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UNIVERSIDAD NACIONAL JOSE FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

INTERNA:
COTRINA RIMAC, EMMELYN LESSLIE

COORDINARDORAS:
LIC. FRIDA BRUNO MALPICA
LIC. MARÍA LUCERO CHAGRAY

HUACHO – PERÚ
2017
El colangiocarcinoma es un crecimiento canceroso
poco frecuente en uno de los conductos que llevan
la bilis desde el hígado hasta el intestino delgado,
su etiología no está definida, el abordaje común es
una laparotomía exploratoria abierta.
La Pancreatectomía es una operación que
consiste en extirpar el páncreas, esta indicado
para solucionar enfermedades del páncreas o de
los órganos circundantes así como posibles tipos
de cáncer.
• Nombre: S.E.L
• Edad: 58 años
• Sexo: femenino
• Estado civil: viuda
• Raza: mestizo
• Religión: católico
• Idioma: español
• Ocupación actual: casa
• Grado de instrucción: primaria incompleta
• Lugar de nacimiento: Ámbar
• Fecha de nacimiento: 13 – 01 – 1959
• Lugar de procedencia: Ámbar
• Domicilio actual: S/N Ámbar - El Carmen, Huaura
• Persona responsable: Yosane Bellón Solorzano
(hija)
• Fecha de ingreso: 17 – 04 – 2017
• Formas de ingreso: Emergencia
DATOS GENERALES
• Nombre Y Apellidos: S.E.L. • Hospital: Hospital Regional- Huacho
• Sexo: femenino • Forma de Ingreso: Emergencia
• Fecha de Nacimiento:13/01/1959 • Motivo de ingreso: dolor, diarreas, gases.
• Edad: 58 Años • Servicio: Cirugía
• Hora de Ingreso: 2:15 Pm • Nº de cama:16
• Etapa de Vida: adulta madura • Fecha de ingreso:20/04/2017
• Distrito: Ámbar • Hora de Ingreso:11:00 am
• Dirección: S/N Ámbar - El Carmen, Huaura • Tiempo de hospitalización: 2 meses 5días
• Estado civil: viuda • Tipo de seguro: SIS
• Raza: mestizo • H.C : 404220
• Idioma: español • Alergias: niega alergias
• Religión: católica • Dx: Colangiocarcinoma, IRA.
• Grado de instrucción: primaria incompleta
• N° de hijos: 4 (2 varones y 2 mujeres).
• Servicios básicos: A- L- D.
• Ocupación actual: sólo en casa
• Ocupación anterior: ama de casa y trabajo en campo.
DATOS DE HOSPITALIZACIÓN DATOS HISTÓRICOS Y ANTECEDENTES
• PRIMERA INTERVENCIÓN: 20- 4- 17
• Dx Preoperatorio : fistula
colecistectomía D/r Colangiocarcinoma
• Antecedentes personales patológicos:
distal. Gastritis hace 15 años aprox. (recibió
• Dx. Postopratorio : tratamiento)
Colangiocarcinoma distal + fistula
colecistectoduodenal
• Antecedentes familiares: Padre (HTA),
• Operación: laparotomía exploratoria
pancreática
ambos padres vivos

• SEGUNDA INTERVENCIÓN: 27- 4- 17


• Dx Preoperatorio : fistula biliar
• Dx. Postopratorio : peritonitis biliar
• Operación: Duodeno-Pancreatectomía
Del 16-5-17

La señora S.E.L. de 58 años se encuentra en servicio de cirugía, post operada de Duodeno-


Pancreatectomía, en grado de dependencia III, Glasgow 15 pts. (AO: 4, RV: 5, RM: 6), despierta, en
posición semifowler, con oxígeno por cánula binasal con Fio2 28%, sonda nasoyeyunal pasando
dextrosa al 5% + aminoácidos 10% + lípidos 20%., catéter venoso central Dextrosa 10% + H (I)+
Tracutil y acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo para tratamiento.
Al examen fisco presenta bajo peso, palidez en conjuntivas, mucosas orales secas, piel poco turgente,
tórax simétrico, a la auscultación crepitante en campos pulmonares, abdomen blando/depresible
doloroso a palpación en zona de herida operatoria, cubierto por apósitos limpios y secos con dos
tubos de drenaje tubular y uno laminar con bolsa de colostomía respectivamente, extremidades
inferiores simétricas sin edemas, genitales íntegros y en buena higiene.
Se valoran funciones vitales: Se tiene resultados de exámenes de laboratorio

SIGNOS VITALES: ( 10-5-17):

o Frecuencia Cardiaca: 102 lat. x min o Grupo sanguíneo: O+

o Frecuencia Respiratoria: 26 resp. o Hto: 28 %

x min o Hb: 9.6 g/dl

o Temperatura: 38.2 °C o Leucocitos: 11.720 K/uL

o Presión arterial: 120/80 mmHg o Peso: 55kg

o SPo2: 99% o Glucosa: 134 mg/dl


o Creatinina: 0.50 mg/dl
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
o Urea: 41 mg/dl
o Peso: 55 Kg
o Sodio: 144.2 nmol/l
o Estatura: 1.57 m
o Potasio: 2.8 nmol/l
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN (13-5-17): o Cloro: 110.6 nmol/l
• Vesícula: ausente por cirugía o Amilasa: 41 mg/dl
• Páncreas: no visible por interposición
gaseosa
INDICADORES VALOR NORMAL RESULTADO INTERPRETACIÓN
GLÓBULOS ROJOS 3.93-5.69 M/uL 3.10 M/uL Se encuentra debajo de los
valores normales, lo que se
refleja en la hemoglobina
GLÓBULOS BLANCOS 4,500- 11 720 K/uL Se encuentra elevado a los
11.000K/uL valores normales lo que puede
indicar infección.
HEMOGLOBINA 12.6-16.1 g/dL 9.6g/dl Está por debajo de los valores
normales lo que indica un
posible bajo nivel de oxígeno
en la sangre.
HEMATOCRITO 38 - 47.7% 28% Está por debajo de los valores
normales lo que puede
deberse a deshidratación o
niveles bajos de oxígeno en la
sangre
INDICADORES VALOR NORMAL RESULTADO INTERPRETACIÓN
Es inferior a los valore normales, estos bajos niveles se deben al poco consumo
CREATININA 0.7 – 1.4 mg/dl 0.5 mg/dl
de proteínas que genera disminución de la masa muscular y desnutrición.

Esta dentro de los valores normales, la cual nos indica que no está siendo
UREA 10 – 50 mg/dl 41 mg/dl
afectada la parte renal del paciente.
GLUCOSA 70-110 mg/dl 134 mg/dl Es superior a los valores normales
134 – 146 El nivel se encuentra dentro de los valores normales en sangre de sodio.
SODIO 144.2 nmol/l
nmol/l
Es inferior de los valores normales el electrolito, lo cual indica una
POTASIO 3.5- 5.5 nmol/l 2.8 nmol/l
HIPOKALEMIA
Es superior a los parámetros normales de cloro en sangre, lo cual indica una
CLORO 96 – 108 nmol/l 110.6 nmol/l
HIPERCLOREMIA.
El descenso de los valores de amilasa, en el caso de carcinoma de páncreas o
AMILASA 60-150 U/L 41 mg/dl
destrucción masiva del mismo.
INDICADORES VALOR NORMAL RESULTADO INTERPRETACIÓN
Transaminasa
La enzima ALT (GPT) se encuentra principalmente en el hígado y en los
Glutamicopirúvica (GPT) o
0 - 37 u/l 19 u/l riñones y, en una pequeña cantidad, en los glóbulos rojos y en los músculos
Alanina Aminotransferasa
(ALT)
estriados
La Transaminasa Glutámico-
oxalacética (GOT) o La enzima AST (GOT) se encuentra específicamente en los músculos estriados,
0 – 37 u/l 140u/l
Aspartato Aminotransferasa en los glóbulos rojos y en el hígado.
(AST).

Bilirrubina directa <0.3 mo% 0.45 mo%


La bilirrubina indirecta es resultante de la destrucción de hemoglobina por la
destrucción de glóbulos rojos removida por el hígado y excretada por la bilis,
Bilirrubina indirecta <0.7 mo% 0.61 mo%
ocasiona ictericia. La bilirrubina directa se origina por casos como pancreatitis
o virus hepático
Bilirrubina total <1.0 mo% 1.06 mo%

Es índice de enfermedad ósea o hepática cuando se relaciona enzima,


Fosfatasa alcalina 42-98 U/L 173 U/L osteoclastos y formación ósea, el aumento indica colestasis intra o extra
hepática
Datos
subjetivos: : “me duele cuando
intento moverme”
“siento mucha
Estado general: calor” “ no puedo
respirar bien”.
• Despierta, bajo peso, cánula binasal FiO2 28%, piel poco turgente.

Neurológico:
• Alerta, glasgow 15 pts. (AO: 4, RV: 5, RM: 6), pupilas foto reactivas, isocóricas.

Cabeza:
• Cabellos finos, buena implantación, palidez en conjuntivas, pupila foto-reactiva, rinorrea,
sonda nasoyeyunal, mucosas orales secas, dentadura parcialmente completa.

Cuello:
• No presencia de ganglios inflamados.
Tórax :
• Catéter venoso central de 3 lúmenes (nutrición parenteral)

Pulmones :
• Crepitantes en campos pulmonares.

Cardiovascular:
• Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo, normotensa

Abdomen:
• Blando/depresible doloroso a palpación en zona de herida operatoria, cubierto por
apósitos limpios y secos con 3 tubos de drenaje : 2 Drem tubular (D1; drenando
contenido seroso y D3; seropurulento) y uno laminar (contenido bilioso) con bolsa de
colostomía respectivamente.
Gastrointestinal : ausencia de deposiciones

Locomotor
• Movilidad limitada

Extremidades :
• Acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo.
• Extremidades inferiores simétricas y sin presencia de
edemas

Genitourinario:
• Genitales íntegros, buena higiene y uso de pañal
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL
Conoce su enfermedad: si ESTRÉS
Ansiedad
DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Mucosas orales secas DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Bajo peso Catéter venoso central.
Alimentación parenteral Drenes tubulares y laminar

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO DOMINIO 12:CONFOT


Rinorrea Dolor
Crepitantes Hipertermia
Ausencia de deposiciones
Apoyo ventilatorio

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO


Limitación en la amplitud de movimientos
CARACTERÍSTICAS CONFRONTACIÓN DE MARCO
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DEFINITORIAS TEÓRICO
Se refiere a un humano cuyo peso se Esto se da debido a la patología que presenta el paciente el cual imposibilita
encuentra por debajo de un valor saludable. que pueda consumir alimentos de forma normal ya que solo se alimenta a
BAJO PESO
través de sonda nasogástrica y soluciones parenterales.

Es un sonido anormal, fino y burbujeante, se


Las crepitante son ruidos respiratorios por la obstrucción de las vías áreas lo
debe a la aparición de secreciones dentro de
CREPITANTES cual interfiere con el intercambio gaseoso.
la luz de los bronquiolos o alvéolos
Estos de valoran con mayor precisión mediante la técnica de auscultación.

La ausencia de deposiciones con una La poca de la actividad física genera una disminución de la motilidad intestinal
AUSENCIA DE DEPOSICIONES frecuencia menor a las 3 veces por semana ocasionando una menor frecuencia de las deposiciones, lo que lleva a un
(estreñimiento) se considera estreñimiento. estreñimiento.

Incapacidad de realizar movimientos Debido a la situación en que se encuentra el paciente, sin poder movilizarse
específicos de manera eficaz adecuadamente y encontrarse postrado, su tono muscular ha disminuido
LIMITACIÓN MOVIMIENTOS
provocando que su amplitud de movimientos se encuentre limitada
CARACTERÍSTICAS CONFRONTACIÓN DE MARCO
ANALISIS E INTERPRETACIÓN
DEFINITORIAS TEÓRICO
Vaga sensación de malestar o amenaza En este caso la ansiedad es generada por una dificultad respiratoria o por la
acompañada de una respuesta autonómica estancia hospitalaria y preocupación sobre la enfermedad.
ANSIEDAD (cuyo origen con frecuencia es desconocido
para el individuo), sentimiento de aprensión
causado por la anticipación de un peligro.
Experiencia sensitiva y emocional El dolor se considera otro signo principal a evaluar con un inicio súbito o lento
desagradable ocasionada por una lesión de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible de
DOLOR tisular real o potencial o descrita en tales una duración menor de seis meses, en el caso de la persona por la
términos. intervención quirúrgica.

Evaluar cuando se presenta en labios, lengua, palmas de las manos, el


La palidez es una pérdida anormal del color
interior de la boca o en la conjuntiva de los ojos, significa que la persona
PALIDEZ de la piel normal o de las
puede estar padeciendo anemia, un shock
membranas mucosas.

La fiebre es una temperatura corporal Indica la generación de algún proceso infeccioso, por lo cual en este caso la
elevada, superior a 38 °C cuando se mide en paciente tiene procedimientos invasivos, los cuales deben manejarse con las
HIPERTERMIA
la boca, o 37.5 C, axilar rigurosas medidas de asepsia
INDICACIONES 20/04/17 26/04/17 27/04/17 4/5/17 25/5/17 11/6/17

Destrosa 10% +H(I) + K (I) VT: 750/24hrs   Destrosa 10% +H(I)  //


Aminoplasmal VT:500/24hrs     //
Imipenem 500 mg ev c/6 hrs      
Tramadol 50mg ev c/8 hrs   C   
Exoxaparina 40 mg sc c/24hrs      //
Omeprazol 40mg ev c/24 hrs   c/12 hrs   
Lipofundil ev c/24 hrs     
Gluconato de calcio 1 amp. ev c/24 hrs   //

Vitamina K 1amp. ev c/48 hrs   //

Metamizol 2gr ev c/8 hrs     C


Tracutil 1amp ev c/24 hrs    //

Ketoprofeno 100 mg ev c/8 hrs   //

Metroclopramida 10mg ev c/8 hrs   

Petidina 50 mg ev c/6 hrs   //

Nebulizacion SF 5 cc+ salbutamol 5gts.   //

Paquete globular I II
Transfusión sanguínea I
OSMOLIDE  
PROVIDE GOLD  
Del 27-5-17

La señora S.E.L. de 58 años se encuentra en servicio de cirugía, post operada de Duodeno-


Pancreatectomía, en grado de dependencia III, Glasgow 15 pts. (AO: 4, RV: 5, RM: 6), despierta, en
posición semifowler, ventilando espontáneamente, sonda nasoyeyunal pasando dextrosa al 5% +
aminoácidos 10% + lípidos 20%, y acceso venoso periférico en miembro superior derecho para
tratamiento.
Al examen fisco presenta, palidez facial, mucosas orales semihidratadas, piel turgente, tórax
simétrico, a la auscultación crepitante en base pulmonar derecho, abdomen blando/depresible
doloroso a palpación en zona de herida operatoria, cubierto por apósitos limpios y secos con un
tubo de drenaje tubular y uno laminar con bolsa de colostomía respectivamente, extremidades
inferiores simétricas sin edemas, genitales íntegros y en buena higiene.
Se valoran funciones vitales: Se tiene resultados de exámenes de laboratorio

SIGNOS VITALES: ( 23-5-17):

o Frecuencia Cardiaca: 96 lat. x min o Grupo sanguíneo: O+

o Frecuencia Respiratoria: 24 resp. o Hto: 32 %

x min o Hb: 10.6 g/dl

o Temperatura: 37.6 °C o Leucocitos: 10.560

o Presión arterial: 120/80 mmHg o Peso: 55kg

o SPo2: 97% o Glucosa: 128 mg/dl


o Creatinina: 0.50 mg/dl
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
o Urea: 39 mg/dl
o Peso: 55 Kg
o Sodio: 139.7 nmol/l
o Estatura: 1.57 m
o Potasio: 3.1 nmol/l
o Cloro: 108.4 nmol/l
o Amilasa: 45 mg/dl
Del 11-6-17

La señora S.E.L. de 58 años se encuentra en servicio de cirugía, post operada de Duodeno-


Pancreatectomía, en grado de dependencia III, Glasgow 15 pts. (AO: 4, RV: 5, RM: 6), despierta, en
posición semifowler, ventilando espontáneamente, sonda nasoyeyunal pasando dextrosa al 5% +
aminoácidos 10% + lípidos 20%, y acceso venoso periférico en miembro superior derecho para
tratamiento.
Al examen fisco presenta, facies sonrosadas, mucosas orales hidratadas, piel turgente, tórax
simétrico, pasando bien en ambos campos pulmonares, abdomen blando/depresible no doloroso a
palpación en zona de herida operatoria en proceso de cicatrización, extremidades inferiores
simétricas sin edemas, genitales íntegros y en buena higiene.
T°: 37.5 °C, FR: 21X’, FC: 84X’, PA: 120/80 mmHg, SpO2: 98%