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Cátedra de Patología B

Prof Carlos Ponzinibbio


2018
Agentes Infecciosos

LAS VASCULITIS SON


ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

Orígen inmune o desconocido


Un conjunto de signos y síntomas habiualmente inespecíficos caracterizan este conjunto de patologías
La inflamación de la pared vascular es progresiva y destructiva con frecuente oclusión de la luz vascular
Las vasculitis eran nombradas arbitrariamente por quien describía cada entidad
vasculitides
Vasculitis urticariana
Arteritis temporal Takayasu
Churg Strauss Panarteritis nodosa
Arteritis de células gigantes
Púrpura de Schonlein-Henoch Kawasaki
Arteritis de grandes vasos
Enfermedad de Behcet
Wegener Vasculitis del Sindrome de Cogan
crioglobulinémica
Vasculitis IgA
Arteritis granulomatosas
Arteritis necrotizantes
ANCA asociadas
Vasculitis de vasos variables
Con el fin de lograr un consenso en la nomenclatura se realizaron varias conferencias de expertos
Actualmente, se considera la siguiente nomenclatura :
2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides
Para esta nomenclatura la dimension de los vasos se divide en tres grupos que
se representan a continuación:

Arthritis & Rheumatism


Volume 65, Issue 1, pages 1-11, 27 DEC 2012 DOI: 10.1002/art.37715
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.37715/full#fig1
2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides
Distribución de la afectación vascular por vasculitis de grandes
vasos - vasculitis de vasos medianos - vasculitis de vasos pequeños

Arthritis & Rheumatism


Volume 65, Issue 1, pages 1-11, 27 DEC 2012 DOI: 10.1002/art.37715
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.37715/full#fig2
Vasculitis
• La referencia a vasos de tamaño grande, mediano o pequeño
hace alusión al tipo de vaso en el que la afectación es
predominante. Se refiera a vasos que no sólo varían en
tamaño, sino que también lo hacen en atributos
estructurales y funcionales.
• Que la afectación sea predominante en un tipo de vaso, no
excluye que otro tipo de vaso pueda ser igualmente afectado
Vasculitis de grandes vasos

Vasculitis de vasos de mediano tamaño

Vasculitis de vasos pequeños


VASCULITIS Vasculitis de vasos variables
(de origen inmune
o desconocido) Vasculitis de órgano único

Vasculitis asociadas a enfermedades sistémicas

Vasculitis asociadas a etiología probable

Chapell-Hill Consensus Nomenclature 2012


Desde el punto de vista patogénico se puede establecer una diferenciación
acorde a la ausencia o presencia de anticuerpos antineutrófilos

Anticuerpos antineutrófilos

- +
Al considerar la patogenia de las vasculitis de vasos pequeños éstas se pueden asociar
a la fijación de complejos inmunes en la pared vascular, o alternativamente a la
presencia de ANTICUERPOS ANTINEUTRÓFILOS (ANCA)

IC
Inmunocomplejos
+
VASCULITIS POR INMUNOCOMPLEJOS

Hipersensibilidad a drogas

Secundaria a infecciones
C’

Lesión endotelial por la fijación de inmunocomplejos a nivel de la pared


vascular, con reclutamiento y activación de Complemento como efector de
daño vascular
S aureus

CD 4
B-Cell activating Factor
IL-23 Th1

BAFF
IFNg
Th17
PR 3
MPX TNF
IL-1b

La persistencia de Ags en cel. Foliculares dendríticas estimulando la


secreción de IFNg en células T CD4, activa la secreción de TNFa e IL-1b
por macrófagos, lo que promueve la expresión a la superficie de PMNs de
Proteasa3 y MPO. La expresión en superficie desencadena la formación
de Anticuerpos (ANCA) contra estas moléculas
Las citoquinas secretadas por los macrófagos determinan la traslocación a la superficie celular de PR3 y MPO
estimulando la producción de anticuerpos específicos por las células plasmáticas

ANCAc: anti proteinasa 3

ANCAp: anti-mieloperoxidasa
IROs
Daño endotelial
Los PMNs activados por la unión de ANCA se adhieren a través de
moléculas de adhesión al endotelio, liberando intermediarios reactivos
del O2 y otras proteasas que dañan las células endoteliales
La persistencia de S. aureus en Células Foliculares Dendríticas desvía la Respuesta inmune hacia
Th 1 a través de secreción de IL 23. La diferenciación hacia Th17 determina la estimulación de
macrófagos para la síntesis de ILs proinflamatorias. Estas ILs actúan estimulando PMNs para
la expresión en superficie de MPO y proteinasa 3, aumentando su antigenicidad. La interacción
de células T con células B facilita la producción de Acs anti-neutrófilos. Una vez unidos éstos
a los PMNs se produce el reclutamiento de los mismos sobre el endotelio y la liberación de IROs.
Por otro lado , a través de células CD4 se estimula la diferenciación de células T efectoras de
memoria, pasibles de ser reclutadas en el sitio de inflamación e incrementar el daño por medio
de la secreción de perforina
Corresponde a la figura siguiente
S aureus

IL-23
B-Cell activating Factor
BAFF
Th1
Th17

TNFa
IL-1b CD 4

IROs TEM

Perforina

Daño endotelial
VASCULITIS DE GRANDES VASOS

Afectación mas frecuente de la aorta


y sus ramas de mayor calibre
Arteritis de Takayasu
Enfermedad inflamatoria y estenótica de
arterias grandes y medianas
Prevalencia en mujeres, desde niñas hasta 50 años
Predilección por la afectación aórtica, de sus ramas y
eventualmente de arterias pulmonares

Pan-arteritis inflamatoria con infiltrado de células


mononucleares y eventuales células gigantes

Proliferación de la íntima, fibrosis y cicatrización de la


túnica media

Disrupción y degeneración de la lámina elástica con


oclusión de la luz vascular
Arteritis de Takayasu

Hallazgos patológicos en arteritis de Takayasu


A. Aorta que evidencia fibrosis de la íntima y cambios degenerativos mixoides
de la media
B. Pared aórtica con fibrosis de la media.
C y D. Proliferación vascular e infiltración por células inflamatorias
mononucleares alrededor de vasa vasorum
Arteritis de células gigantes
Forma clínica particular : Arteritis temporal (no constante)
Vasculitis inflamatoria de arterias de tamaño grande
y mediano ( carótidas y vertebrales)
Prevalencia en > 50 años

Predilección por la afectación de carótidas y arteria temporal. Posible


afectación sistémica

Asociación frecuente con Polimialgia reumática ( 40-50 %)

Asociación con locus HLA DR4, HLA DRB1*04

Pan-arteritis inflamatoria con infiltrado de células mononucleares y


eventuales células gigantes

Proliferación de la íntima, fibrosis y fragmentación de la lámina elástica


Interna con oclusión de la luz

Infiltración a través de los v. vasorum de CD4+ > macrófagos > IFNg, Il-2
Arteritis de células gigantes
Arteritis temporal.
Vasculitis inflamatoria de arterias de tamaño grande
y mediano. Caracterísitcas clínicas principales:

Anemia, fiebre, aumento de ERS

Cefalea intensa, hiperestesia de cuero cabelludo,


claudicación de mandíbula

Neuropatía óptica isquémica <> ceguera

Estenosis de la arteria subclavia

Respuesta notable a la administración de esteroides


Arteritis de células gigantes
Arteritis temporal.
Vasculitis inflamatoria de arterias de tamaño grande
y mediano. Morfología:

Célula gigante
en granuloma
Vasculitis de vasos de mediano tamaño
(afectación habitual de vasos principales de vísceras)
Dos grupos nosológicos principales:
-Poliarteritis Nodosa (PAN)
-Enfermedad de Kawasaki
Poliarteritis Nodosa (PAN)
Vasculitis necrotizante multisistémica de las arterias
musculares de mediano y pequeño tamaño, ANCA neg.

Frecuente afectación renal


Habitualmente excluye al pulmón

Lesiones segmentarias frecuentes en bifurcaciones arteriales

Infiltración x PMNs de toda la pared de los vasos en el período agudo

Progresión a infiltrado mononuclear

Progresión a necrosis fibrinoide con compromiso de la luz arterial

Aposición de colágeno con exacerbación de oclusión de la luz vascular

Isquemia del tejido afectado


Poliarteritis Nodosa (PAN)
Livedo reticularis
Poliarteritis Nodosa (PAN)

Biopsia de piel de un nódulo en PAN:


Vasculitis necrotizante con necrosis fibrinoide de la pared
vascular, infiltración neutrofílica en la periferia vascular y
extravasación eritrocitaria
Enfermedad de Kawasaki
Sindrome febril, ganglionar muco-cutáneo y
multisistémico de la infancia

Edad media: 2,5 años

Adenitis cervical no-supurada, inyección conjuntival, eritema de la


cavidad oral

Edema de la piel y mucosas

Asociación probable con afectación de arterias coronarias y formación


de aneurismas

Proliferación de la íntima e infiltración mononuclear de la pared vascular

Habitual control con el tratamiento

Mortalidad relacionada a afectación coronaria


Enfermedad de Kawasaki
Sindrome febril, ganglionar muco-cutáneo y multisistémico de la infancia
Vasculitis que afecta
principalmente vasos
intraparenquimatosos:
arterias, arteriolas,
capilares, vénulas.
Ocasional afectación de
arterias de mediano
calibre
Desde el punto de vista patogénico se establecen dos grupos

IC
+ Inmunocomplejos
Vasculitis de vasos pequeños

• Vasculitis asociada a anticuerpos anti-neutrófilo (ANCA)


• Poliangeitis microscópica
• Granulomatosis con Poliangeitis ( Wegener)
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis ( Churg y Strauus)

• Vasculitis asociadas a complejos inmunes


• Enfermedad por Anticuerpos anti-membrana basal glomerular
• Vasculitis crioglobulinémica
• Vasculitis por IgA ( Schonlein Henoch)
• Vasculitis urticariana hipocomplementémica
Poliangeitis microscópica

Vasculitis necrotizante de arteriolas, capilares y vénulas


Principales características clínicas:

• Edad media: 55 años


• Vasculitis necrotizante de arteriolas, capilares y vénulas
• Habitual ausencia de inmunocomplejos
• Glomerulonefritis frecuente (hematuria)
• Capilaritis pulmonar frecuente (infiltrados basales
bilaterales)

• ANCAc (proteinasa 3) ++
Poliangeitis microscópica

Vasculitis necrotizante de arteriolas, capilares y vénulas


Afectación renal glomerular, focal y necrotizante sin formación de granulomas
(Maxwell L. Smith (2017) Pathology of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Pulmonary and Renal Disease. Archives of Pathology
& Laboratory Medicine: February 2017, Vol. 141, No. 2, pp. 223-231)

Semiluna
intraglomerular

Nódulos gromerulares

Vasculitis necrotizante
Poliangeitis microscópica

Vasculitis necrotizante de arteriolas, capilares y vénulas


Afectación cutánea
Granulomatosis con poliangeitis
Enfermedad de Wegener

Vasculitis granulomatosa del tracto respiratorio con


glomerulonefritis

-Edad media: 40 años

-Vasculitis necrotizante de arterias pequeñas y venas con


formación de granulomas intra o extravasculares

-Formación de nódulos cavitados en pulmón


-Inflamación, granulomas y necrosis de los senos y nasofaringe
-Glomerulonefritis focal y segmantaria
-Progresión a GNF con formación de semilunas
-Probable afectación de cualquier otro órgano
Granulomatosis con poliangeitis
Enfermedad de Wegener

Vasculitis granulomatosa del tracto respiratorio


con glomerulonefritis

• Inmunopatogenia no aclarada
• Probable reacción inmune aberrante a un antígeno exógeno
• Aumento de expresión de IFN-g , TNF-a e IL-12 en
mononucleares circulantes
• Aumento de CD 4+ circulantes con inclinación a
fenotipo Th1 > Th 17

ANCAc ( proteinasa 3) +
ANCAp (mieloperoxidasa) +-
Granulomatosis con poliangeitis
Enfermedad de Wegener
Vasculitis granulomatosa del tracto respiratorio
con glomerulonefritis

• Afectación pulmonar en 90 %

• Afectación ocular 50 %: conjuntivitis, escleritis, lesion retro-orbital

• Afectación cutánea 45%, pápulas, nódulos, púrpura palpable

• Dominio de la escena por la afectación renal

• Fiebre, aumento de ERS, anemia, leucocitosis, hipergamaglobulinemia


Granulomatosis con poliangeitis
(Maxwell L. Smith (2017) Pathology of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody–Associated Pulmonary and Renal Disease. Archives of Pathology & Laboratory Medicine:
February 2017, Vol. 141, No. 2, pp. 223-231)

Neumonía organizada
Hemorragia alveolar Adyacente a un nódulo
difusa con capilaritis De necrosis

EGPA

Necrosis basofílica organizada


Necrosis eosinofílica
Con depósito de fibrina
Con depósito de fibrina
Sindrome de Churg-Strauss
Angeitis granulomatosa alérgica
( frecuentemente asociada a asma)
• Edad media: 48 años
• Afectación de de arterias musculares medias y pequeñas,
capilares, venas y vénulas
• Reacción granulomatosa en los tejidos y/o en las paredes de los vasos
• Infiltración eosinofílica con predominio en el pulmón
• Afectación frecuente de piel, s. cardiovascular, tracto gastrointestinal,
sistema nervioso periférico ( mononeuritis multiplex)
• Eosinofilia destacada

ANCAc + en aprox 50 %
Sindrome de Churg-Strauss

Angeitis granulomatosa alérgica


( frecuentemente asociada a asma)
Vasculitis de vasos pequeños
• Vasculitis asociadas a complejos inmunes
• Enfermedad por Acs anti-membrana basal
glomerular

•Vasculitis que afecta los capilares glomerulares con depósito de


• auto-Acs anti-membrana basal > GNF con formación de
semilunas
•Autoanticuerpos anti-membrana basal de capilares pulmonares
•Hemorragias pulmonares
Vasculitis de vasos pequeños

• Vasculitis asociadas a complejos inmunes


• vasculitis crioglobulinémica

• Anticuerpos fríos ( <37°C) con depósitos de inmunocomplejos


en
• vasos pequeños, arteriolas y vénulas, predominatemente de
• extremidades. Necrosis fibrinoide , hiperplasia endotelial
• Posible afectación de nervios periféricos
• Posible GNF
• Asociación con Hepatitis C , sindromes linfoproliferativos
Vasculitis Crioglobulinémica


Vasculitis de vasos pequeños

• Vasculitis asociadas a complejos inmunes


• vasculitis por IgA ( Schonlein Henoch)

•Afectación de niños de 4 a 7 años


• Púrpura anafilactoide palpable ( glúteos y miembros inferiores )
• Artralgias, alteraciones gastrointestinales. GNF ( 20-40 %).
• Depósito de complejos inmunes con IgA
• Gatillo probable: Infecciones de la vía aérea
Figure?2 This purpuric rash has coalesced to form necrotic patches. The differential diagnosis includes primary small vessel vasculitis and
Henoch?Sch?nlein purpura. The rash associated with Henoch?Sch?nlein purpura usually involves the buttocks and extens...

Lorraine Harper , Mark A. Little

Small vessel vasculitides

Medicine Volume 38, Issue 2 2010 84 - 92

http://dx.doi.org/10.1016/j.mpmed.2009.10.008
Vasculitis de vasos pequeños

• Vasculitis asociadas a complejos inmunes


• vasculitis hipocomplementémica

• Vasculitis de capilares y vénulas


• Urticaria e hipocomplementemia
• Anticuerpos anti C1q
• Afectación pulmonar obstructiva. GNF. Inflamación ocular
Vasculitis de vasos variables

Enfermedad de Beçhet

Entidad clinico-patológica caracterizada por


episodios recurrentes:
Úlceras orales y genitales, iritis y lesiones cutáneas
Vasculitis leucocitoclástica. Perivasculitis con infiltración x
PMNs
Infiltración adicional x CD 4+
Autoanticuerpos anti-aenolasa de células endoteliales
Asociación con HLA-B5*1
Asociación con IL-10
Afectación cutánea en forma de nódulos (eritema nodoso)
Afectación ocular , iritis, pan-uveítis, trombosis de vasos
de retina
Vasculitis de vasos variables

Enfermedad de Beçhet
Vasculitis de vasos variables

Enfermedad de Beçhet
Tejido de granulación con necrosis central e infiltración por PMNs en válvula aortica

Necrosis de la media de la aorta con infiltración inflamatoria de la adventicia


Vasculitis de vasos variables

Síndrome de Cogan

Entidad clinico-patológica caracterizada por


queratitis intersticial con síntomas vestíbulo-
auditivos

Posible asociación con aortitis u otras vasculitis


Vasculitis de órgano único

• Angeítis cutánea leucocitoclástica


• Arteritis cutánea
• Vasculitis primaria de SNC
• Aortitis aislada
• Otras
Angeítis cutánea leucocitoclástica
Vasculitis asociadas a enfermedades
sistémicas

• Vasculitis del Lupus


• Vasculitis reumatoide
• Vasculitis sarcoidótica
• Otras
Vasculitis asociadas a enfermedades
sistémicas

• Vasculitis del Lupus


Vasculitis asociadas a enfermedades
sistémicas

• Vasculitis reumatoide
Vasculitis asociadas a etiología probable

• Vasculitis crioglobulinémica asociada a hepatitis C


• Vasculitis asociada a hepatitis B
• Aortitis asociada a Sífilis
• Vasculitis asociadas a inmunocomplejos con fármacos
• Vasculitis asociadas a inmunocomplejos con fármacos
ANCA+
• Vasculitis asociada a cáncer
Vasculitis asociadas a etiología probable

• Vasculitis asociada a cáncer


En síntesis, las vasculitis son enfermedades poco frecuentes y
de manifestaciones clínicas y pronóstico muy variables
• El término vasculitis denota un proceso inflamatorio de las vasos sanguíneos de
origen infeccioso ( que se excluyen de este análisis) o indeterminado, mas
probablemente inmune, con muy variables manifestaciones clínicas posibles
• La afectación puede ocurrir a cualquier nivel de la economía y existe consenso
para agrupar las distintas entidades acorde al tamaño y estructura de afectación
predominante: Vasos grandes, vasos medianos , vasos pequeños. ( Chapel Hill
Consensus Nomenclature 2012)
• La nomenclatura se basa en las particularidades clínicas, de laboratorio,
anatómicas e histopatológicas que se presentan en cada una de las entidades
• Desde el punto de vista patogénico, las vasculitis de pequeños vasos pueden
separarse en dos grupos principales: con presencia de Anticuerpos
antineutrófilos o asociadas a inmunocomplejos