CASO CLINICO

RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA (2DO AÑO)

CINDY FRANCI TORRICO ROJAS

COCHABAMBA 2017
 1.- Filiación

Sexo: Femenina Edad: 85 años

Profesión: Ama de casa

Estado Civil: Viuda

Lugar de nacimiento: Bolivia Cbba.

Fecha de Inicio de cuadro: 29/04/17

2.- Fuente de información: Confiable directamente de la paciente y
los familiares hijos.

3.- Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria

A) Antecedentes personales Patológicos:
Enfermedades: HTA dx 2017, cardiopatía isquémica cronica dx 2017,
hipertrigliceridemia dx 2016, obesidad grado 1, cardioangioesclerosis, gonartrosis
bilateral dx 2017. Elisa chagas + 2016
Medicacion: MNI 10mg cada 12 hrs, clopidogrel 75 mg cada dia, diclofenaco gel en
caso de dolor.
Quirúrgicos: colecistectomía.

B) Antecedentes Personales no patológicos: no refiere

B) Antecedentes Familiares:
Padre: muerto por causa desconocida.
Madre: muerta, por causa desconocida.
Hijos: 2 mujeres y 1 varon aparentemente sano.
Hermanos: 1 fallecido.
ANTEC RX PA TORAX 11/01/17
Paciente con cuadro clínico de 1 semana de evolución
caracterizado por presentar disnea de medianos esfuerzos,
volviéndose a reposo hace 3 dias, asociado con dificultad
respiratoria, sensación de asfixia, tos productiva con
espectoracion amarilla- verdosa, disfonía, respiración
silbante, escalosfrios, artralgias generalizadas, mialgias,
además de dolor en pierna izquierda con aumento de
volumen que llega a rodilla.
EFG: facies de ansiedad respiratoria, taquipneica, no tolera
el decúbito, hemodinamicamente inestable con tendencia a
la taquicardia, hipoxemia.

Conciencia: Lúcida, Orientada en tiempo, persona y espacio

Constitución, estado nutritivo:

Talla: 1,60 mts Peso: 80.500 kg IMC: 31.4
Obesidad grado 1.

Signos Vitales : PA: 120/70 mmHg P: 92X’

FR: 30X’ T: 36,3ºC SO2: 85% AA.
CUELLO: Ingurgitación yugular II°.
TORAX: Utilización de músculos accesorios, distensibilidad y
expansibilidad disminuida, vibraciones bocales disminuidas.
CORAZÓN: Auscultación ruidos rítmicos, con ligera taquicardia ,
regulares, sin presencia de soplos ni otros ruidos
sobreagregados.
PULMONES: presencia de roncus y sibilancias en ambos campos
pulmonares, abolición del murmullo vesicular en tercio inf. Izq.
ABDOMEN: RHA normoactivo, blando, depresible, no doloroso,
no visceromegalias, Sin signos de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES: aumento de volumen sobre todo en EII,
HOMANS +, edema (++), pulsos (+/++++).
 LABORATORIO REALIZADO POR CONSULTA EXTERNA CON
RESULTADOS A UN NO VALORADO.
TSH
PO2

SO2
NEUTROFILIA
SODIO
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQ. DEL HAZ DE HIZ
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRONICA
REAGUDIZADA.
• CRISIS ASMATICA
• HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
• LESION DEL FRENICO IZQ. (CHILAIDITIS).
• HIPOTIROIDISMO
• HTA
• OBESIDAD GRADO I
• DIETA BLANDA HIPOSODICA MAS LIQ V.O MAX. 800 ML/DIA
• CSVXT+BH
• POSICION A 45 °+ O2 HUMEDO A 2LTS X MIN
• VENDAJE DE MIEMBROS INFERIORES INTERMITENTE
• SOL FSL 500 ML C/48HRS
• RANITIDINA 50 MG EV C/12 HRS
• HIDROCORTISONA 100 MG EV C/6HRS
• NBZ CON SOL FSL 10 CC 15 GTS DE SALBUTAMOL STAT U LUEGO
CON 10 GOTAS DE SALBUTAMOL C/6HRS
• CEFTRIAXONA 1GR EV C/12 HRS
• VAL POR NEUMOLOGIA Y ENDOCRINILOGIA
• BRONQUITIS ASMATIFORME
• CARDIOPATIA ISQUEMICA
CRONICA
• OBESIDAD
• IVCP
• MNI 10 MG C/12 HRS
• ENOXAPARINA SC C/24HRS
• ASA 100 MG C/DIA
• ECOCARDIOGRAFIA
 DX:
• Asma bronquial
• Crisis asmatiforme.
• Paralisis diafragmática vs hernia diafragmatica
• HIDROCORTISONA 100 MG EV C/6HRS
• NBZ CON SOL FSL 10 CC 15 GTS DE
SALBUTAMOL 4 VECES DIA
• CEFTRIAXONA 1GR EV C/12 HRS
• FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
• ANGIO TAC DE TORAX
ANGIO TAC DE TORAX 05/05/17
ANGIO TAC DE TORAX 05/05/17
• Paciente con dx de hipotiroidismo G.II
• Se inicia tx con levotiroxina a dosis
inicial de 50 mg/dia
• Control 1 semana posterior a su alta.
• LEVOTIROXINA 50 MG VO ANTES DEL DESAYUNO.
Paciente con buena evolución, con
mejoría de la saturación, sin datos
de hipoxia, ni dificultad respiratoria,
se espera continuar con esquema de
atb y corticoides.
RX PA TORAX 10/05/17
CONTROL LABORATORIAL ANTES DE
SU ALTA ELECTROLITROS,
GLICEMIA, PERFIL LIPIDICO
NORMAL.
• PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE, SAT SE 91% CON
3 LTS DE O2 POR PN., NO FIEBRE, CATARSIS Y DIURESIS +,
NO HAY DATOS DE DESCOMPENSACION HEMODINAMICA NI
METABOLICA.

DX:
• PARALISIS DIAFRAGMATICA IZQ
• ATELECTASIA PULMONAR IZQUIERDA
• HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL EN TX
• HIPOTIROIDISMO
• CARDIOPATIA ISQUEMICA ANTIGUA
• DIETA Y ORIENTACION
• OXIGENO DOMICILIARIO
• SALMETEROL + FLUTICASONA 1 PUFF C/12 HRS
• LEVOTIROXINA 50 MG VO C/DIA
• MNI 10 MG VO CADA 12 HRS
• CLOPIDOGREL 75 MG VO CADA DIA.
• CONTROL EN UNA SEMANA POR CONSULTA
EXTERNA DE NEUMOLOGIA, CARDIOLOGIA Y
ENDOCRINOLOGIA.
• SE COMUNICA A LOS FAMILIARES EL
ESTADO ACTUAL DEL PACIENTE, Y EL
PRONOSTICO FUNCIONAL MALO A CORTO
PLAZO, POR MULTIPLES PATOLOGIAS
PRESENTES.
ASMA
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA (2DO AÑO)
CINDY FRANCI TORRICO ROJAS

COCHABAMBA 2017
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