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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Curso: Enfermería Materno


Profesora:
Lic. Rosario Miraval Contreras

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INTRODUCCION

El presenta trabaje consta del Proceso de Atención de Enfermería que es un método


ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del
usuario/paciente con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de Enfermería.
Es la herramienta básica y fundamental que asegura la calidad del cuidado del
paciente, ya que se basa en un amplio marco teórico.

Constituye un instrumento que permite cubrir e individualizar las necesidades del


paciente, familia y/o comunidad partiendo del enfoque básico de que cada persona o
grupo de ellas, responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la
salud; y permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas.

Dicho trabajo se realizó en el servicio de Neonatología en el Hospital Carlos Lanfranco


la Hoz ubicado en el distrito de Puente piedra . Se valoró según 13 dominios para
valorar profundamente al paciente, donde se recolectó datos, se hallaron problemas y
se trazaron objetivos para alcanzar la resolución de los mismos.

Se empleó esta herramienta para asegurar la atención individualizada, garantizar la


calidad de los cuidados y evaluar el impacto de la intervención de enfermería.
Cuyo eje fue la prevención de la salud como parte de una las funciones principales de
los profesionales de enfermería.
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Es una etapa muy delicada, donde se Definición: gestación de 20 sem. ó mas
completa los ajustes de la vida desde su separación de la madre hasta
extrauterina los 28 días de vida extrauterina.

ADAPTACIONES RN VIVO:manifiesta algún tipo de


FISIOLÓGICAS vida, tales como movimientos CLASIFICACION DEL R.N
Periodo neonatal: desde el INMEDIATAS: respiratorios, latidos cardiacos o
nacimiento hasta los 28 - Respiratorios: movimientos definidos de
músculos voluntarios.
días de vida, pero sin 1. Maduración del pulmón SEGÚN EDAD
SEGÚN LA EDAD
SEGÚN PESO AL GESTACIONAL
incluirse este (abarca hasta 2. El 1° mov respiratorio NACER (EG) PESO/EG
MORTINATO:separación
los 27 días, 23 horas y 59 del organismo materno no
- cardiovascular:
minutos). respira, ni manifiesta otro
1. Circulación fetal signo de vida tales como Recién Nacido Pequeño para la
RN de bajo
2. Causad de adaptación latidos cardiacos, llanto o peso al nacer Pretérmino edad Gestacional
circulatoria.- separación de la movimientos músculos
(RNBP) < 2500 RNPT: PEG: HIPOTROFICO
Neonatal precoz Desde el placenta, expansión de voluntarios.
gr, Embarazo<37 peso por debajo del
nacimiento hasta los 7 pulmones
primeros días de edad
semanas percentil 10
- neurológicas: reflejos
(hasta los 168 horas de
nacido) RN prematuro:
INTERMEDIAS: producto de 28 sem Adecuado para la
a 37 sem de RN de muy edad Gestacional
Regulación dela temperatura gestación, que bajo peso EUTROFICO AEG:
corporal: equivale a un (RNMBP): < Recién Nacido a Peso esta en el
1. Perdidas de calor producto de 1,000 1.500g Termino RNAT: percentil 50 entre
Neonatal tardío gramos a menos de
Embarazo 37- 10 y 90
Entre los 7 y 28 días (672 2. Termogénesis 2,500 gr.
horas) de edad 42< Semanas
3. Termogénesis química
4. Medio térmico neutro
RN de peso Grande para la
extremada edad Gestacional
RN inmaduro: mente bajo: GEG
producto de 21 sem Recién Nacido HIERTROFICO:
a 27 sem de < 1.000g Postermino Peso por arriba
MEDIATAS: gestación o de 500 RNPT: Embarazo del percentil 90
gramos a menos de >= 42 semanas
digestivas, Hepáticas, renales 1,000 g

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EXAMEN FÍSICO AL MOMENTO DE NACER
TEST APGAR

Parto cesarea Puntuación 0 1 2

Apariencia Extremidades
Edad APGAR Todo Azul Normal
Gestacional Color de Piel azules
entre 38 – 40 7 – 10 puntos
semanas al min Nacer Pulso
No posee < 100 100
FC y FR

Sin
Mueca o Estornudo, tos
Gesticulación respuesta
llanto débil al o pataleo al
Reflejos e a
ser ser
irritabilidad estimulaci
RN Normal estimulado estimulado
ón
Exploracion F.C.
Física
corresponda 140 – 160 Actividad Alguna Movimiento
Ninguna
a un RN lpm Tono Muscular Flexión activo

Débil o
Respiración Ausente Fuerte
Regular

Resp. • Resultados:
Neurológica F.R.
acorde a 40 •7-10  RN normal, con bajo riesgo
40 – 60 RPM
semanas • 4- 6  RN con moderado riesgo, se aspira y luego se le da
oxigeno con mascarilla
• 0-3  RN con alto riesgo, se aspira y se coloca intubación
 Es importante considerar los antecedentes maternos. endotraqueal.

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CARACTERÍSTICAS DEL RECIEN NACIDO

• 3200 gr. Hembras • Promedio al Nacer:


• 3400 gr varones 50 cm ± 2
• Ganan entre 200 y • Crece 2 – 3 cm/
250 gr semanales mes, alcanzando
(800 gr/ mes) 75cm aprox. al año.

PESO TALLA

• Al Nacer: 34-35
cm, medido con
cinta métrica. PERIMETRO • Evaluación de ciertas
DESARROLLO
• 1° 3 meses: crece CEFALICO caract. Funcionales.
2cm/mes • Reflejos.
• 2° 3 meses: Crece • Respuesta a estímulos
1cm/mes sensitivos.
• Prox 6 Meses: • Visión, audición, olfato
Crece 0.5cm/mes y gusto.
• La audición.

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• Temperatura
• Frecuencia Cardiaca
Examen Clínico •Signos Vitales • Frecuencia Respiratoria
• Presión Arterial
• Piel
• Cabeza
Complementos para un examen
• Cara completo.
• Cuello Evaluar la Alimentación.
Examen Físico
• Tórax 
• Abdomen Higiene.
• Genitales 
Chequeo
Completo • Recto y Ano Capacidades del Recién Nacido.
• Extremidades. 

• Reflejo de Succión Interacción de los padres con el


 Recién Nacido.
• Reflejo de Presión
• Reflejo de Moro
Examen Neurológico • Reflejo de Colocación de Apoyo
• Reflejo de Búsqueda u Hociqueo
• Reflejo de Marca Automática
• Reflejo de Rebote

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A. RECOLECCION DE DATOS
 Datos del Recién nacido
 APELLIDOS DEL RN: Terreros Silva
 FECHA DE NACIMIENTO: 28/06/2015
 HORA DE NACIMIENTO: 16:04 pm APGAR
 SEXO: Masculino PARAMETROS 1’ 5’
 APELLIDOS DE LA MADRE:
Frecuencia cardiaca 2 2
 Silva Chávez Yanela
 APELLIDOS DEL PADRE: Esfuerzo respiratorio 1 2
 Terreros Venturo Tono muscular 2 2
 PESO AL NACER: 3450 gr. Irritabilidad refleja 1 2
 PER. CEFALICO: 34 cm
Color 1 1
 PER. TORACICO: 33.5 cm
TOTAL 7 9
 TALLA: 51.5 cm
 EDAD GESTACIONAL: 37ss
 APGAR: 8 al minuto, 9 a los 5 minutos, 9 a los 10 minutos.

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 Antecedentes maternos:

EDAD: 15 años
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ESTADO CIVIL: Conviviente DIABETES MELLITUS: No

N° DE GESTACIONES 0 RETARDO MENTAL: No

EMBARAZOS MULTIPLES. No
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa
DROGAS: No
PESO:
TUBERCULOSIS: No

N° DE CONTROLES PRENATALES: 6 CPN ALERGIAS: No

MALFORMACIONES CONGENITAS: No

EXAMENES AUXILIARES HIPERTENSION: No


Hb: 10.9
VIH: Negativo
VDRL Negativo
Orina: Negativo
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 Antecedentes del parto
TIPO DE PARTO cesárea
TRABAJO DE PARTO no

ROTURA DE MEMBRANAS -------

LIQUIDO AMNIOTICO Verde

CIRCULAR DE CORDON No

PROFILAXIS OCULAR Si

ADMINISTRACION DE VIT. K Si

ASPIRACION DE SECRECIONES Si

LAVADO GASTRICO Si

ADMINISTRACION DE HvB 29/06/2015

ADMINISTRACION DE BCG 29/06/2015

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 Examen físico: (día del nacimiento)

 PIEL: Rosada
 GENITALES: Masculino adecuado
 CABEZAS: Normocefalo
 EXTREMIDADES: Simétricos, movibles y sin
o OJOS: Normal malformaciones.
o NARIZ: Permeable  FRECUENCIA CARDIACA: 150X´
o BOCA: Normal  FRECUENCIA RESPIRATORIA: 56 X´
o OIDO: Normal  TEMPERATURA: 35.8°C
 CUELLO: Normal  LACTANCIA MATERNA PRECOZ: Si
 EXPANSION SIMETRICA NORMAL: Si  EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO: 40ss
 CORDON UMBILICAL: 2arterias y 1 vena
 ANO Y RECTO: Permeable

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 Datos de hospitalización:

Hospital Carlos Lanfranco La


HOSPITAL
Hoz
SERVICIO Neonatología
N° DE CAMA Intermedios II Cuna N° 2

FECHA DE INGRESO 29/06/2015

H.C. 512488

PERSONA RESPONSABLE Silva Chávez Yanela

PARENTESCO Madre

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 Examen físico: ( día de hospitalización)

 PIEL: Amarrillo  GENITALES: Masculino adecuado


 CABEZAS: Normocefalo  EXTREMIDADES: Simétricos, movibles y sin
o OJOS: Normal malformaciones.
o NARIZ: Permeable  FRECUENCIA CARDIACA: 152X´
o BOCA: Normal  FRECUENCIA RESPIRATORIA: 60 X´
o OIDO: Normal  TEMPERATURA: 35.8°C
 CUELLO: Normal  LACTANCIA MATERNA PRECOZ: Dificultad
 EXPANSION SIMETRICA NORMAL: Si al succionar
 CORDON UMBILICAL: 2arterias y 1 vena  EDAD GESTACIONAL POR CAPURRO: 36ss
 ANO Y RECTO: Permeable

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B. VALORACION SEGÚN DOMINIOS.

DOMINIO 1: Promoción de la Salud

Padres conocen y comprende el cuidado que debe tener con el neonato, pero muestra ciertas dudas frente a
ciertos cuidados especiales que tiene el neonato.
DATO SUBJETIVO:
Refiere: “Se como cuidar a mi hijo, pero que hago si solo duerme y no toma mi leche”.
DATOS OBJETIVOS:
o Paciente en estado AREG.
oControles prenatales: 6

DOMINIO 2: Nutrición

•Paciente en AREN, con lactancia materna directa, buena tolerancia oral, pero presenta pobre reflejo de succión.
•Abdomen blando depresible, ruidos hidroaereos conservados.
•Piel y mucosas hidratadas, mucosa oral húmeda, sin presencia de drenajes, piel presenta ligera ictericia.
DATO SUBJETIVO:
Madre refiere: “mi hijo agarra mi pecho, pero después lo suelta, no se como hacer para que siga lactando”.

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DOMINIO 3: Eliminación

•Hábitos intestinales: conservados, numero de deposiciones al día (4)


•DATOS OBJETIVO:
•Neonato presenta, Heces blandas, no presenta estreñimiento.
•Hábitos vesicales:
Micción espontanea.
•Sistema pulmonar:
Ruidos respiratorios audibles a auscultación, presenta murmullo vesicular, vías aéreas
permeables, con retracción subcostal leve.

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DOMINIO 4: Actividad/Reposo

•Sueño y descanso: periodos de sueño profundo durante la noche y el día.


•Horas de sueño: 3 HORAS, dé día y de noche.
•DATO OBJETIVO:
•Patrón alterado por necesidad de cuidados de la alimentación y eliminación.

 Comentario adicional:
Presenta dependencia total para el cuidado.
 MOVILIDAD DE MIEMBROS:
•Tonalidad muscular : conservado
 DATOS OBJETIVOS:
paciente presenta cuadro febril primeras horas de nacido previa hospitalización.
 ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Frecuencia cardiaca con parámetros normales en los días de hospitalización, fuerte rítmico, presenta
piel ligeramente ictérica, llenado capilar menor de 2 segundos.
 ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Paciente ventila espontáneamente, presenta leve retracción subcostal.

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DOMINIO 5: Percepción / Cognición
APGAR
PARAMETROS 1’ 5’
Frecuencia cardiaca 2 2
Esfuerzo respiratorio 1 2
Tono muscular 2 2
Irritabilidad refleja 1 2
Color 1 1
TOTAL 7 9
Comentario adicional: El paciente presenta un
Apgar adecuado

DOMINIO 6: Autopercepción
•Recién nacido se encuentra intranquilo y despreocupado al momento de la
lactancia.
•DATOS OBJETIVOS:
•Deficiencia de la lactancia por desconocimiento de la madre.

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DOMINIO 7: Rol/ Relaciones
Paciente Recién nacido, recibe apoyo de la familia principalmente de los padres y la
familia materna, la madre es una adolecente de 15 años , de religión católica y
entusiasta en lo que se refiere al cuidado de su hijo.
Madre refiere: “estoy preocupada por que mi bebe coge mi pecho y después lo suelta”.

DOMINIO 8: Sexualidad
Género: masculino (X) femenino ( )
DATOS OBJETIVOS:
Recién nacido presenta testículos descendidos y sin presencia de alteración.

DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés


•Paciente no tolera situación de estrés, muestra conducta irritable, cada que se le
interrumpe el sueño.
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DOMINIO 10: Principios vitales
•Religión de la madre: católica.
Paciente no es capaz de tomar decisiones

DOMINIO 11: Seguridad y protección

DATO OBJETIVO:
•Posición de dormir: Decúbito supino, decúbito prono, decúbito lateral, cambios de
posición cada 3 horas.
TERMORREGULACION: Temperatura menor al rango normal(35.8)
•Vías aéreas permeables sin presencia de tos ni secreciones bronquiales, leve
retracción subcostal. Que disminuye con la estancia.

DOMINIO 12: Confort


DATO SUBJETIVO:
Irritable por interrupción del sueño y por alimentación.
COMENTARIOS:
Paciente no puede expresar el dolor verbalmente.
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DOMINIO 13: Crecimiento y desarrollo

24

10
12
15
15

•Diagnostico crecimiento:
14+ 204 / 7 = 40 semanas por Capurro.
De 36-40 semanas a pre termino, R.N de 36 ss a termino.
con un peso de 3450gr, que le da el DX: de R.N. adecuado para la edad gestacional.

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DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA INTERPRETACION
LITERATURA
La hipotermia ocurre cuando la El neonato pasa a un ambiente
temperatura axilar es menor a extrauterino y eso provoco
Fluctuaciones de la 35.8 Cuanto mas bajas son las cambios en su temperatura
temperatura temperaturas mas graves son corporal
las consecuencias como la
vasoconstricción, Como
respuesta al frio, pudiéndose
desencadenar una hipoxemia.

Conclusión Diagnostica: (00006) hipotermia relacionado con fluctuaciones de la temperatura e/p


presentar una baja temperatura 35.8 C

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DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACION CON LA INTERPRETACION
LITERATURA
Niveles altos de bilirrubina Coloración amarillo El neonato presenta
Piel anaranjada amarillenta anaranjada de la piel y las coloración amarillenta en su
membranas mucosas del piel, además de ello se
neonato que aparece a las encuentra muy cansado y
24 horas de vida como mal alimentado.
resultado de la presencia de
bilirrubina no conjugada en
sangre.
Conclusión Diagnostica: (00194) Ictericia neonatal relacionado con niveles altos de
bilirrubina a nivel sistémico e/p presentar piel amarillo anaranjada

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DATOS SIGNIFICATIVOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACIÓN

 Presencia de muñón El cuidado del cordón umbilical tiene como objetivos son la prevención Cuando el bebé nace, se corta el
umbilical limpio y seco en y la detección precoz de la hemorragia o la infección. Sin embargo, la cordón umbilical y queda un
proceso de cicatrización desatención de la asepsia en el tratamiento del cordón umbilical muñón. El muñón debe secarse y
frecuentemente ha producido una grave infección conocida como caer cuando el bebé tiene de 5 a
 Muñón umbilical como onfalitis que se caracteriza por enrojecimiento, hinchazón y exudado 15 días de edad. Mantenga el
puerta de ingreso a purulento en los casos graves, transmitida a través de los vasos muñón limpio con gasas y agua
gérmenes patógenos umbilicales y, en ocasiones, ha causado la muerte del niño. Los solamente.
organismos causantes son muchas veces el Staphylococcus aureus, Deje que el cordón se caiga de
E.coli o el Streptococcus del grupo B. como en estos casos, el muñón manera natural. No trate de
umbilical no suele presentar signo externo de infección, el diagnóstico halarlo, ni siquiera si sólo pende
solamente puede establecerse con seguridad mediante la autopsia. de un hilo.
Cuando un niño muere dentro de las tres semanas que siguen al Vigile el muñón del cordón
nacimiento sin causa evidente, hay que sospechar la posibilidad de una umbilical por si hay infección.
infección de esta índole. Así pues, es necesario tomar precauciones de
estricta asepsia durante el cuidado inmediato del cordón.

DIAGNÓSTICO Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical

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DATOS CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA INTERPRETACION
FISIOLOGÍA DE LAS PRIMERAS RESPIRACIONES EN EL RN: El niño que nace por cesárea no experimenta la compresión
Parto por cesárea. La primera inspiración tiene 3 objetivos: torácica seguida de la recuperación de su volumen, por ello
1. Movilizar el líquido de las vías aéreas. esto representa un mayor riesgo de dificultad respiratoria
2. Contrarrestar la elevada TS alveolar. dado que pueden tener problemas para eliminar parte del
3. Vencer la resistencia de los tejidos. fluido pulmonar y mucosidades.
Las primeras respiraciones efectivas, denotan el paso de una
“respiración líquida” a una “respiración gaseosa”.
Durante el pasaje a través del canal del parto la caja torácica
del recién nacido es sometida a presiones de 30 a 160 mL de
agua esta compresión induce una eyección forzada de hasta
30 cc del líquido traqueal a través de las vías aéreas.
El recién nacido continua respirando gracias a muchos
estímulos, entre ellos el frío.
La incidencia de meconio al nacer en los embarazos de
término es de 7 al 22%, pero es cercana al 40% en los
embarazos post-término.
SINDROME DE ASPIRACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
MECONIAL (SALAM)
Entre las consecuencias tenemos: taquipnea leve,
hipoventilación, hipercapnea, insuficiencia respiratoria con
hipoxemia persistente y muerte.
CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: (00039) Riesgo de aspiración de secreciones r/c inhalación de meconio y líquido amniótico durante el
proceso de parto.

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Datos significativos Confrontación con la literatura y análisis. Interpretación.

 Lactante
incapaz
se
de
muestra
cogerse
DIAGNOSTICO.
El éxito de la lactancia materna depende bastante de una
posición adecuada de la madre y su hijo, así como de un
El tener una buena técnica a la hora
de la lactancia materna beneficia
correctamente al pecho Buen acoplamiento de la boca del niño al pecho de su madre. mucho al bebe y la madre porque
materno. Existen muchas posiciones para el amamantamiento, así se puede alimentar bien y a la vez
 NO saber la técnica Pero la más adecuada en cada momento, será aquella en que la mama no tiene otras
adecuada para una buena la madre y el niño se encuentren más cómodos ya que complicaciones y le ayuda en las
lactancia materna. pasarán muchas horas al día amamantando. primeras horas en lo que es la
Una postura incorrecta está relacionada con la hipogalactia involución del útero El tener una
(insuficiente producción de leche) e irritación del pezón, buena técnica a la hora de la
Ambas se solucionan con una buena técnica. lactancia materna beneficia mucho
La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños al bebe porque así se puede
pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y alimentar bien y a la vez la mama no
desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres tiene otras complicaciones.
pueden amamantar, siempre que dispongan de buena
información y del apoyo de su familia y del sistema de
atención de salud.

DIAGNOSTICO Lactancia materna ineficaz r/c técnica inadecuada de amamantamiento.

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DIAGNOSTICO DOMINIO 11: (00006) hipotermia relacionado con fluctuaciones de la temperatura e/p presentar una baja temperatura 35.8
SEGURIDAD/ PROTECCIÓN
CLASE 6: TERMORREGULACIÓN

OBJETIVO INTERVENCIONES SEGÚN NIC FUNDAMENTACION

NOC: • Proporcionar calor adicional NIC: • La piel del recién nacido es muy delgada,
0800Termorregulación: con mantas y lámparas. con poca grasa subcutánea y con los
Neonato aumentara la Lograr una temperatura adecuada, y que 3800Tratamiento contra la vasos sanguíneos muy próximos a la piel,
temperatura corporal a este entre los rangos normales 36.5 – • Ajustar la temperatura de la hipotermia: Aumentar los lo que favorece la pérdida de calor. Los
37.0° C 37.0°C incubadora 1°C por encima de niveles de la temperatura receptores en la piel del bebé envían
la temperatura del RN durante dentro de un rango normal mensajes al cerebro de que el cuerpo
las primeras horas del . tiene frío.
• 0802 signos vitales: recalentamiento hasta que se • El calentamiento debe realizarse lo ms
temperatura, pulso, respiración y presión normalice la temperatura del lentamente posible debido a que el
arterial dentro del rango esperado para el recién nacido . 6680: Monitorización de calentamiento rápido puede causar
paciente.
los signos vitales: vasodilatación periférica, en
• Controlar las funciones vitales Intervenciones para iniciar consecuencia hipotensión. Esto afecta a
del RN y de la incubadora cada actividades de reducción la presión de los órganos vitales y
30 min durante el periodo de de riesgos y continuar el compromete aun mas al RN.
calentamiento. control de riesgos
• El consumo de 02 es mínimo cuando la
diferencia entre la temperatura de la piel
y la temperatura del ambiente es inferior
a 1,5 °C.

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DIAGNOSTICO DOMINIO 2: (00194) : Riesgo a Ictericia neonatal relacionado con proceso de adaptación e/p presentar
NUTRICION piel amarillo .
CLASE 4: METABOLISMO
OBJETIVO INTERVENCIONES SEGÚN NIC FUNDAMENTACION

NOC: •La intensidad de la luz puede


Rn disminuirá los NIC: provocar alteraciones visuales
niveles de bilirrubina 011823: Disminuir la concentración • Explicar a los padres el 6924 - Fototerapia:
en sangre de los niveles de bilirrubina procedimiento y cuidado s neonato •El efecto de la luminoterapia puede
de la fototerapia La fototerapia provocar alteraciones en su
V.N: disminuirá los niveles temperatura por la exposición al
MAYOR 5.0 mg/ dl 0118 Adaptación del recién nacido: • Controlar las funciones de bilirrubina, calor radiante
promover eliminación de bilirrubina vitales del RN y de la mediante su excreción
por el tubo digestivo, mejorar la incubadora cada 30 min corporal. •La fototerapia, a través de longitud
alimentación, estimulación durante el periodo de de onda de la luz puede
neonatal, vigilar funciones vitales. calentamiento. descompone la bilirrubina en una
forma que el cuerpo pueda eliminar
• Aplicar gafas para cubrir 924 : Brindar a través de la orina y las heces
los ojos evitando protección al recién
complicaciones oculares nacido •La bilirrubina se produce cuando el
Evitando cualquier cuerpo repone los glóbulos rojos
complicaciones para viejos con glóbulos nuevos
su salud.

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DIAGNOSTICO Dominio 11: (00194) : Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical
Seguridad/proteccion
Clase:1 infección
OBJETIVOS / NOC Intervenciones según NIC Base Científica

Conocimiento: Control de
El recién nacido no infección. 1. Examinar con frecuencia el cordón 1. Debe examinarse con frecuencia en busca de
presentará signos - Reconoce factores de umbilical pinzado. signos de infección como: mal olor, drenaje
riesgo (/01)
de infección en el purulento, enrojecimiento, granuloma,
muñón umbilical. - Desarrolla estrategias de 1. Limpieza diaria del cordón umbilical. hemorragia y descarga.
control del riesgo efectivas 2. Se cuida la piel y el cordón para evitar
(/04) 1. Retirar el lazo del cordón umbilical colonización cutánea y del área umbilical por
cuando este se seca. bacterias potencialmente patógenas.
*1814 Conocimiento: 3. El cordón umbilical está pinzado o amarrado al
Procedimiento terapéutico
1. Evitar al máximo las técnicas invasivas. nacimiento y la pinza o el lazo por lo general se
1902 Control del riesgo retiran cuando el cordón se seca,
1. Mantener todo lo que esté en aproximadamente a las 24 horas, el cordón
*Detección del riesgo (1908): contacto con el recién nacido, limpio y umbilical se encoge y su color retorna negro
de infección estéril. hacía el segundo o tercer día de vida.
4. Las puertas de entrada a través de punciones,
- Reconoce los signos y resultan un medio importante de entrada.
síntomas que indican riesgos
5. Al utilizar medios libres de microorganismos se
(/01) 1608 Control de los
síntomas reduce el riesgo de infección.

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DOMINIO 11: (00039) Riesgo de aspiración de secreciones r/c inhalación de meconio y líquido
SEGURIDAD/ PROTECCIÓN
DIAGNOSTICO CLASE 2: LESION FISICA amniótico durante el proceso de parto

OBJETIVO NOC: INTERVENCIONES SEGÚN NIC FUNDAMENTACION

(0410) ESTADO -La aspiración correcta es


RESPIRATORIO: necesaria e imprescindible para
El recién PERMEABILIDAD DE que el neonato no presente
nacido no LAS VÍAS AÉREAS. 3160 ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS déficit de respiración, dificultad
manifestara respiratoria e imposibilidad de
ningún establecer correctamente la
riesgo de (1918) CONTROL DE capacidad residual funcional.
aspiración LA ASPIRACIÓN - Manteniendo la permebilidad
durante la de las vias aereas se evitaran
atención 3140 MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS. disneas entre otros.
inmediata
del mismo.

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DOMINIO 7: (00104)Lactancia materna ineficaz r/c técnica inadecuada de amamantamiento.
DIAGNOSTICO ROL/ RELACIONES
CLASE 1: ROL DEL CUIDADOR

Objetivo NOC Intervenciones según NIC Base científica

La madre (1000) establecimiento de la  Asesoramiento en la lactancia. La lactancia natural es una forma sin
lograra tener lactancia materna: bebe  Brindar conocimientos sobre las técnicas parangón de proporcionar un alimento
una mejor y posición. ideal para el crecimiento y el desarrollo
180004 descripción de los
técnica a la  Enseñar a las madres los cuidados que sanos de los lactantes; también es parte
primeros signos de hambre del
hora de lactar requieren sus mamas durante el periodo integrante del proceso reproductivo, con
bebe.
al bebe. de amamantamiento (lavado de manos, repercusiones importantes en la salud de
180005 descripción de la técnica lavado de mamas sin jabón). las madres.» El examen de los datos
adecuada para amamantar a un  Enseñarle a la madre a reconocer los científicos ha revelado que, a nivel
bebe. primero signos de hambre de su bebe. poblacional, la lactancia materna exclusiva
durante 6 meses es la forma de
alimentación óptima para los lactantes.
180006 descripción de la Posteriormente deben empezar a recibir
posición adecuada de la alimentos complementarios, pero sin
lactante. abandonar la lactancia materna hasta los 2
años o más.

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ACCIONES DE ENFERMERIA OBJETIVO RECURSOS EVALUACION
(equipos y materiales)
(00006) hipotermia relacionado con fluctuaciones de la temperatura e/p presentar una baja temperatura 35.8

Control de funciones vitales . Realizar intervenciones oportuna al RN. termómetro, reloj, estetoscopio, lapicero

Proporcionar calor con una Lámpara o Brindar calentamiento para la recuperación de la temperatura lámpara, profesional de enfermería Paciente incremento
foco. corporal. temperatura a un rango
normal
Cubrirlo con manta térmica. Proporcionar calor para evitar la vasoconstricción. colchas, mantas, polares, personal de salud

Monitorizar el cuadro respiratorio Para detectar si existe hipoxemia, debido a la demanda de 02 pulsioximetro, lapicero, enfermera

Medicación prescrita. Control y disminución de la temperatura corporal . personal de salud

(00194) Ictericia neonatal relacionado con niveles altos de bilirrubina a nivel sistémico e/p presentar piel amarillo anaranjada

Control de funciones vitales Monitorizar la hemodinámica , debido al riesgo de hipertermia termómetro, reloj, lapicero, estetoscopio, Paciente disminuyo niveles
personal de salud) de bilirrubina

Desvestir al recién nacido cubriendo Que la luminoterapia afecte un área mas extensa Personal de enfermería
genitales

Proteger los ojos con venda apropiada Evitar que la intensidad de a luz puede dañar la retina ocular Vendas, personal de enfermería

Monitorizar el balance hídrico estricto conocer si existe una deshidratación y controlar la diuresis en el hojas de BH, lapicero, enfermera
neonato

Cambiar de posición al bebe cada 4 permitir que el recién nacido reciba la acción terapéutica de personal de salud, enfermera
horas como mínimo una manera uniforme
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DX DE ENFERMERIA: Riesgo de infección R/C presencia de muñón umbilical
ACCIONES DE OBJETIVO RECURSOS, EQUIPOS Y MATERIALES EVALUACIÓN
ENFERMERIA

Lavado sistemático y Eliminar los microorganismos Personal de enfermería


completo de manos patógenos que pueden ser jabón liquido
llevados, causando infección u
agua a chorro
otros problemas.
Papel toalla
El recién nacido no mostró
Orientación de cómo Proporcionar ayuda a la madre Personal de Enfermería signos de infección en el cordón
realizar la limpieza del para que sepa la limpieza correcta Alcohol umbilical durante las 24 horas
cordón umbilical. del cordón umbilical. Gasas del nacimiento.

Observar un indicador de infección Personal de enfermería


en el recién nacido a través de la
Control de signos vitales estetoscopio
temperatura.
termómetro

reloj

Apuntes

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DX: (00039) Riesgo de aspiración de secreciones r/c inhalación de meconio y líquido amniótico durante el proceso de parto
RECURSOS
ACCIONES DE ENFERMERÍA OBJETIVO EQUIPOS Y MATERIALES EVALUACIÓN

-Equipo de aspiración Se encuentra al recién nacido


-ASPIRACIÓN CON El recién nacido no manifestará ningún riesgo -Tubos conectores para el equipo ventilando espontáneamente.
SONDA DE SUCCIÓN de aspiración durante la atención inmediata -Guantes
del mismo.

-Profesional de salud ( Enfermera).

El recién nacido no presenta ningún


-Tensiómetro. signo de dificultad respiratoria
-MONITORIZACIÓN DE Valorar signos de dificultad respiratoria. - Estetoscopio. obteniendo frecuencia respiratoria :52
LOS SIGNOS VITALES: - Lápiz. y puntaje de test de silverman :0
-Aplicar el test de - Papel.
Silverman.

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RECURSOS
ACCIONES DE ENFERMERÍA OBJETIVO EQUIPOS Y MATERIALES EVALUACIÓN

LAVADO GÁSTRICO:
1. *Inmovilizar al recién nacido. * prevención de la -Sonda nasogástrica El recién nacido
2. *Colocar en posición decúbito dorsal manteniendo la
bronco aspiración -Guantes se encuentra sin
cabeza ligeramente a la derecha.
* Mejorar la -Gasas ninguna secreción
3. *Introducir la sonda previa medida y lubricación con mecánica - jeringa de 3ml ingerida al
suero fisiológico.
ventilatoria -suero momento del
4. *Auscultar en el epigastrio mientras se insufla con la
jeringa 2 o 3 cc de aire. parto
5. *Aspirar suavemente el aire insuflado pudiendo aparecer
contenido gástrico que confirmaría la posición de la sonda -Profesional de salud (
en el estómago.
6. *Cargar la jeringa con solución salina: como máximo 10 Enfermera).
cc.
7. *Realice el procedimiento hasta que el contenido gástrico
sea claro.
8. Tener en cuenta que el volumen de ingreso sea igual al
egreso.
9. *Retirar la sonda clampando la luz en forma suave.
10. *Registrar las características de las secreciones.

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DX DE ENFERMERIA: LACTANCIA INEFICAZ R/C TÉCNICA INADECUADA DE AMAMANTAMIENTO.

RECURSOS
ACCIONES DE ENFERMERIA OBJETIVO EVALUACION
EQUIPOS Y MATERIALES
 Personal de enfermería
Evitara posibles infecciones al  jabón liquido
LAVADO DE MANOS
contacto con el neonato  agua a chorro
 Papel toalla
 Profesional de la salud
Disminuirá el riesgo de  Guantes
transmisión de microorganismos al  Mascarillas
USO DE MEDIDAS DE BARRERA
lactante  Mandilones descartables
 Gorros
El neonato es apoyado
- Personal de enfermería durante el tiempo de
- Proporción de elementos para alimentación del adaptación con la
Proporcionar ayuda ante la bebe: madre primeriza
APOYO EN LA LACTANCIA MATERNA
lactancia ineficaz de la madre  jeringuillas
 biberones
 leche en formula
Monitorizar la evolución del recién  Personal de enfermería
CONTROL DE SIGNOS VITALES nacido mediante los signos vitales  estetoscopio
 termómetro
 reloj
 registros de S.V
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RESULTADO OBSERVADO EVALUACION CUMPLIMIENTO DE META CUMPLIMIENTO
INSTRUMENTO DE EVALUACION POR DIAGNOSTICO DE META POR
DIAGNSOTICO

Riesgo de hipotermia relacionado con fluctuaciones de la temperatura e/p presentar una baja temperatura 35.8

indicador ESCALA DE MEDICION PUNTUACION


DIANA neonato no presentara bajas
temperaturas por lo que no habrá 100%
ESCALA DE 1.hipotermia
TERMORREGULACIO 2.optimo se mantendrá en 2 posibles complicaciones neonato se mantiene Paciente regulo su
N 3.hipertemia neurológicas en su incubadora temperatura corporal
4. fiebre a 37,1

Ictericia neonatal relacionado con proceso de adaptación e/p presentar piel amarillo anaranjada

indicador ESCALA DE MEDICION PUNTUACION


DIANA neonato presentara disminución de 100%
ESCALA DE 1. icterico valores de bilirrubina conjugada en neonato esta servo
TERMORREGULACIO 2. Optimo, rosado se mantendrá en 2 sangre cuna recibiendo Paciente disminuyo
N 3. Cianótico luminoterapia bilirrubina
4. rubicundo

Riesgo de aspiración de secreciones r/c inhalacion de meconio y líquido amniótico durante proceso de parto

0 – 10 El recién nacido no Recién nacido se encuentra Paciente no 100%


Test de silverman manifestara ningún ventilando espontáneamente con manifiesta ningún
Resultado obtenido: riesgo de un puntaje de cero en el test de signo de aspiración, Paciente sin
RN con 0 puntos : sin asfixia ni aspiración silverman se encuentra junto a dificultad respiratoria
dificultad respiratoria durante la su madre.
atención inmediata
del mismo.

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LACTANCIA INEFICAZ R/C TÉCNICA INADECUADA DE AMAMANTAMIENTO.

CUMPLIMIENTO DE
RESULTADO ESPERADO RESULTADO OBSERVADO EVALUACION
META POR
DIAGNOSTICO

el neonato es alimentado mediante


Estimular la lactancia en el recién se logro la estimulación del recién nacido a la
jeringuilla, preparándolo para la 100%
nacido lactancia
interacción con su madre

Fomentar el acercamiento con la El recién nacido no rechaza a la madre Se logro la interrelación entre madre e hijo 100%
madre durante la lactancia durante el amamantamiento.

RIESGO DE INFECCIÓN R/C PRESENCIA DE MUÑÓN UMBILICAL

Evitar la infección del cordón umbilical No se encuentra ningún signo de Se logró evitar la infección
en el RN infección en el CU 100%
La madre realizará la técnica de La madre intenta realizar del manera Se logró que la madre realice técnica 100%
higiene adecuada del cordón umbilical correcta la higiene del CU del neonato adecuada del higiene del CU

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MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOCINÉTICA INDICACIONES Y POSOLOGIA CONTRAINDICACIONES

es un antimicrobiano y Antibiótico de espectro Solución Oftálmica Estéril Frasco Vaccinia, varicela,


antiinflamatorio indicado en el antibacteriano y acción por 10 ml al 0,3% enfermedades virales
tratamiento de la inflamación bactericida de gran utilidad en de la córnea y
ocular cuando se juzga necesario infecciones graves causadas conjuntiva, infecciones
el uso concurrente de un agente por gram negativos. porMycobacterium o
GENTAMICINA antimicrobiano. Como: por hongos.
OFTÁLMICA conjuntivitis, queratitis EL EMBARAZO Y LA
LACTANCIA:

para la hemorragia por la absorción en el tracto Vit. K por vía intramuscular . Puede provocar
deficiencia de vitamina K en gastrointestinal es rápida y Una dosis de vitamina K redujo gastritis, úlcera, con o
neonatos. casi completa. La la hemorragia clínica, incluso el sin perforación y/o
VITAMINA K causar hemorragia en neonatos administración con alimentos sangrado posterior a la hemorragia
NEONATAL durante las primeras semanas de o leche disminuye la circuncisión, y mejoró los gastrointestina
vida, enfermedad hemorrágica velocidad, pero no la índices bioquímicos del estado
del recién nacido (EHRN). Esta extensión, de la absorción. de coagulación
enfermedad se agrupa en tres
categoría

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S: no evaluable.

O: R.N sexo masculino se muestra ventilando espontáneamente, posición de


supino.

NOTAS A: riesgo de desequilibrio de la temperatura r/C exposición a temperaturas


ambientales extremas.
DE
P: mantendrá una temperatura estable.
ENFEMERRIA

I: brinda atención inmediata, se estimula, colocación de brazalete, adm vit, k y


Gentamicina, antropometría, control de signos vitales, escala de Apgar.

E: R.N. queda en proceso de adaptación.

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ICTERICIA: • El bebé se coloca bajo luz artificial en una
incubadora para mantener la temperatura
Un bebé con ictericia necesita que lo mantengan bien constante.
hidratado con leche materna o leche maternizada (fórmula).
• El bebé llevará puesto sólo un pañal y pantallas
especiales para los ojos con el fin de
utilizan luces azules especiales, llamadas fototerapia, en los protegerlos.
bebés cuyos niveles de bilirrubina están muy altos. Estas luces
funcionan ayudando a descomponer la bilirrubina en la piel. • recomienda que se continúe con la lactancia
durante la fototerapia, de ser posible.

• En contadas ocasiones, al bebé se le puede


colocar una vía intravenosa para suministrarle
líquido

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LA PROFILAXIS OFTALMICA

Evitar la conjuntivitis neonatal, es una inflamación de la superficie ocular


causada principalmente por bacterias y menos frecuentemente por virus o
agentes químicos. Puede conducir a una lesión ocular permanente y a la
ceguera. El contagio se produce principalmente en el canal del parto,
aunque también puede producirse intraútero o tras el nacimiento por
secreciones contaminadas del personal sanitario o miembros de la familia

Eritromicina 0.5% o de nitrato de plata 1% también pueden utilizarse,


pero se sugiere povidona yodada como primera opción, ya que existe
evidencia local de su efectividad, tiene menor tasa de resistencia
bacteriana, tiene un espectro antimicrobiano mayor.

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La vitamina K

La vitamina K es un componente esencial de la


coagulación de la sangre producida por una bacteria
intestinal. En general, los bebés tienen bajos niveles de
esta vitamina. Para prevenir la enfermedad hemorrágica
del recién nacido (su sigla en inglés es HDN), se aplica una
inyección de vitamina K a la mayoría de los bebés, en la
parte superior del muslo. Es posible que el bebé
experimente dolor cuando se le aplique esta inyección,
pero el dolor suele desaparecer luego de la aplicación

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El lavado gástrico
es un procedimiento habitual en los cuidados de enfermería y
utilizado durante décadas con el fin principal de evacuar sustancias
tóxicas del estómago. Su uso es más frecuente en los servicios de
urgencias de los hospitales

• Comprobar la ubicación y sujeción de la sonda.


• Revisar el correcto funcionamiento del sistema de
aspiración.
• Comprobar las posibles alergias a los materiales que se van
a utilizar. Cuidados posteriores:
• Conocer las sustancias tóxicas ingeridas. El lavado está • Vigilar signos y síntomas de sangrado.
contraindicado en ingesta de cáusticos o derivados del • Mantener en decúbito lateral izquierdo y en
petróleo. semifowler.
• Valorar el estado físico y psíquico del paciente. • Vigilar signos vitales y nivel de conciencia.
• El lavado gástrico está contraindicado en pacientes • Retirar la sonda una vez terminado el lavado,
obnubilados o comatosos, si no están intubados según prescripción facultativa
previamente

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Monitorea y evaluar al R.N es uno de los papales mas importante de la enfermera debido a las posibles complicaciones
en los primeros horas de la adaptación cardiorrespiratorio.

El objetivo principal de la enfermería es que la adaptación del bebé se realice de manera normal, y si existe algún tipo
de complicación, ésta se tiene que detectar y tratar a tiempo. Se debe estimular también la conexión con los padres y,
sobre todo, la lactancia materna, porque es el lazo emocional que más se debe desarrollar entre una madre y su hijo.

Son cuatro momentos de los primeros días de vida que requieren una evaluación especial:
• Atención inmediata al nacer: estos son los cuidados básicos que recibe el recién nacido, tales como: ligadura del
cordón umbilical, secado del niño, administración de vitaminas, detección de tipo de sangre y otros exámenes.
• Sus primeras horas de vida: cuidado durante sus seis primeras horas. Aplicación de vacunas básicas.
• Entre sus 6 y 24 horas de nacido: aplicación de vacunas BCG y Antihepatitis.
• Antes de ser dado de alta: se le brinda atención, evaluación y consejería necesaria a la madre para el cuidado del
bebé en el hogar.

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 TAMEZ, S «Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal» 3 Edición, Editorial panamericana,
(España:) 2006.

 RODRIGUEZ U. Guias de pediatria practica basadas en la evidencia 2° edicion , edit. Panamericana (España): 2009
 146. Albert DM, Jakobiec FAE. Principles and practice of ophthalmology: clinical practice. Philadelphia: W B
Saunders Company 1994.

 http://es.slideshare.net/comlepue/primer-catlogo-place-id-45
 GOMELLA.Neonatología: manejo básico, procedimiento, problemas en la guardia, enfermedades, fármacos. Ed.
Médica Panamericana, 2006, pág 605.
 Manuales Clínicos: Neonatología (Gomella)Editorial Medica Panamericana(1997) 3ra edición.
 http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/PROCEDIMIENTOSPARALAATENCIONDELRECIENNACIDOFINAL020220
14.pdf

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