerosol c/gramo
aplicadas por vía subcutánea o IM contiene 10.714 mg (c/dosis
--Nebulizaciones 1 a 2 c/8 hs, VO proporciona 0.75 mg
• Hipersensibilidad al
medicamento
• hipertensos con
insuficiencia cardíaca
• Hipertiroidismo
• enfermedad de
Los efectos se presentan en el transcurso de minutos tras la inhalación y Parkinson
persisten varias horas. Cuando se administra • Aborto
por vía oral, la acción se inicia de forma más lenta, pero los efectos • placenta previa
POSOLOGIA

duran 3 a 4 h. • en los 2 primeros


trimestres del
embarazo
• lactancia
Vida media : 6 horas
SIMPATICOMIMETICOS
EFECTOS
AGONISTAS SELECTIVOS DE Rβ2

• relaja el músculo liso bronquial


• aliviando broncoespasmo
INDICACIONES • aumenta la capacidad vital
• Tratamiento del asma bronquial y EPOC. • disminuye el volumen residual
• reduce la resistencia de la vía aérea.
• Tratamiento de las crisis de broncoespasmo. • Estimula la motilidad ciliar
• Tratamiento de emergencia en la • inhibe la liberación de mediadores
hiperpotasemia severa, tanto inhalado como de los mastocitos.
intravenoso.
• vasodilatación que provoca un
efecto cronotrópico reflejo

• El principal efecto secundario es el temblor por estimulación de los receptores


•musculares
El metabolismo presistémico
Mientras de salbutamol
más selectivos ocurre fundamentalmente
β2 sean, presentarán menos incrementosen elpor acción directa de
tracto gastrointestinal.
la frecuencia cardíaca, peroPor conjugación
puede forma
ser reflejo un éster de de
compensatorio sulfato inactivo.
la vasodilatación. Pueden transitoriamente
•disminuir
Un 72 %lade la dosis inhalada
oxigenación arterial.se excreta por orina a las 24 horas, del cual un 28
• % lo constituye
Respuesta fármacohiperglucemia,
metabólica: inalterado y unhipocalemia
44% como metabolito.
e hipomagnesemia
SIMPATICOMIMETICOS
CONSIDERACIONES
Efectos secundarios
• Debe ser administrado
Cardiovascular. Taquicardia,cuidadosamente a pacientes con tirotoxicosis, insuficiencia cardiaca,
palpitaciones, hipertensión,
hipertensión, aneurismas conocidos, diabetes, feocromocitoma y uso concomitante de glucósidos
arritmias.
cardiacos.
SNC. Temblor fino de manos,
nerviosismo,
•Pulmonar. cefalea, hipertermia.
Evitar laDisnea,
administración conjunta
edema agudo de con otros simpaticomiméticos.
pulmón. Broncoespasmo
•paradójico.
No debe asociarse su uso a fármacos betabloqueantes no selectivos, como propanolol.
GI. Náuseas, vómitos, diarrea.
• La duración
Metabólico. del efecto hipokaliemiante es de tres horas por vía IV y de cuatro a seis horas por vía
Hipopotasemia,
EFECTOS SECUNDRIOS

inhalatoria.hiperinsulinismo.
hipoglucemia,
Calambres musculares transitorios.
• La combinación de salbutamol inhalado más insulina con glucosa, aumenta la entrada de potasio en la
célula, evitando la hipoglucemia secundaria a la administración de insulina, debido al efecto
estimulador del salbutamol sobre la gluconeogénesis.
SIMPATICOMIMETICOS
•CONTRAINDICACION
Tratamiento del asma bronquial y EPOC.
• Tratamiento de las crisis de broncoespasmo. Inicio de la acción
Cuando un parto prematuro
• Inhalación se asocia
con aerosoles: a toxemia
100-200 gravídica
mcg (1-2 o hemorragia
inhal)/4-6 antepartum
h. Dosis máxima ni cuando exista
1,6 mg/día. SC: 5-15 min
riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo. VO: 30 min
• Inhalación con pulverizador: 200-400 mcg/6-8 h.
El principal efecto secundario Inhalatorio: 5-30 min
• Inhalación con nebulizador:
es el temblor2,5-5 mg en 2,5 mlde
por estimulación delos
SF receptores
en 15 min/4-6 h. Efecto máximo
• VO: 2-4 mg/6-8 h.musculares.
Ancianos: 2Mientras h. selectivos 2sean, presentarán
mg/6-8más SC: 30-60 min
menos incrementos por acción directa de VO: 2-3 h
• Inyección SC o IM: 500 mcg/4-6 h.
la frecuencia cardíaca, pero puede ser reflejo compensatorio Inhalatorio: 1-2 h
• Perfusión IV: 0,5 de
mgladiluidos en 100-250
vasodilatación. ml de
Pueden SF o G5%, a pasar en 20-30 minutos.
transitoriamente Duración
• Hiperpotasemia severa
disminuir la oxigenación arterial. Respuesta SC: 90 min-4 h
metabólica: hiperglucemia, hipocalemia e VO: 4-8 h
• IV: 0,5 mg disuelto diluidos en 100 ml de G5%, a infundir en 20 min
hipomagnesemia Inhalatorio: 3-6 h
• Aerosol: 20 mg en un mL de SF nebulizado en 10 minutos.
POSOLOGIA
AGONISTAS SELECTIVOS DE Rβ2 SIMPATICOMIMETICOS
METABOLISO Y EFECTOS SECUNDARIOS SIMPATICOMIMETICOS
Absorción, distribución y excreción
• La terbutalina se
Aproximadamente 30-50% si sepor
metaboliza administra porcon
conjugación víaácido
oral sulfúrico,
y se absorbe bien
a nivel por
de la vía subcutánea.
pared intestinal y delAlrededor del
90% del fármaco se excretó en la orina a las 96 horas después de la administración subcutánea, siendo
hígado.
aproximadamente el 60%
Se excreta en forma dede esteconjugado.
sulfato fármaco inalterado.
No se formanParece que elactivos
metabolitos conjugado de sulfato es un metabolito
principal de la terbutalina y la excreción urinaria es la principal vía de eliminación

INTERACCIONES

EFECTOS SECUNDARIOS Efectos antagonizados por los betabloqueantes.


Incremento del riesgo de arritmias si se utilizan con
Cardiovascular. Taquicardia, anestésicos inhalatorios.
palpitaciones, hipertensión, Riesgo de hipokaliemia si se usan diuréticos no
arritmias.
ahorradores de potasio.
SNC. Temblor fino de manos,
nerviosismo, cefalea.
Pulmonar. Disnea, edema agudo de
pulmón (asociado a infusión
continua).
GI. Náuseas, vómitos, diarrea.
Metabólico. Hipopotasemia,
hipoglucemia, hiperinsulinismo
SIMPATICOMIMETICOS
CONTRAINDICACION Inicio de la acción
SC: 5-15 min
VO: 30 min
Embarazo y lactancia (se acepta el uso de fenoterol y terbutalina)
Inhalatorio: 5-30 min
Cuando un parto prematuro se asocia a toxemia gravídica o hemorragia antepartum ni cuando exista
Efecto máximo
riesgo de aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo
SC: 30-60 min
VO: 2-3 h
Inhalatorio: 1-2 h
Duración
SC: 90 min-4 h
VO: 4-8 h
Inhalatorio: 3-6 h
POSOLOGIA

VIDA MEDIA: 5.5-6 hrs


AGONISTAS SELECTIVOS DE Rβ2 SIMPATICOMIMETICOS

Induce relajación de la musculatura lisa bronquial, estimula la motilidad


ciliar e inhibe la liberación de mediadores de los mastocitos.

Tratamiento del asma y EPOC.


Tratamiento de las crisis de broncoespasmo.

Adultos: VO 2,5 a 5mg c/8 h. Aerosol inhalación Oral 100 a


200μg c/8 h hasta un máximo de 800μg/día.
Nebulización 0,5mg hasta 4 veces/día.
Niños: 2 a 6 años: VO 1,25mg c/8 h. Aerosol inhalación. Oral 1
inhalación c/8 h.

Crisis asmática. Adultos: Aerosol inhalación. Oral 100 a


200μg, bajo vigilancia médica, puede repetirse en 5 min si no
hay respuesta.
METABOLISMO Y CONTRAINDICACIONES SIMPATICOMIMETICOS
METABOLISMO

A diferencia de la isoprenalina, el fenoterol no es metabolizado por las catecol-O-metil transferasas, sino que se
excreta en forma de conjugados por vía renal y biliar. Aproximadamente el 40% de la dosis se elimina por vía renal
en las 48 horas siguientes a su administración, mientras que otro 40% lo hace por vía biliar.

CONSIDERACIONES
• Su uso excesivamente frecuente se ha asociado a aumento de mortalidad por asma y sus complicaciones.
• precaución en casos de hipertiroidismo, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, ancianos, diabetes
mellitus, feocromocitoma, glaucoma de ángulo cerrado, antecedentes de arritmias e insuficiencia cardiaca
congestiva.
• Evitar la administración conjunta con otros simpaticomiméticos.

CONTRAINDICCIONES

• Embarazo y lactancia (se acepta el uso de fenoterol y terbutalina).


• Cuando un parto prematuro se asocia a toxemia gravídica o hemorragia antepartum ni cuando exista riesgo de
aborto durante el primer o segundo trimestre de embarazo.
AGONISTAS ADRENÉRGICOS β2 DE ACCIÓN PROLONGADA SIMPATICOMIMETICOS

El salmeterol es un agonista selectivo de los receptores β2, con acción prolongada (> 12 h)
y selectividad relativamente alta (50 veces la del albuterol) por los receptores β2.

dicha acción larga refleja la unión a un sitio específico dentro del receptor β 2, que explica su activación
prolongada. También posee actividad antiinflamatoria
EFECTOS SECUNDRIOS E INTERACCIONES SIMPATICOMIMETICOS
EFECTOS SECUNDARIOS

INTERACCIONES

• Los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y


antidepresivos tricíclicos pueden potenciar los efectos
vasculares.
• Los efectos farmacológicos del salmeterol son
inhibidas por la acción de los betabloqueantes
• No es recomendable el uso combinado del salmeterol
con otros agonistas beta-adrenérgicos conduce a un
aumento de los efectos cardiovasculares.
POSOLOGIA Y CONTRAINDICACIONES SIMPATICOMIMETICOS

Inhalatoria 25-50 mcg cada 12 ( broncoespasmo inducido 25-50 mcg de 30 a 60 min del ejercicio)
AGONISTAS ADRENÉRGICOS β2 DE ACCIÓN PROLONGADA SIMPATICOMIMETICOS

El formoterol tiene una actividad más de 200 veces mayor como agonista en los receptores beta-2 que en los
receptores beta-1
POSOLOGIA SIMPATICOMIMETICOS
SIMPATICOMIMETICOS
Vasopresores
¿Qué son los simpaticomiméticos? Fármacos sintéticos
Cronotrópicos
Catecolaminas. Grupo Catecol
(ortodihidroxibenceno) Un grupo amino

Función Reversión de efectos circulatorios depresores PA FC

Atenúan los efectos de la hipovolemia mientras se administran líquidos.


Eficaces tanto en la anestesia general como en la regional.

Acción directa Agonistas en el receptor diana Fenilefrina

Acción indirecta Estimulan la liberación de noradrenalina Efedrina


REPASO

Mixtos Efectos directos como indirectos Entacapona Selegilina


Perfiles hemodinámicos SIMPATICOMIMETICOS
Infusión de adrenalina
• Estimulación de los receptores adrenérgicos b y a.
Dosis Bajas • Efectos cronotrópicos, inotrópicos, dromotrópicos.
(<0,04 mg/kg/min) • Aumento de la automaticidad y vasodilatación.

Dosis Moderadas
• Mayores efectos a-adrenérgicos y vasoconstricción
(0,04 a 0,12 mg/kg/min)

Dosis Altas • Vasoconstricción tan destacada que muchos de los


(>0,12 mg/kg/min) efectos b-adrenérgicos se bloquean.

Relación hemodinámica dosis-respuesta de la adrenalina:


POSOLOGIA

• <0,04 mg/kg/min Principalmente estimulación b.


• 0,04 a 0,12 mg/kg/min Estimulación a y b combinada.
• >0,12 mg/kg/min Principalmente estimulación a.
Perfiles hemodinámicos SIMPATICOMIMETICOS
Noradrenalina

Provoca una estimulación a-adrenérgica importante en dosis mucho menores.

Los límites de las dosis habituales se hallan entre 0.02 y 0.25 mcg/kg/min.

Dopamina

Dosis Bajas • Renal


(0.5-5 μg/Kg/min) Estimula receptores dopaminérgicos postsinápticos,
• Mesenterio
Máximos con 2-3 μg/Kg/min. para producir vasodilatación.
• Coronaria
• Cerebral
Dosis Intermedias
Intermedias la estimulación b1-adrenérgica es evidente
POSOLOGIA

(5-10 μg/Kg/min)

Dosis Intermedias Se observa estimulación alfa que, con dosis mayores, supera los efectos
(>10 μg/Kg/min) dopaminérgicos y provoca vasoconstricción
Perfiles hemodinámicos SIMPATICOMIMETICOS
Isoproterenol
• Cronotrópismo
Agonista b1 y b2 (>) • Inotropismo
• Automatismo
No posee propiedades a-estimuladoras • Capacitancia vascular

Dobutamina
• Cronotrópismo
Agonista b-adrenérgico, selectivo para receptores b1
• Disminución de las
resistencias vasculares
A dosis terapéuticas tiene efectos medios agonistas beta2 y alfa1 periféricas y pulmonares.
POSOLOGIA
SIMPATICOMIMETICOS
Qué características de los agonistas adrenérgicos b limitan su eficacia? Efecto dosis-dependiente:
• Adrenalina
Los efectos cronotrópicos positivos y arritmogénicos provocan un aumento del • Isoproterenol
consumo de oxígeno miocárdico. • Dobutamina

• Noradrenalina
La vasoconstricción secundaria a la activación a1 provoca un aumento de la • Dosis altas de adrenalina
poscarga. • Dosis altas de dopamina

• Isoprotereno
Vasodilatación causada por la estimulación de los receptores b2 vasculares.
• Dobutamina
POSOLOGIA
SIMPATICOMIMETICOS
¿Cuáles son las indicaciones clínicas y la evidencia actual para el empleo de dopamina?

Dosis bajas: puede no lograr el objetivo establecido de proteger al órgano.

Inhibe la secreción función de las hormonas del eje hipofisario.


POSOLOGIA

Mitiga el impulso respiratoria en pacientes desconectados de ventilación mecánica

actualmente un fármaco de cuarta línea para el shock cardiogénico, séptico o vasopléjico.


SIMPATICOMIMETICOS
Comente el perfil hemodinámico de los inhibidores de la fosfodiesterasa III
amrinona y milrinona.
La amrinona y la milrinona son aproximadamente equipotentes a la dopamina y la dobutamina
con respecto al aumento del gasto cardíaco a través del incremento del inotropismo y una mejoría
del lusitropismo (relajación miocárdica). Además de los efectos directos sobre el miocardio,
se produce típicamente una vasodilatación, lo que hace difícil separar las contribuciones relativas
de estos efectos al aumento del gasto cardíaco. La función del ventrículo derecho puede mejorar
ya que estos fármacos disminuyen la resistencia vascular pulmonar (comparable a 20 ppm de
óxido nítrico en pacientes sometidos a cirugía cardíaca), mejorando así el flujo anterógrado del
corazón derecho. Los vasos coronarios y los injertos arteriales para revascularización miocárdica
(arterias mamaria interna y gastroepiploica e injertos de arteria radial) se dilatan; además,
en presencia de estos fármacos están menos sometidos a los efectos vasoconstrictores de los
agonistas adrenérgicos a administrados de forma concomitante

¿Qué efectos indeseables pueden derivarse del uso de inhibidores de la fosfodiesterasa?


POSOLOGIA

¿Cómo se reducen al mínimo?


Dado que los efectos del vasodilatador pueden ser profundos, a menudo es necesario administrar
de forma concurrente vasoconstrictores (p. ej., adrenalina, noradrenalina y fenilefrina),
en particular tras un bypass cardiopulmonar. La infusión prolongada de amrinona, pero no de
milrinona, puede provocar una trombocitopenia significativa debido a la destrucción periférica
inmunomediada de plaquetas.
SIMPATICOMIMETICOS
¿Qué otras ventajas tienen los inhibidores de la fosfodiesterasa?
Además de los efectos inotrópicos y lusitrópicos positivos, la vasodilatación y la ausencia relativa
de taquiarritmias significativas, estos inhibidores pueden restaurar de forma transitoria la
función adrenérgica b al disminuir el catabolismo del monofosfato cíclico de adenosina (AMPc)
y potenciar la acción de los agonistas adrenérgicos b administrados. Estos fármacos dilatan las
arterias y los injertos coronarios, mejorando la circulación coronaria colateral, además de atenuar
la actividad del tromboxano; en determinadas situaciones clínicas pueden ayudar a reducir
el consumo de oxígeno miocárdico.

¿Qué intermediario intracelular interviene en las acciones de los inhibidores de


la fosfodiesterasa III y de las aminas simpaticomiméticas?
Ambas clases de fármacos aumentan las concentraciones de AMPc intracelular. La estimulación
adrenérgica b simpaticomimética activa la adenil ciclasa del sarcolema, generando un aumento
de AMPc a partir del trifosfato de adenosina (ATP). Los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE)
III reducen el catabolismo del AMPc. Se observa un efecto sinérgico cuando se infunden agonistas
POSOLOGIA

adrenérgicos b junto con inhibidores de la PDE III.


SIMPATICOMIMETICOS
¿Cómo afecta el aumento del AMPc intracelular al miocito cardíaco? ¿Cuáles
son los efectos correspondientes en la función miocárdica?

El aumento del AMPc intracelular activa las proteincinasas, que fosforilan las proteínas del sarcolema,
el retículo sarcoplásmico (RS) y el complejo tropomiosina. Esto provoca un aumento
de la entrada de calcio (Ca2+) a través de los canales de Ca2+, amplificando los efectos del Ca2+
en los elementos contráctiles. Además, el aumento de la fosforilación proteica en el RS y el
complejo tropomiosina mejora el lusitropismo al estimular la recaptación de Ca2+ hacia el RS. El
resultado final es la restauración de los miofilamentos a su estado de reposo.
POSOLOGIA
SIMPATICOMIMETICOS
Describa el nuevo fármaco inotrópico levosimendán, con su mecanismo de
acción y su lugar en el tratamiento clínico.
El levosimendán es una piridazinona-dinitrito que pertenece a una nueva clase de agentes farmacológicos,
los «sensibilizadores del calcio». Este fármaco actúa aumentando la contractilidad
sin elevar los niveles de calcio intramiocárdico. Esto se logra estabilizando la troponina C de
forma activa, proporcionando así apoyo inotrópico de forma similar a otros fármacos pero con
unos requerimientos mucho menores de calcio intracelular. Aumenta la fuerza sistólica mientras
mantiene la perfusión coronaria mediante la vasodilatación de la arteria coronaria, junto con una
leve vasodilatación sistémica y pulmonar. Puede administrarse de forma sinérgica con fármacos
b-adrenérgicos y parece que tiene un potencial arritmogénico bajo.
El levosimendán es tan eficaz o más que la dobutamina en casos de insuficiencia cardíaca
congestiva. En pacientes sometidos a cirugía cardíaca la combinación de dobutamina y levosimendán
produjo un mejor mantenimiento del volumen sistólico tras bypass cardiopulmonar que
la combinación de dobutamina y milrinona. Sobre la base de la evidencia actual, la pauta recomendada
consiste en empezar con un bolo <36 mg/kg seguido de una infusión a razón de
POSOLOGIA

0,4 mg/kg/min. Existen numerosos ensayos que demuestran buenos resultados con este fármaco,
pero son necesarios más ensayos aleatorizados. La duración de las infusiones en los
estudios actuales solamente es de 24 horas, lo que limita recomendar el uso prolongado.
SIMPATICOMIMETICOS
• Dobutamina
• Es un agonista beta-adrenérgico que estimula los receptores B1 y B2, donde el efecto final de la estimulación del receptor B1 es el incremento del AMP cíclico a
nivel intracelular —que condiciona liberación de calcio del retículo sarcoplásmico—, mientras que el receptor B2 tiene un predominante efecto vasodilatador. En
los estudios con infusiones de más de 72 h se observó que el gasto cardiaco volvía a valores basales en algunos sujetos, lo cual indica el fenómeno de tolerancia en
infusiones prolongadas.10 La dosis para incrementar el gasto cardiaco está en un rango de 2.5 a 15 g/kg/min.
• Se han realizado estudios que comparan el efecto inotrópico de la dobutamina y el levosimendán. Los estudios LIDO11 (Levosimendan Infusion vs. Dobutamine) y
CASINO (Calcium Sensitizer or Inotrope or None in Low Output Heart Failure Study) demostraron beneficios en el perfil hemodinámico y en la mortalidad a seis
meses en el grupo con administración de levosimendán. Sin embargo, otros estudios no han demostrado la superioridad del levosimendán sobre la dobutamina
(SURVIVE y REVIVE).
• Dopamina
• No hay estudios aleatorizados controlados sobre el uso de la dopamina en pacientes con falla cardiaca aguda, pero pueden utilizarse dosis bajas (efecto dopa < 3
g/kg/min), que causan vasodilatación por estimulación directa del receptor de dopamina presináptico y postsináptico a nivel del lecho esplénico y renal —en éste
ejerce un efecto directo en las células del epitelio tubular con un efecto natriurético—, así como mejoría de la perfusión renal en las primeras 24 h; luego de este
periodo el efecto del fármaco es mínimo. Las dosis mayores condicionan liberación de epinefrina de las neuronas simpáticas a nivel vascular, causando un
incremento de la frecuencia y del gasto cardiacos por estimulación del receptor betaadrenérgico (dosis beta). Las dosis mayores de 10 g/kg/min estimulan los
receptores betaadrenérgicos y alfaadrenérgicos condicionando taquicardia y vasoconstricción periférica, y con esta dosis cuando se presentan los efectos adversos
del medicamento, al incrementar el consumo de oxígeno miocárdico, por lo que se recomienda el cálculo de la dosis de acuerdo con el peso ideal del paciente
• Milrinona
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta a corto plazo el gasto cardiaco y disminuye las resistencias pulmonares y sistémicas. La frecuencia cardiaca no se
modifica mucho. A diferencia de la dobutamina, su acción no es mediada por estimulación de los receptores beta, por lo que su acción farmacológica no se ve
POSOLOGIA

interferida en los pacientes que están en tratamiento crónico con betabloqueadores. El tratamiento con milrinona se inicia con una dosis de carga de 50 g/kg/min
seguidos de infusión continua (de 0.25 a 1.0 g/kg/min); el mayor problema de la dosis de carga es la hipotensión, por lo que se puede obviar dependiendo del caso.
Algunos pacientes presentan mejoría de los parámetros hemodinámicos entre 5 y 15 min después de su administración. Tiene una vida media de 30 a 60 min en
individuos sanos, pero en pacientes con insuficiencia cardiaca puede estar duplicada. Su uso intravenoso en descompensación aguda ha sido estudiado en pocos
estudios aleatorizados. El estudio más grande es el OPTIME–CHF, que incluyó a 944 pacientes con una edad promedio de 65 años, fracción de expulsión menor de 40%
y descompensación aguda por disfunción sistólica, e hizo una comparación con placebo. La infusión se usó por no más de 48 a 72 h. Los resultados no mostraron
diferencia en la mortalidad hospitalaria y a 60 días, ni en la rehospitalización y la estancia hospitalaria en los dos grupos. En este estudio se dividió a los pacientes en
dos grupos de acuerdo con su etiología —isquémicos y no isquémicos— y se demostró que los pacientes no isquémicos tuvieron una menor tasa de rehospitalización a
60 días y menos mortalidad intrahospitalaria, aunque la mortalidad a 60 días fue igual que en el grupo con placebo. En el grupo de pacientes isquémicos se observó
una mayor mortalidad y una mayor estancia hospitalaria; cabe mencionar que esta diferencia entre los dos grupos se hizo de manera retrospectiva, por lo que no es
concluyente
SIMPATICOMIMETICOS

• Levosimendán
• Actúa mediante la apertura de los canales de ATP dependientes de potasio en
células musculares lisas, por lo que su efecto es vasodilatador; sin embargo, su
efecto principal consiste en que es sensibilizador de calcio al incrementar la
respuesta de los miofilamentos a la unión con troponina C. Mediante este
mecanismo dual el fármaco mejora el gasto cardiaco, disminuye las resistencias
vasculares sistémicas y ha mostrado un efecto protector contra daño por
isquemia a nivel cardiaco, sin incremento en el consumo de oxígeno miocárdico.
No presenta interacciones clínicas con otros fármacos usados en la ICA con IECA,
betabloqueadores, anticoagulantes, etc. El metabolito efectivo del levosimendán
POSOLOGIA

tiene una vida media larga —de aproximadamente 75 a 80 h. Los estudios


realizados han dado resultados contradictorios, dado que los primeros (LIDO,
CASINO y RUSLAN) mostraron una reducción de la mortalidad, mientras que el
SURVIVE no lo hizo.
SIMPATICOMIMETICOS

• ¿Cómo proporcionaría soporte al corazón descompensado por insuficiencia


• cardíaca durante la anestesia?
• Con frecuencia, los pacientes con IC requieren soporte circulatorio intraoperatorio y
postoperatorio.
• Tras la optimización de la precarga y poscarga, se ha demostrado que los fármacos inotrópicos
• como la dopamina o la dobutamina son eficaces en los estados de bajo GC y producen
• cambios modestos en la resistencia vascular sistémica a dosis más bajas. En la IC grave pueden
• requerirse fármacos más potentes como la adrenalina. Los inhibidores de la fosfodiesterasa III
• como la milrinona, con propiedades inotrópicas y vasodilatadoras, pueden mejorar la función
• hemodinámica. En la insuficiencia ventricular, el volumen sistólico se relaciona inversamente
POSOLOGIA

• con la poscarga, y la reducción de la poscarga del VI con fármacos vasodilatadores como el


• nitroprusiato y la nesiritida también es eficaz para aumentar el GC.
POSOLOGIA SIMPATICOMIMETICOS
POSOLOGIA SIMPATICOMIMETICOS
Miller Anestesia 8º Ed. / Cap. 16 SNA / Pág. 358