DEFINICIÓN

Es toda solución de continuidad en la PIEL, en la que

con frecuencia se produce una simultánea o diferida
pérdida de sustancia, por la acción de diversos
agentes causantes y que puede extenderse a los
tejidos y órganos subyacentes.
ETIOLOGIA
Agentes Perforantes-punzante:
Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc.

Agentes Cortantes:
Provistos de un borde cortante, en general son de estructura metálica, Ejemplo:
cuchillo, bisturí. También el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir
cortes.

Agentes Punzo-Cortantes:
Son instrumentos metálicos en los que uno de sus extremos está conformado por
una lámina alargada cortante y que termina en punta. Ejemplo: El puñal, el sable,
el cuchillo, etc.
ETIOLOGIA
Agentes Contundentes:
El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce
generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se
producirá una herida de tipo contusa. Ejemplo: Golpe con martillo.

Proyectiles de Armas de Fuego:

Producen heridas cuyas características dependen de la cuantía de energía
cinética del agente traumático, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones
destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe una
variedad de este tipo de agente mecánico, como las balas de revólver, de fusil,
perdigones de caza, fragmentos de granada, etc.
MECANISMO
1. Fricción

Cuando el agente etiológico posee un borde cortante, el deslizamiento de éste sobre la

superficie cutánea provocará una solución de continuidad con penetración fácil en los
tejidos.

2. Percusión

Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben tenerse en cuenta:
El plano de resistencia,
La fuerza viva,
La naturaleza del agente causante.
El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que cubren aristas o planos
óseos, sufren con facilidad solución de continuidad con características de una lesión
contusa. Ejemplo: Heridas contusas en la región superciliar de los boxea-dores.
MECANISMO
3. Compresión
Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presión continua que puede durar
pocos minutos u horas.
Ejemplo de compresión rápida: La presión de un miembro inferior por las ruedas de un carro
en movimiento.
Ejemplo de compresión prolongada: La caída de una columna de cemento sobre el miembro
superior.

4. Tracción
El agente traumático actúa arrancando un área de tejidos or-gánicos. Ejemplo: la
aprehensión de los cabellos por la polea de una máquina, produciendo una tracción violenta
sobre el cuero cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo.

5. Acción Combinada
Aquí está presente más de un mecanismo, lo que determinará lesiones variadas.
ESTUDIO CLÍNICO

El examen clínico de una herida reciente revelará cuatro

elementos fundamentales:

• Dolor,

• Solución de continuidad,

• Hemorragia,

• Separación de sus bordes

ESTUDIO CLINICO
Dolor

Tiene como causas el traumatismo y la exposición de las terminaciones

sensitivas al aire o contaminantes.

El dolor traumático varía de intensidad y duración de acuerdo con los siguientes

factores:
a. Región afectada: La riqueza nerviosa de la región traumatizada.
b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que las
contusas, por que apenas secciona las ramas sensitivas; en las contusas hay
fricción y laceración de filetes nerviosos.
c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiológico, tanto más
rápidamente se producirá la herida y tanto menor será el dolor. Ejemplo: heridas
por proyectiles de armas de fuego.
d, Estado psíquico y nivel de umbral frente al dolor.
Inicialmente el dolor y la emoción pueden producir desmayos, malestar y exaltación
psíquica.
 ESTUDIO CLINICO
Solución de Continuidad

La solución de continuidad de la piel podrá ser: lineal,

curvilínea, estrellada, superficial o profunda, ancha o
estrecha.

La separación de los tejidos puede ser solamente de la

piel o sólo de la epidermis, como puede ser más profunda,
afectando fascias, músculos, tendones y vasos de mayor
calibre.

Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la

solución de continuidad asume carácter especial.

Una herida presenta bordes, ángulos, paredes y fondo.

ESTUDIO CLINICO
Hemorragia

El sangrado de la herida a través de sus bordes está en función

de la lesión vascular producida:
a. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo
abierta su luz
b. En las contusas se produce la compresión y laceración por el
agente vulnerante, lo que favorecerá la obliteración del orificio
vascular.
ESTUDIO CLINICO
Separación de los bordes

Ésta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos

afectados por la solución de continuidad.

La elasticidad y capacidad retráctil de ciertos tejidos, como la

piel, los músculos y vasos desempeñan papel fundamental en la
separación de los labios de la herida.

Para que este fenómeno se produzca en el máximo de su

amplitud, es necesario que la sección de las fibras elásticas se
haga transversalmente.
 FORMAS CLINICAS
1. Escoriación: Solución de continuidad de la epidermis producida generalmente por
fricción del cuerpo contra una superficie áspera o determinada por agente de
punta fina. Son superficiales, pudiendo limitarse a un arañazo o ser extensas. El
sangrado es pequeño, lo suficiente para cubrir la superficie lesada.

2. Herida punzante: La solución de continuidad está representada por un punto que

podrá ser mayor o menor. Los agentes que lo producen son puntiagudos y pueden
ser superficiales o profundas y retener o no un cuerpo extraño.

3. Herida incisa: Es frecuente que sea lineal, sus bordes son regulares, en general es
limpia. Ejemplo: Incisión de bisturí.

4. Herida contusa: Tiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo
anfractuoso, acompañado o no de pérdida de sustancia. En general son
contaminadas y requieren tratamiento cuidadoso.
FORMAS CLINICAS
5. Herida penetrante: Cuando llega a una cavidad natural del organismo. Ésta
generalmente se trata de una cavidad serosa. La importancia de esta forma clínica
reside en las complicaciones que puedan devenir como: la peritonitis, la hemorragia
interna y el neumotórax.

6. Herida transfixante: Cuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el
agente traumático. Éste penetra por un lado y sale por el otro.

7. Herida venenosa: Cuando la herida se acompaña de la inoculación de sustancia

venenosa por el propio agente causante (picada de insectos, culebras venenosas).

8. Empalamiento: Cuando el agente causante penetra por un orificio natural o en zonas

vecinas, generalmente es el perineo, atravesando las cavidades naturales del cuerpo.
Su ocurrencia es rara en la práctica.

9. Herida avulsiva: Cuando la lesión se acompaña de desgarro de los tejidos y pérdida de

sustancia. Las heridas cutáneas están expuestas a este tipo de lesión.
.
 FORMAS CLINICAS

10. Herida por arrancamiento: Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el
cuero cabelludo. La acción de un traumatismo violento que actúa por tracción,
produce una separación total o parcial del tejido pericraneal.

11. Herida compuesta: Cuando la solución de continuidad es irregular, lesando

órganos importantes: tendones, músculos, nervios y vasos.

12. Herida complicada: Es así denominada por aparecer en su evolución

complicaciones locales o generales, como son las infecciones, el shock y la
anemia aguda.

13. Herida infectada: Son heridas que se complican por una infección local. Puede
ser de naturaleza piogénica, gangrenosa o diftérica.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS HERIDAS.
La cicatrización y epitelizaciòn de las heridas siguen una cronología que podemos
dividir en:
1. Fase Catabólica
2. Fase Reparativa

Fase catabólica:
- La sangre se expande rellenando la cavidad.
- Posteriormente se produce una contracción vascular con formación de coágulos.
- Inflamación local: Vasodilataciòn refleja, acidosis, aumento de catabolismo,
degradación proteica y fenómenos exudativos. En esta fase intervienen las
enzimas líticas que colaboran con la limpieza de los elementos que rellenan el
hueco (gérmenes, detritus celulares y cuerpos extraños) y también las células
sanguíneas por mecanismos fagocíticos.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS HERIDAS.
Fase reparativa:
- Está encaminada al cierre de la solución de continuidad cutánea.
- Sobre la herida, y procedente de los exudados, se forma una costra que
protege de la invasión bacteriana y que al retraerse aproxima los bordes.
- En heridas muy superficiales, las células basales de la epidermis
circundante, proliferan hasta cubrir el hueco.
- En heridas más profundas o con mayor pérdida de sustancia, el hueco se
rellena gracias a dos fenómenos:
1° Formación del tejido de granulación
2° Las fuerzas de retracción procedentes de los tejidos sanos periféricos
a la herida.
 TIPOS DE CICATRIZACIÓN
Cicatrización por primera intención. Cuando una herida es aséptica, incisa, no
complicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de los bordes
mediante punto de sutura. El resultado es la curación con una reparación
anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o menos elástica y
estéticamente aceptable.

Cicatrización por segunda intención. Cuando existe pérdida de sustancia que

impide el cierre primario, o la herida está infectada, no se puede suturar. En este
caso la cicatrización se produce a partir de tejido de granulación procedente del
fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el vacío y se cubre de
epidermis. Es una cicatrización lenta, irregular, más extensa e inelástica.

Cicatrización por tercera intención. Los casos en que la herida no se sutura

inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de
granulación y se sutura posteriormente
 FACTORES GENERALES QUE ALTERAN LA
CICATRIZACIÓN

Nutrición: Hipoproteinemias severas

Hipovitaminosis C. Por retraso de la producción de colágeno
Hipovitaminosis A.
Anemia Severa: vasoconstricción, hipovolemia y aumento de la viscosidad de la
sangre, se produce una disminución de la tensión tisular de oxígeno, lo que
influye negativamente en la curación de las heridas.
Edad. El tiempo de cicatrización completa de una herida, está directamente
relacionado con la edad del paciente, siendo mucho mas corto en niños que
en personas mayores.
Alteraciones endocrinas. La obesidad contribuye a la aparición de dehiscencias.
La diabetes condiciona una serie de anomalías, como la acidosis tisular, la
tendencia a la infección y los trastornos vasculares, que dificultan la duración
de las heridas.
Fármacos: ACTH y cortisona. retarda la síntesis proteica y la fibroplastia. También
disminuyen la inflamación local que interviene en el proceso de cicatrización.
Citotóxicos.
FACTORES LOCALES QUE ALTERAN LA
CICATRIZACIÓN
Aporte sanguíneo: mejor vascularización, mejor cicatrización.
En la cara las heridas curan más rápido que en las extremidades inferiores.
La hemostasia exagerada, puede producir un compromiso en el aporte
sanguíneo, como ocurre si la sutura es excesivamente tensa o si hay una
compresión extrínseca exagerada (vendajes compresivos que circundan un
miembro).
Distracción. La presencia de colecciones hemáticas, serosas o cuerpos extraños,
impiden el acercamiento de los bordes y facilitan la infección
Inervación. La alteración de las aferencias nerviosas con la pérdida de los
mecanismos de defensa incitados por la sensación de dolor y facilita la aparición
de complicaciones que impiden la cicatrización.
Infección. Las heridas infectadas no cicatrizan.
Agentes corrosivos. El uso indiscriminado de ciertos antisépticos
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Los objetivos de la reparación de una herida son:
1. Controlar la hemorragia

2. Prevenir la infección

3. Preservar la función de la zona lesionada

4. Recuperar la estética.
TRAMIENTO DE LAS HERIDAS
1. Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril, que debe evitar
mojarse, pues se contaminaría de inmediato, por capilaridad.
2. Preparación de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona o
clorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear un
área mayor que el orificio del paño fenestrado.
3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la
herida; las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizar
bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, Ej:
inyectando1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo.
4. Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada
directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante
gasas,
5. Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, se
afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas
6. Desbridamiento de los tejidos: Consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados
mediante bisturí o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas
las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas.
7. Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura del vaso
sangrante.
8. Cierre de la herida
CIERRE POR PRIMERA INTENCIÓN
Heridas con mínima contaminación bacteriana

Con hemorragia controlable

Sin tejido necrótico en el interior de la herida

Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución

Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento + antibiótico)

Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolución

(desbridamiento + antibiótico)
MANEJO ANTITETÁNICO
Profilaxis anti-tetánica. Actuación según tipo de herida y estado vacunal13

Vacunación completa (3 o más dosis)

No vacunado,
vacunación incierta, Tiempo desde la última dosis
o menos de 3 dosis < 5 años 5-10 > 10 años
años
Heridas limpias y pequeñas Iniciar o completar Nada Nada Vacuna: 1 dosis de refuerzo
(de bajo riesgo) vacunación14

Heridas sucias o extensas Iniciar o completar Nada Vacuna: Vacuna: 1 dosis de refuerzo
(de mayor riesgo)15 primovacunación16 + 1 dosis + Ig17
Ig17 de
refuerzo