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máxilo facial
CAPACIDADI:
• Identificar y explicar la
sintomatología de las
fracturas faciales complejas.
• SEPTIMA UNIDAD: Fracturas
centro faciales.
Relación
odontólogo
paciente
paciente
• 1.-VERACIDAD
• La historia clínica, debe caracterizarse • 3.- RIGOR TECNICO de los registros
por ser un documento veraz, • Los datos en ella contenida deben ser
constituyendo un derecho del usuario. realizados con criterios objetivos y
El no cumplir tal requisito puede científicos, debiendo ser respetuosa y
incurrirse en un delito tipificado en el sin afirmaciones hirientes para el
actual Código Penal como un delito de propio enfermo, otros profesionales o
falsedad documental. bien haciala institución.
• 2.- EXACTA • 4.-COETANEIDAD DE LOSREGISTROS
• La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea con la asistencia prestada al
paciente.
5.- COMPLETA
Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la
patología del paciente, debiéndose reflejar en ella
todas las fases médico-legales que comprenden todo
acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos
los documentos integrantes de la historia clínica, desde
los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos
especiales, etc.
• 6.- Identificación del profesional
• Todo facultativo o personal sanitario que intervenga
en la asistencia del paciente, debe constar su
identificación, con nombre y apellidos de forma
legible, rúbrica y número de colegiado
• -Otros requisitos • -Sirve para el reconocimiento
• En la H.Cl están todos los decadáveres.
datos para una defensa. • -Con la H.CL. se inicia la
• -Sirve para identificar relación odontólogo- paciente
lesiones. (ROP).
• Debe ser objetiva • Debe estar redactada en
forma coherente y buena
• Debe tener una secuencia
caligrafía
• Debe ser Dinámica
• Debe ser verificable
OTROSASPECTOSDELA H.C
• 1.- Propiedad
• La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión
tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia
jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las
garantías de la intimidad y del secretoprofesional
• En la historia clínica confluyen derechos eintereses
jurídicamente protegidos.
• Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínicason muy variadas:
• Propiedad del médico
• Propiedad del paciente
• Propiedad de la institución
• Teorías integradoras
• 2.- Custodia
• 3.- Acceso
• 4.- Almacenamiento y conservación
• En la mayoría de hospitales, la conservación de
la historia clínica es responsabilidad del Archivo
hospitalario
• Seresponsabiliza de su custodia, de dictar
normas sobre el contenido y forma de realizar
la historia, así como de establecer las normas
para el acceso de los profesionales sanitarios a
dicha información.
• El departamento de Archivo Central debe
establecer asimismo sistemas de recuperación de
la información eficientes mediante sistemas
eficaces de localización de las historias y sistemas
de codificación de la información más relevante:
diagnósticos, procedimientos quirúrgicos
. Métodos de Archivo de la HistoriaClínica:
• ANAMNESIS: FILIACION
• PROXIMA: Motivo de consulta
•
Historia motivo consulta
• REMOTA:
Personal y Familiar
EXAMEN FISICO
• GENERAL
•
REGIONAL/
SEGMENTARIO/ESPECIALIZADO
• DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
• IMAGENOLOGICOS
• LABORATORIO
• DIAGNOSTICO DEFINITIVO
• PLAN DETRATAMIENTO
• EVOLUCION
• EPICRISIS
Anamnesis o interrogatorio
• FILIACION.
• Comprende la serie de datos personales que rodean al
enfermo y que a su vez lo caracterizan. se interrogan estos
• EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve para dirigirnos al
paciente con toda propiedad y nos revela aparte del interés
que se tiene en el enfermo y nos puede orientar hacia la
nacionalidad y raza del mismo.
• EDAD: Nos ayuda a determinar el tipo de enfermedades
que se presentan a determinadas edades y nos ayudan a
orientar la conducta en el trato del paciente y la manera
en que nos podemos dirigir a él.
• SEXO: Existen determinadas enfermedades que
predominan en determinado sexo y el conocer el sexo
del paciente nos ayuda para identificarlas y explorarlas.
• ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar procesos
patológicos y psicológicos con ciertas repercusiones.
• LUGAR DE ORIGEN Y LUGAR DE RESIDENCIA: Nos habla
de la nacionalidad del paciente y nos pone en alerta delas
posibles padecimientos endémicos frecuentes en
determinas zonas.
• OCUPACIÓN: Determinados grupos de trabajadores especializados o
no están sujetos a irritaciones, presiones y otros factores, como son el
automatismo del trabajo, la atención al publico, entre otros no
conducen a verdaderas psicosis o neurosis en ocasiones colectivas
ANAMNESISPROXIMA
• Motivo de la Consulta
• Tal como lo manifiesta el paciente
• Historia del Motivo de laConsulta
• Narración precisa desde el momento que empezó la
primera sintomatología hasta el momento de la consulta.
ANAMNESISREMOTA
• PERSONALES
• FISIOLOGICOS Y SOCIOLOGICOS: Hay que interrogar
sobre la alimentación, habitación, animales domésticos,
lugar de excretas, agua de ingesta, hábitos higiénicos e
inmunizaciones.
• PERSONALES PATOLOGICOS: Deberemos preguntar al
paciente sobre: enfermedades frecuentes en la infancia,
amigdalitis, paludismo, tifoidea, brucelosis y dengue,
disentéricos, parásitos intestinales visibles,
• hemorragias, pulmonares, diabetes, tumores,
quirúrgicos, transfusiones, traumatismos,
alergias, enfermedades venéreas, habito de
tabaco, habito alcohólico y sobre otro tipode
fármacodependencia.
• INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Hay que
interrogar sobre cirugías anteriores, fechas,
de que fueron, etc.
• TRANSFUCIONALES Y TRAUMATISMOS: Hay que
interrogar la cantidad de sangre transfundida, tipo de
sangre y Rh, fecha de las transfusiones.
• GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS: Menarquia,
evolución del ciclo menstrual, iniciación de
actividades sexuales, frecuencia del coito, número
de embarazos, fecha de los partos, muertes,
abortos, partos prematuros, embarazos múltiples,
cesáreas, toxemias gravídicas, fecha de la última
menstruación.
• FAMILIARES: En este punto interrogamos las causas de
defunciones y fechas, padecimientos mentales, alcoholismo,
toxicomanías, entre otras enfermedades hereditaria, etc. Delos
familiares más cercanos como son: padres, hermanos,
cónyuges, hijos y abuelos.
INTERROGATORIOPORAPARATOSY
SISTEMAS
EXPLORACIÓNFÍSICA
• Respiración:
• *Métodos de estudio:
• -Examen Físico semiología dela
mecánica respiratoria.
• -Examen de Laboratorio trastornos
funcionales y bioquímicos de la respiración.
• *Tipos de respiración:
• -Hombres costoabdominal, predominio
de acción abdominal y diafragmática.
• -Mujeres costal superior, predominio
de musculatura toráxica.
• *Frecuencia Respiratoria:
• -Recién Nacido 44 por minuto.
• -Adulto 14 – 18 por minuto.
• *Alteraciones en la FrecuenciaRespiratoria:
• -Taquipnea aumento de la frecuencia
respiratoria. Ejemplo: en dolor, ejercicio.
• -Bradipnea disminución de la
frecuencia respiratoria. Ejemplo: depresiones
del Centro Respiratorio.
• -Hipernea aumento en la frecuencia
respiratoria.
• -Polipnea aumento en la frecuenciay
superficialidad de la respiración.
•
• -Disnea.
• Temperatura:
• --Centro regulador de la temperatura a
nivel del hipotálamo.
• -Variaciones normales según la hora y
lugar en que se toma.
• -En un individuo normal la temperatura
oscila hasta 8 décimas de grado en un
día.
• *Temperatura Normal:
• -Axila o ingle menor a 37ºC.
• -Boca menor a 37.3 ºC (36.8 +-
0.47).
• -Recto menor a 37.6 ºC.
• Temperatura Bucal termómetro bajo la
lengua en costado por 3 a 5 minutos conlos
labios cerrados, la respiración normal y sin
ingesta previa de alimentos.
• No en pacientes con obstrucción nasal,
inconscientes o niños.
• -Temperatura Axilar la temperatura debe ser
registrada con el termómetro con buen
adosamiento a la piel, no húmedo y con lamano
correspondiente en el hombro del ladoopuesto.
Por 8 min.
• -Temperatura Rectal por 3 minutos. Suvalor
es el más exacto y se diferencia de la axila en
alrededor de 0.5 ºC.
• Seutiliza comúnmente en diagnostico
diferencial para procesos de infecciones bajas.
Ley general de salud.
Farmacología
•N.o 26842
Responsabilidad limitada
Responsable de vender los fármacos
Medicamentos especiales
Receta
Lista IIB, IV A, IV B y VI
Que podemos recetar?
• Codeína
• Dextropropoxifeno
• Hidrocodona
• Alprazolam
• Lorazepam
• Diazepam
• Midazolam
• Tramadol
• Valproato
READACCIÓNDEUNARECETA
Nomenclatura de los fármacos
•Denominación Química
•Nombre Clave o Código
•Nombre Genérico o DCI
•Nombre Comercial
•Denominación Química
• Ácido (RS) – 2 – (p--‐isobuMlfenil) propiónico
•Nombre Clave o Código
• MU0--‐664
•Nombre Genérico o DCI
• Ibuprofeno
•Nombre Comercial
• Motrin
Objetivos de la receta
•Eficiencia terapéutica
•Instrucciones precisas
Partes de la receta
• Encabezado
• Superscripción
• Inscripción
• Suscripción
• Requisitos
• Legales
• Indicaciones