TRASTORNOS DE ANSIEDAD: DSM-5 VS CIE-10

TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM-5 TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS

A SITUACIONES ESTRESANTES Y
SOMATOMORFOS (F40-F48)
Trastorno de Ansiedad por Separación Trastornos de Ansiedad Fóbica F40

Mutismo Selectivo Agorafobia F40.0

Fobia Específica Fobias Sociales F40.1

Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social) Fobias Específicas (aisladas) F40.2

Agorafobia Otros Trastornos de ansiedad Fóbica F40.8

Trastorno de Ansiedad Fóbica sin

especificación F40.9
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD: DSM-5 VS CIE-10
TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM-5 TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A
SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (F40-
F48)
Trastorno de Ansiedad Generalizada Otros Trastornos de Ansiedad F41

Trastorno de Ansiedad inducido por Trastorno de Pánico (ansiedad paroxística episódica)

sustancias/medicamentos F41.0

Trastorno de Ansiedad debido a otra Trastorno de Ansiedad Generalizada F41.1

enfermedad médica

Trastorno de Pánico Trastorno Mixto ansioso-depresivo F41.2

Otro trastorno de Ansiedad Especificado Otros trastorno mixtos de ansiedad F41.3

Otro Trastorno de Ansiedad no Especificado Otros trastornos de ansiedad especificados F41.8

Otros trastornos de ansiedad sin especificación F41.9

 CASO CLÍNICO
• Micaela, una joven de 27 años, empleada en una
oficina, consulta al psiquiatra derivada por el médico
general de la guardia de un hospital al que concurrió
en las ultimas semanas cinco veces, debido a mareos,
palpitaciones, sensación de falta de aire, todo esto
acompañado de una sensación de muerte inminente,
que le hacia temer estar sufriendo un infarto de
miocardio. En todas las ocasiones se le practicaron
electrocardiograma y medición de enzimas cardiacas
con resultados negativos………………………………..
 CASO CLÍNICO
• En la consulta Micaela refiere que hace varios meses , al iniciarse
una reestructuración en su trabajo, comenzó a sufrir algunos
síntomas físicos, pero que en el ultimo mes se han incrementado y
que han adquirido la forma que motivo sus consultas a la guardia
hospitalaria. Manifiesta ante una pregunta del médico, que se
siente angustiada todo el día, que hay dias en los que le cuesta
levantarse en la mañana y que ha ido dejando de concurrir al
gimnasio como solía hacer, porque no se siente con ganas ni
energía. Pero tambien indica que lo que más le aflige son los
episodios de síntomas físicos, debido a los cuales ha optado por
viajar al trabajo en taxi, para evitar las multitudes con las que viaja
en el transporte público……………
 CASO CLÍNICO
• El temor a que se repita un episodio estando ella en el
lugar en el que no pueda ser asistida la ha llevado a
limitar sus actividades al mínimo y, de ser posible,
hacerse acompañar por algún amigo o familiar casi
todo el tiempo.
• Micaela no tiene antecedentes relevantes, ni clínicos ni
psiquiátricos. Dados los múltiples exámenes médicos a
los que se ha sometido en los últimos tiempos, todos
con resultados negativo……………………………………..
 RESPONDAMOS ALGUNAS
PREGUNTAS
• ¿Cómo se encuentra el estado de Ánimo de Micaela?
• ¿Cuántos episodios de síntomas físicos ha experimentado?
• ¿Los episodios que experimenta tienen impacto en su
funcionamiento?
• ¿Qué siente respecto a la posibilidad de que se presente
otro episodio?
 CASO CLÍNICO
• El psiquiatra que la evalúa decide comenzar un
tratamiento a partir de una hipótesis diagnóstica
de TRASTORNO DE PÁNICO posiblemente
asociado a síntomas depresivos.
• Se plantea la posibilidad de opciones
terapéuticas:
– BENZODIACEPINAS
– PSICOTERAPIA
– ISRS
 CASO CLÍNICO
• Como a Micaela le urge una opción que alivie su malestar,
opta por iniciar un tratamiento con benzodiacepinas y
evaluar si con el alivio de la angustia se despeja el cuadro
depresivo. Le indica 0,5mg de clonazepam en una toma
nocturna y le advierte que el efecto máximo de esta dosis
podrá evaluarse cuatro dias mas tarde.
• Entretanto le indica que tome 0,25 mg de clonazepam por
via sublingual si sufre cuadros de angustia intensa, y le pide
que cuantifique cuantos comprimidos sublinguales debió
usar en los cuatro dias. Le propone mantener contacto
telefónico cada dos dias……………………….
 CASO CLÍNICO
• Al cabo de los cuatro dias de tratamiento, Micaela le comenta que
si bien solo debió usar el clonazepam sublingual el primer dia , y
que no tuvo síntomas en dias posteriores, persiste el temor a que
los cuadros se vuelvan a presentar, el desgano y la anergia.
• Como las conductas evitativas y la ansiedad anticipatoria pueden
responder mas tardíamente al tratamiento, o requerir psicoterapia,
el psiquiatra le propone un seguimiento por aproximadamente dos
semanas, al cabo de los cuales se evalué la necesidad de agregar al
tratamiento farmacológico un ISRS y después retirar la
benzodiazepina. Entretanto le recomienda que empiecen a tener
entrevistas psicoterapéuticas.
TRASTORNO DE PÁNICO
CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PÁNICO)

Descripción clínica:
Experiencia abrupta de un temor intenso o
de malestar acentuado acompañado de
síntomas físicos (palpitaciones, latidos
fuertes, sudor, escalofrío, temblor, etc.)

Posibles causas:
VULNERABILIDAD BIOLÓGICA + VULNERABILIDAD
PSICOLÓGICA GENERALIZADA
 Trastorno de Pánico

• Aparición espontanea , inesperada de

ataques de pánico; es decir periodos
definidos de miedo intenso (algunos en un
día o algunos en un año).
• Suele estar acompañado por agorafobia
(temor de estar solo en lugares públicos).
 TRASTORNO DE PÁNICO
4 de 13 síntomas
Palpitaciones
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo
o falta de aliento
Sensación de atragantarse
Opresión/malestar tórax
Mareo o desmayo
Náuseas/molestar abdominal
Desrealización/
despersonalización Ideación
Miedo a perder el control/ Miedo Catastrófica Parálisis
a volverse loco/ a morir
Ansiedad Sesgos
Parestesias Inquietud
anticipatoria cognitivos
Escalofríos/sofocaciones
Somáticos Emocionales Cognitivos
Conductuales
Marquez Miguel
 CASO CLÍNICO
• La Sra. K., una mujer de 35 años acudió inicialmente al servicio de urgencias de un hospital
universitario para tratamiento. Refirió que mientras estaba sentada en su despacho en la
oficina, había sufrido repentinamente dificultad para respirar, mareo, taquicardia, temblores
y una sensación de terror creyendo que iba a morir de un ataque al corazón. Un compañero
la llevo al servicio de urgencias, donde se le realizó una evaluación médica completa, con
electrocardiograma y analítica sanguínea de rutina, que no revelaron ningún signo de
enfermedad cardiovascular, pulmonar o de otro tipo. Posteriormente fue referida para una
evaluación psiquiátrica , en la que reveló que había sufrido dos episodios más durante el
último mes, uno mientras conducía del trabajo a casa y otro mientras desayunaba. Sin
embargo no había acudido en busca de tratamiento porque los síntomas habían
desaparecido relativamente rápido en ambas ocasiones, y le preocupaba que sí acudía al
hospital sin ningún síntoma , “la gente pensaría que estoy loca”. La Sra. K., se apuntó a
regañadientes el número de teléfono de un Psiquiatra local, pero no lo llamó hasta que
sufrió un cuarto episodio de naturaleza similar.
 DSM-5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRASTORNO DE
PÁNICO
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la
aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su
máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o
más) de los síntomas siguientes:
Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o
desde un estado de ansiedad.
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
 DSM-5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRASTORNO DE
PÁNICO
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de
hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o
despersonalización (separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco.”
13. Miedo a morir.
Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura
(p.ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto
incontrolable).Estos síntomas no cuentan como uno de los
cuatro síntomas requeridos.
 DSM-5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRASTORNO DE PÁNICO

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos
siguientes:
• 1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus
consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).
• 2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los
ataques (p. ej., comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como
evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares).
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos
cardiopulmonares).
D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej. los ataques de pánico no
se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno
de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia
específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés
postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de
ansiedad por separación).
 Trastorno de Pánico:
MAS FRECUENTE EN
Predominio de síntomas MUJERES >30 AÑOS
físicos sobre los
Psicológicos.

El desarrollo de estos
síntomas alcanza
su intensidad máxima
a los 10 minutos

Edad de Inicio: Adolescencia

Prevalece el sentido de Tardía o adultez temprana.
amenaza vital
 Diferencia entre el ataque de pánico y
el trastorno de pánico:

• El ataque de pánico no constituye por sí mismo un

trastorno.
• Se dan de manera infrecuente en la población
general
– El 15% de la población padece alguno en algún
momento de su vida.
 TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE CURSAN
CON CRISIS DE PÁNICO

50%-65% con T. Depresivo Mayor

15%-30% con Fobia Social
8%-10% con T. Obsesivo Compulsivo
10%-20% con Fobia Específica
25% con T. Ansiedad Generalizada
También frecuente con Abuso de Sustancias
Condiciones médicas que pueden provocar
estos síntomas:

• Asma (y • Hipertiroidismo
enfermedades • Hiperparatiroidismo
pulmonares)
• Disfunción
• Angina vestibular
• Arritmia cardíaca • Ataques de
isquemia
 Curso Evolución y Pronostico

• El curso es variable y fluctuante:

– Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan una

remisión del trastorno.
– Los pacientes con trastornos crónicos, muestran
exacerbaciones y remisiones: Un 45% de ellos muestran
cronicidad de los síntomas.
– El 24% presenta un curso intermitente, con remisiones y recaídas
en función de los acontecimientos de la vida.
 EVOLUCION

Primer ataque de angustia

Ataques posteriores

Ansiedad anticipatoria

Conducta de evitación fóbica

Conducta de dependencia de otras

personas
 CASO CLÍNICO
• La Sra. W., una mujer de 33 años y casada, acudió a una clínica de ansiedad refiriendo que
cada vez que salía de casa sentía como si estuviese sufriendo un ataque al corazón. El
trastorno empezó ocho años antes mientras estaba en una clase de yoga, cuando
repentinamente notó un espectacular aumento de la frecuencia cardiaca, sintió un dolor
punzante en el pecho y tuvo dificultad para respirar. Empezó a sudar y temblar y se sintió
mareada. Inmediatamente acudió al servicio de urgencias, donde se le realizo un
electrocardiograma sin que se detectasen alteraciones. Durante los meses siguientes, la Sra.
W., sufrió ataques similares de 15 a 30 minutos de duración unas cuatro veces al mes. A
menudo buscaba ayuda médica después de cada episodio, y nunca le detectaron
alteraciones físicas. Después de sufrir unos cuantos ataques empezó a tener miedo de tener
un ataque lejos de casa, y no dejaba su domicilio a menos que fuera absolutamente
necesario, en cuyo caso necesitaba tener a mano el teléfono móvil o estar acompañada por
alguien. Aún así evitaba los lugares llenos de gente, como centros comerciales, cines y
bancos, donde pueden estar bloqueadas las salidas rápidas. Sus síntomas y la evitación
dominaban su vida, a pesar de que era consciente de que eran irracionales y excesivos.
Sufría una depresión leve e inquietud y tenia dificultades para dormir.
 Agorafobia:

• Consiste en el miedo a permanecer en un lugar o

situación en el cual existe dificultad para escapar o salir.
• O donde hay dificultades para conseguir ayuda en caso de
una crisis.
• La ansiedad causada por este miedo es tanta que estas
situaciones se evitan o se toleran bajo un importante
estrés.
• Entre un tercio y la mitad de los pacientes con Pánico la
tienen.
 Causas de este trastorno:

• El trastorno de pánico aparece de

3 a 6 veces más en personas con
antecedentes familiares que en la
población general (25% familiares
en primer grado).
• Los hijos de madres con trastorno
de pánico tienen más riesgo de
padecerlo que los hijos de madres
no afectas.
 Causas...
• Las bases biológicas del trastorno no se conocen
bien
• Se sabe que la serotonina está implicada.
– Unas teorías postulan un exceso y otras un defecto
– La hipótesis dice que un déficit de serotonina da lugar
a síntomas de pánico.

Depresión y ansiedad podrían estar controladas a partir del

equilibrio entre la actividad Serotoninérgica ,noradrenérgica y
gabaergica.

Hasta el 60% pueden padecer depresión

 Epidemiología

Trastorno de Pánico Agorafobia

• Prevalencia 1,5% al • Prevalencia 0,6 %

5%
al 6%
• Frecuencia: > en
mujeres 3:1
• Edad adulta joven
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5: AGORAFOBIA
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones
siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes,
barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento,
mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar
podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo
pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse
en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia
de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5: AGORAFOBIA

E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones

agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de
Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental—por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican
únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están
exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo),
defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico
corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o
miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación).
Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la
presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se
asignarán ambos diagnósticos.
 TRATAMIENTO

• Educación del paciente

• Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual
• Medidas farmacológicas
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
(ISRS)
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y
norepinefrina
• Antidepresivos tricíclicos
• Benzodiacepinas (monoterapia y combinada)
 ¿Cuál es el tratamiento farmacológico
adecuado en el trastorno de pánico?

• Las benzodiazepinas:
– Son el soporte principal del tratamiento
• Preocupa la tolerancia y el abuso de ellas
– Las de corta acción (alprazolam)
• se utilizan para reducir de forma intensiva e inmediata los
síntomas.
– Las de acción y vida media más larga (clonazepam)
• son adecuadas para la prevención de futuras crisis, siempre en
dosis regulares.

COMO MONOTERAPIA CUANDO NO HAY DEPRESION

 Tratamiento...

• Los ISRS son la primera línea de tratamiento

para muchos clínicos: Por la mejor aceptación de
los efectos secundarios en comparación con los
IMAOs y los TCAs.

• Se debe iniciar el tratamiento a dosis bajas.

– Si experimentan alguna agitación inicial o
ansiedad se pueden activar los síntomas de
pánico.
 Inhibidores de la Recaptura de Serotonina
(ISRSs)
• Reducen:
– la intensidad y frecuencia de los ataques de pánico.
– la ansiedad anticipatoria y tratan la depresión asociada.
– la evitación fóbica.
• Usamos: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram
• La agitación inicial junto al efecto retardado de los antidepresivos
llevan al uso a corto plazo de una benzodiazepina para proporcionar
un alivio inmediato de síntomas.
• Se reduce el riesgo de establecer mecanismos de evitación.
 ¿Existen otros tratamientos válidos para este
trastorno?...
• A menudo se utiliza sólo el tratamiento farmacológico para el trastorno de pánico.
• Si se interrumpe la medicación el riesgo de recaída está en el 50%
• La medicación es claramente beneficiosa en la disminución de la frecuencia de las
crisis y la severidad de los síntomas.
Psicoterapia...
• No es tan beneficiosa en la ansiedad anticipatoria o la evitación fóbica que
desarrollan los pacientes.
• La terapia cognitivo conductual en combinación con la medicación es
particularmente eficaz.
• Se incorporan ejercicios de relajación así como análisis del proceso de pensamiento
distorsionado.
• Se enseña al paciente a corregir estos procesos de pensamiento y a disminuir la
ansiedad anticipatoria.
Evaluar la eficacia del
tratamiento
Ataques de pánico

Ansiedad anticipatoria
INTENSIDAD
Síntomas Grado de agorafobia Y
de la FRECUENCIA
Consulta Distrés relacionada al pánico
inicial
Interferencia con la vida diaria

Insomnio debido a ansiedad