Sei sulla pagina 1di 40

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ÁREA CLÍNICO QUIRÚRGICA

CIRUGÍA I
TRAUMATISMO ABDOMINAL

DOCENTE:  DR. PEDRO ÀNGELES.

MAYO 2017
TRAUMATISMO ABDOMINAL
 Es cuando la cavidad abdominal sufre la acción violenta de
agentes que producen lesiones de diferente magnitud y
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad
abdominal, sean éstos de pared (continente), de vísceras
(contenido) o de ambos a la vez.
ANATOMIA
- Abdomen anterior
Anatomía Externa - Flancos

- espalda

- Cavidad peritoneal

Anatomía Interna - Cavidad pélvica

- Espacio retroperitoneal
ETIOPATOGENIA

 Traumatismos cerrados
 (27% del total).
 En su mayoría son producidos por accidentes de tránsito vehicular
(automóviles motocicletas, arrollamiento de peatones, etc), caías golpes
con objetos contundentes, aplastamientos y explosiones.

 Traumatismos abiertos, que a su vez se dividen en:

 Por arma de fuego: 26%


 Por arma blanca: 45%

 Otros: 2 % . Empalamientos, perforaciones endoluminales del tubo


digestivo (frecuentemente iatrogénicas durante exámenes endoscópicos),
estallidos y desgarros (en general accidentes laborales industriales).
FISIOPATOLOGÍA

 TRAUMATISMOS CERRADOS:
 Impacto directo
 Desaceleración
 Compresión o aplastamiento
 Las vísceras solidas son las más vulnerables puesto que absorben la
mayor cantidad de energía.
 TRAUMATISMOS ABIERTOS:
 Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad
(< 600 m/seg) causan daño al tejido por laceración o corte y el daño
se localiza en la zona perilesional.
 Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg)
transfieren gran energía cinética a las vísceras abdominales.
MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO
DEL ABDOMEN
 En la etapa prehospitalaria
 Debe limitarse a cubrir las vísceras exteriorizadas, con campos
estériles de ser posible, y a inmovilizar, sin extraer, los objetos
empalados. inspección rápida

 En la etapa hospitalaria
 El manejo inicial del paciente con traumatismo abdominal debe
seguir las mismas prioridades descriptas para cualquier
politraumatizado: Debe inicialmente completarse el examen
primario siguiendo el orden:

A, B, C, D, E
SEMIOLOGÍA Y EVALUACIÓN INICIAL
 Una meticulosa historia clínica: Informe sobre mecanismo mismo del
trauma y la evolución cronológica de los signos y síntomas.
 Examen físico
 Inspección: Paciente desvestido totalmente. Identificar todo tipo de
lesión. Examinar si hay compromiso toracoabdominal

 Palpación: De difícil interpretación. En general el dolor visceral es


temprano y mal localizado. Signos de irritación peritoneal son claros índices
de lesiones viscerales o hemorragias.

 Percusión: Sobre todo en Hipocondrio derecho. Matidez hepática


 Auscultación: Presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.
SEMIOLOGÍA Y EVALUACIÓN INICIAL
 Examen rectal, Si hay sangrado indicaría lesión intestinal

 Examen vaginal, Puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y es de


gran valor en las mujeres embarazadas.
 Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito
diagnóstico y terapéutico.

 Aliviar dilatación gástrica aguda


 Extraer contenido gástrico
 Disminuir riesgo de aspiración

 Cateterismo vesical: permite: establecer si hay hematuria y determinar la


respuesta a la administración de líquidos intravenosos, medir la diuresis horaria
como signo del estado de la volemia y de perfusión renal. Precausión en la
lesión uretral.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA
DIAGNÓSTICO
 Exámenes de laboratorio

 Hematocrito/hemoglobina,
 Hemograma
 Amilasemia,
 Glicemia,
 Urea y Creatinina sérica.
 Uroanálisis;
 Niveles de alcohol y/o drogas.
 Gases sanguíneos.
Estudios imagenológicos
 1) Radiografía de la columna cervical.
 2) Radiografía simple de tórax.
 3) Radiografía de pelvis.
 4) La radiografía simple de abdomen
 Valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de
neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca.
 5) TAC del abdomen y de la pelvis
 Mayor importancia en la evaluación del trauma: Permite identificar lesiones
específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal (especialmente
del páncreas y los riñones), la presencia de sangre, líquido y de fracturas.
 6) Ecografía del abdomen y la pelvis,
 ECOFAST. Permite identificar lesiones específicas, particularmente del hígado y
el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal.
 El lavado peritoneal

• Invasivo, rápido
• Detecta HEMORRAGIA (98% SENS)
• Detecta PERFORACIÓN VISCERAL
• Alternativa si no hay recursos, en Px estable
• Necesita destreza
• CONTRAINDICACIONES: Qx abd previa, obesidad mórbida, cirrosis, coagulopatía
• Poca sensibilidad para lesiones de diafragma, retroperitoneo

 laparoscopia diagnóstica y terapéutica. Su utilidad máxima reside en la identificación de

lesiones diafragmáticas en casos de trauma penetrante toracoabdominal


TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES GÁSTRICAS
LESIONES GÁSTRICAS
 El Trauma penetrante produce Lesiones Gástricas
 Las lesiones del estómago por trauma cerrado son
raras,
 Menos del 1% es por trauma cerrado
 TAC: neumoperitoneo, así como material de contraste
oral extravasado o material amorfo(alimentos)
LESIONES DUODENALES

 La mayoría por lesiones penetrantes. Van desde hematomas ,


perforación y lesiones pancreaticodudenales combinadas.
 Incidencia es de 3 a 5%

 Nunca van Solas

 Alto índice de sospecha

 50% Hiperamilasemia

 Radiografía Simple de Abdomen puede dar Información

 Tomografía (TAC) con contraste IV y Oral hacen el Diagnóstico.


TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES PANCREÁTICAS

 Es infrecuente 10% a 12% de todas las lesiones


Abdominales
 La mayoría es por lesión penetrante

 Puede ser cerrado el trauma

 75% de las penetrantes existe una lesión vascular mayor

 Mortalidad de 10% a 25%

 La complicación más frecuente tras un trauma


Pancreático es la fístula pancreática 35% a 40%
TRAUMA ABDOMINAL
LESIONES PANCREÁTICAS

Escala de Lesión Pancreática

GRADO TIPO DE LESION DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I Hematoma Contusión menor sin lesión ductal


Laceración Laceración superficial sin lesión
ductal
II Hematoma Contusión mayor sin lesión ductal
ni pérdida de tejido
Laceración Laceración mayor sin lesión ductal
ni perdida de tejido
III Laceración Transección distal o lesión
parenquimatosa con lesión ductal
IV Laceración Transección proximal o lesión
parenquimatosa que afecta a la
ampolla
V Laceración Rotura masiva de la cabeza del
páncreas
EN CASOS FAVORABLES: EN CASOS DONDE HAY MUCHA
 Reparación de lesión o resección y CONTAMINACIÓN:
anastomosis.  Resección + colostomía proximal. (Hartman)
CONTRAINDICACIONES DE SUTURA PRIMARIA :
 Hipotensión mantenida o poli-transfundido
 Asociación a múltiples lesiones intraabdom.
 Peritonitis difusa y/o retraso en qx.> 6h.
 Herida por arma de fuego con amplia
destrucción tisular
 Hematoma retroperitoneal.
 CAUSAS: Lesiones qx. pélvicas, heridas de
bala, desaceleraciones en accidentes, en
manipulaciones endoscópicas de cálculos o
en resecciones transuretrales.
 CLÍNICA: Fiebre, dolor dorso-lumbar e íleo
paralítico. No hay anuria a no ser que se trate
de individuo monorreno o de lesión bilateral.
 Diagnóstico: Contexto de la lesión-Estudios
contrastados: UIV(urografía intravenosa) y
TAC.
 Frecuentemente debidas a fuerzas externas y
asociadas a fracturas pélvicas.
 Rotura puede ser extraperitoenal
(perforaciones por fragmentos de fracturas
pélvicas) e intraperitoneal.(golpes directos
cuando vejiga está llena)
 CLÍNICA: Dificultad para micción, hematuria
macroscópica, dolor pélvico. Abdomen agudo
(rotura intraperitoneal)
 Confirmar Dxn: cistografía.
TRATAMIENTO:
 Roturas extraperitoneales: cateterización
uretral permanente y cistostomía supra
púbica. Si extravasación =>tto qx.

 Roturas intraperitoneales: reparación vía


transperitoneal (cirugía reparadora).
TRAUMATISMO HEPÀTICO

Órgano más lesionado en traumatismo


abdominal (15% - 40%)
Mortalidad: 8 a 10 %
Lesiones asociadas > 3: 24 %
Morbilidad:18 a 30 %
 La principal causa de muerte en pacientes con
trauma hepático es la hemorragia
 La segunda es la sepsis, intra o extra-abdominal.
 El tratamiento está orientado al control de la
hemorragia y a la prevención de la infección.
 La clave en el manejo del trauma hepático es
adoptar una modalidad terapéutica selectiva con
base en las diversas estructuras afectadas:
 venas hepáticas, vena cava retrohepática,
 ramas de la arteria hepática
 ramas de la vena porta
 canales biliares
Traumatismo
Hepático

Inestabilidad Estabilidad
Hemodinámica Hemodinámica

¿Criterios para tto


no quirúrgico?
NO SI
Indicacion de tto
no Quirúrgico

Hemorragia activa a Buena Evolución


la TAC o caída del
Htco Repetir TAC en
Angiografía y lesiones grado
Tratamiento IV y V
Embolización
Quirúrgico Alta
Fracaso Reposo relativo
Seguimiento ambulatorio
Traumatismo Hepático Clasificación
Grado I Capsular, laceración 1 cm, Observación
No sangra
Lesión parenquimatosa superf. Sutura
Grado II 1 -3 cm Coagulación
Sangra
Lesión parenquimatosa perofunda Hepatorrafia
Grado III 3 – 10 cm (c/s epiplon)
Sangra M. de Pringle
Lesión parenquimal Hepatorrafía
Grado IV 25 – 75% de un lóbulo No se controla con M. de pringle
> 10 cm Taponamiento hepático
Lesión estrellada Hepatorrafía
75% de un lóbulo Hepatectomía atípica
Grado V Lesión vasos perihepáticos Exclusión vascular
(cava v. hepáticas) M. Atrio – cava
Taponamiento hepático
TRAUMATISMO ESPLÈNICO

Primer lugar en frecuencia en los traumatismos cerrados de


abdomen
Quinto lugar en los traumatismos penetrantes de abdomen.
2% lesiones en procedimientos en el hipocondrio izquierdo.
73% menores de 40 años.
 Lesiones esplénicas grado I, II y II tratamiento conservador.
 Grado IV y V por las características anatómicas de mayor
severidad tienen indicación de procedimientos conservadores
mas agresivo:
-- Esplenectomía parcial
-- Esplenectomía
 . Tipo de lesión esplénica es fundamental para determinar la
conducta terapéutica
INDICACIONES DE TX. CONSERVADOR
 Paciente consciente y libre de dolor abdominal.
 No existen otras lesiones abdominales ni extraabdominales.
 Edad menor de 40 años.
 Estabilidad hemodinámica.
 No hay coagulopatìa.
 TAC revela lesión parenquimatosa menor y ausencia de
hemorragia, excepto en el espacio inmediatamente adyacente
al bazo.
INDICACIONES DE ESPLENECTOMÌA
 Fracturas múltiples del bazo.
 Paciente con coagulopatìa (shock/hemorragia severa)
 Trauma múltiple severo.
 Paciente hermodinámicamente inestable, por cuanto se
toman unos 30 minutos para hacer esplenorrafia, a menos
que se trate de una lesión menor.
 Imposibilidad para la lograr la hemostasia con la
esplenorrafia, lo cual indica laceración del hilio.
 Pacientes mayores de 35 años con lesiones severas.
 Lesión hiliar significativa.
TRAUMATISMO RENAL

• 8-10% trauma abdominal


• Varones y jóvenes
• Abiertos 10-20%
• Cerrados 80-90%
• accidente tráfico 50%
laboral 15%
deporte 10%
TRAUMATISMOS RENALES

TRATAMIENTO

Grado I y II vigilancia

Grado III, IV y V vigilancia o intervención

Situación hemodinámica
Intervención diferida (7 días): se reduce nefrectomías
Extravasado de orina: cateterismo ureteral/drenaje per
Lesión de pedículo
COMPLICACIONES
 TEMPRANAS
 - Hemorragia
 - Extravasaciòn urinaria
 - Absceso perirrenal
 TARDÌAS
 - Hipertension
 - Hidronefrosis
 - Fìstula A-V