dr.

Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 Pengalaman Kerja
April o Surveior & Pembimbing
Jabatan sekarang : Akreditasi RS mulai tahun
• Ka Bidang Diklat KARS 2011 1995 sd sekarang
– 2014 o Direktur RSK Sitanala
• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – Tangerang 2007 – 2010
2015 o Ka Sub Dit RS Pendidikan
Pendidikan 2005 – 2007
• SI FK Unair o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 –
• SII Pasca Sarjana UI 2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995
- 2001

risk manj 10-11 juni 2014 2

• Merupakan bagian dari proses perencanaan PPI

• Sebagai langkah awal untuk mengembangkan

rencana dengan baik

• Perencanaan yg dilakukan secara bersama,

merupakan bentuk dasar dari program.

• Membantu melakukan fokus surveilance dan

kegiatan program lainnya

• Merupakan ketentuan persyaratan yang harus

dipenuhi.
LUWI-ICRA HAI-12062013 3
• Melakukan identifikasi risiko utk infeksi yang diperoleh
dan di transmisikan berdasarkan :
o lokasi geografi, community dan populasi yang dilayani

o Asuhan, pengobatan dan pelayanan yang disediakan

o Analisis dari kegiatan surveilance dan data infeksi lainnya.

• Identifikasi risiko setiap atau dan bila terjadi

perubahan yang significant

LUWI-ICRA HAI-12062013 4
Dengan melaksanakan risk assessment maka RS dapat :

• Meningkatkan keselamatan pasien RS

• Meningkatkan keselamatan staf

• Meningkatkan efficiency

• Mengidentifikasi issue kebutuhan training staf

• Mengembangkan hypotesa untuk meng antisipasi potensial

risiko

• Justifikasi kebutuhan untuk mengimplementasi kegiatan PPI

baru atau meneruskan kegiatan yang sedang berjalan.

• Menghindari potensial KTD

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PPI 6.
• RS menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam
menentukan fokus dari program PPI di RS adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.

Elemen Penilaian PPI 6.

1. RS telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data
yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.
3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
memfokus atau memfokus ulang program PPI.
4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit
setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.  ICRA
LUWI-PPI 2062013
Standar PPI 7.

• RS mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi

dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Elemen Penilian PPI 7.

1. RS telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat

juga MPO.5, EP 1)

2. RS telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada

seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

3. RS mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 s/d PPI.7.5)

yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf,
perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung
penurunan risiko

Infection control risk assessment (ICRA) pada EP 1, 2, 3

LUWI-PPI 2062013
Hospital Risk Management , Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk
Management Handbook for Health
Care Organizations, 4th edition, Jossey
Scope of Hospital Risk Management (revised) :

Of the
Patient

Of the
Of the
Health
Business HOSPITAL SAFETY
HOSPITAL Worker
SAFETY

Of the Of the
Environment Facilities

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 9

 Proses Manajemen Risiko

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI PP

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

ASESMEN RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

10
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko
-Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima Risiko diterima

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
• Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa
terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut
bisa terjadi
• Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Surveilance
• Peran staf
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• risk grading matrix

• root cause analysis ( RCA )

• failure modes and effects analysis

( FMEA )

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Risk Matrix

“Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance,

Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan
Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.”

Risk =
Probability (of the Event) X Consequence

(Impact, Dampak)
Risk Matrix

• Sering digunakan
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detail dan definitif
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir
 PROBABILITY / LIKELIHOOD

Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
 SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas

PASIEN fungsi motorik /
Kematian
dengan Kehilangan
sensorik
pertolongan fungsi utama
Setiap kasus yang
pertama memperpanjang permanent
perawatan
PELAYANAN/ TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI TERHENTI LEBIH TERHENTI
OPERASIO DARI 1 JAM DARI 8 JAM LEBIH DARI 1 DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL HARI

BIAYA / KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH
KEUANGAN DARI 0,1% DARI 0,25 % DARI 0,5% DARI 1%
ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA NASIONAL
- WAKTU - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 LEBIH DARI 3 HARI
SINGKAT HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK DAMPAK SERIUS MENJADI

THD MORIL BERMAKNA THD THD MORIL MASALAH
KARYAWAN DAN MORIL KARYAWAN KARYAWAN DAN
BERAT BAGI PR
KEPERCAYAAN DAN KEPERCAYAAN
MASYARAKAT KEPERCAYAAN MASYARAKAT
MASYARAKAT
 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2

Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

1

ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
IMRK

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)®
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS

1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA

2. Bentuk Tim

3. Gambarkan Alur Proses

4. Buat Hazard Analysis

5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada potensi • Fokus pada kegagalan
kegagalan proses suatu sistem
sistem
• Mencegah kegagalan • Mencegah kegagalan
sebelum terjadi muncul kembali

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Risk Ranking

2. Prioritize the risk

3. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk

mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau
terjadi risiko)

4. Determine, is the risk to be accepted or not

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

  Kriteria Evaluasi Risiko

• Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya

berdasarkan pertimbangan :
o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
o kebijakan, tujuan ,
o sasaran dan kepentingan stakeholder.
o keuangan, hukum, sosial
  Risk Register

• RS harus punya Standar yg berisi Program Risk

Assessment tahunan  Risk Register
• Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim
litigasi dan komplain, investigasi eksternal &
internal, exernal assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)
o Pengendalian risiko

o Pembiayaan risiko

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 RISK ASESMEN
SETAHUN
SEKALI (PPI 6
RISK EP4)
ASSESSMEN RISK
RENOVASI/DE ASESMENT
MOLISI, PEMBERIAN
PEMBANGUN OBAT IV (PPI 7
AN (PPI7 EP3, INFECTION EP 1 & 2)
7.5 CONTROL
RISK
RISK ASSESMENT
ASSESSMENT (ICRA) RISK
PELAYANAN ASSESMENT
MAKANAN & STERILISASI &
PERMESINAN LINEN (PPI 7EP
(PPI 7 EP3, & RISK 3, PPI 7.1)
7.4) ASSESSMENT
PEMBUANGA
N SAMPAH
(PPI 7 EP 3,
7.2 & 7.3)

luwi-edit 18 mei 2014

 INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
ASESMEN RISIKO Output  RISK REGISTER/tahun

IDENTIFIKASI RISIKO
a. Bentuk tim interdisiplin

• Risk grading matrix

1.
b. ANALISA RISIKO • RCA
• FMEA/HFMEA

• RISK RANKING
c EVALUASI RISIKO
• PRIORITAS RISK

• PENGENDALIAN RISIKO
2. PENGELOLAAN RISIKO
• PEMBIAYAAN
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Risk Assessment didapatkan dengan masukan
interdisciplinary :

• Infection prevention personel  Komite PPIRS, Tim

PPI, IPCN, IPCLN)

• Staf medis

• Tenaga keperawatan

• Lainnya

• Prioritas dan dokumen risiko

LUWI-ICRA HAI-12062013 28
 RISK ASSESSMENT PROCESS
• Persiapan dan perencanaan

o Formulir-2

 Formulir evaluasi pengorganisasian PPI

 Formulir persiapan risk assessmen

o Standard

o Laporan

o Pengetahuan tentang Issue yang terjadi saat ini

LUWI-ICRA HAI-12062013 29
 RISK ASSESSMENT PROCESS
• Rekruitment Tim

o Undangan

o Minta informasi dan usulan-2 peningkatan

o Masalah PPI apa yang paling penting

o Penyebab apa yang sering ditemukan

pada waktu visit, admission,
pelaksanaan prosedur, dll
LUWI-ICRA HAI-12062013 30
 RISK ASSESSMENT MEETING
• Komitmen peserta rapat

• Waktu diskusi banyak masukan dari

peserta

• Prioritas risiko

• Tentukan Rencana PPI

LUWI-ICRA HAI-12062013 31
 EVALUASI ORGANISASI
• Diskripsikan faktor-2

• Karateristik yang meningkatkan risiko infeksi

• Karateristik yang menurunkan risiko infeksi

• Masukan dari rapat, form isian yang sudah

dilengkapi

• Temuan dari risk asesmen

LUWI-ICRA HAI-12062013 32
 EVALUASI ORGANISASI
• Faktor-faktor yang termasuk :

o Geografi dan environmental

o Karateristik populasi

o Area endemik infeksi

o Area lainnya yang terkait infeksi

o Karateristik asuhan medis

o Pelayanan yang disediakan

LUWI-ICRA HAI-12062013 33
 GEOGRAFI DAN POPULASI RISK ASSESSMENT

FAKTOR KARATERISTIK YG KARATERISTIK YG

MENINGKATKAN RISIKO MENURUNKAN RISIKO
Geografi & lingkungan RS

Karateristik populasi

Area lainnya – terkait

risiko

LUWI-ICRA HAI-12062013 34
 GEOGRAPHIC AND POPULATION RISK ASSESSMENT

FAKTOR KARATERISTIK YG KARATERISTIK YG

MENINGKATKAN RISIKO MENURUNKAN RISIKO

Area endemic infections

Medical carea
charateristik

Service provided

LUWI-ICRA HAI-12062013 35
• Komite/Tim PPIRS & • Rawat Jalan
IPCN
• Sanitasi RS
• Staf medis
• Engineering
• Laboratorium
• CSSD
• Farmasi
• Komite Mutu RS
• Nursing
• Surgery

LUWI-ICRA HAI-12062013 36
 RISK ASSESSMENT
• Kelompok kerja/Tim mulai bekerja
melakukan risk assessmen

 Melakukan evaluasi potensial

risiko utk infeksi/kontaminasi/
terpapar di setiap 3 kategori dari
probabiity, impact dan current
systems atau 2 kategori yaitu
probability dan dampak

LUWI-ICRA HAI-12062013 37
• Device-related infection

• Resistensi mikroba

• Surgical site infection

• Extrinsic infection

• Special population

• Kesehatan Kerja

• Bangunan dan Fasilitas

• Masyarakat

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Device related infeksi Resisten Microba
• MRSA
• BSI/IADP
• VRE
• VAP
• ESBL
• UTI/ISK
• Clostridium difficile....
• Implan from surgical
procedure
• Dran or tube temporary
• Ostomy or related opening
• Peritonyal si analisis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Extrinsif infection
Surgicl Site Infection
• Transmisi pasien ke pasien
• Transmisi pekerja ke pasien
• Transmisi dari pengunjung ke
pasien
• Superficial • Foodborne/Waterborne
• Vectorborne/Vermin
• Airborne Environmental Source
• Deep • Waterborne/Aerosol Source
• Surface/Immediate Environment
• Organ Space • Contaminated Instrumen/
equipment
• Contaminated product

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Special Population Kesehatan kerja
• Neonates
• Eldery
• Bood infruit kan
• Pediatricronic kondisi
• Transplan • TB exposure
• Chronic condition • Vaccine preventabel
• HIV
• Other immunocompromisikan
• Behaviral/IVDA
• Other not specifik above

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Building Community

• Bioterorisme
• Water instrusion
• Internal cluster/outbreak
• Kontruksi dan renovasi
• Epidemic/Pandemik
• Utilities loss • External outbreak

• Surge capacity

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 ISSUE INFEKSI DAMPAK PROBABILITAS SKOR RANGKI PIC
RISIKO NG
RISIKO
Device related infeksi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 BSI

2 VAP

3 ISK

dst

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT
PROBABILITY RISK IMPACT (HEALTH, CURRENT SYSTEM/ SCO
FINANCIAL, LEGAL, PREPAREDNESS RE
POTENSIAL RISK/PROBLEM REGULATORY)
4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

LUWI-ICRA HAI-12062013 44
 PPI STANDAR IDENTIFIKASI ANALISA RISIKO
RISIKO
7.1 Sterilisasi alkes Sterilisasi in RCA
adekuat FMEA
Risk grading

Laundry & linen Manajemen RCA

laundry dan linen FMEA
in adequat Risk grading

7.1.1 Alkes kadaluwarsa Pengelolaan alat RCA

kadaluwarsa in FMEA
adeqkuat Risk grading

Single use – re use Pengelolaan RCA

Single use – re use FMEA
InLUWI-PPI
adekuat1 SEPT 2014 Risk grading
PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO
7.2 Sampah Pengelolaan RCA
infectious & sampah infeksius & FMEA
cairan tubuh cairan tubuh Risk grading
inadekuat
7.2 Darah & Pengelolan darah & RCA
komponen komponen darah FMEA
darah inadekuat Risk grading
Kamar mayat Pengelolaan Kamar RCA
& post mortem mayat & post FMEA
mortem in adekuat Risk grading
7.3 Benda tajam pembuangan RCA
& jarum Benda tajam & FMEA
jarum in adekuat Risk grading

LUWI-PPI 1 SEPT 2014

PPI STANDAR IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO
7.4 Dapur & Kekurangan dalam RCA
makanan pengelolaan dapur FMEA
& makanan Risk grading

Pengontrolan Kekurangan dalam RCA

mesin Pengontrolan mesin FMEA
Risk grading

7.5 Dampak Kekurangan dalam Risk grading

renovasi, pengelolaan
demolisi, Dampak renovasi,
pembangun demolisi,
an pembangunan

LUWI-PPI 1 SEPT 2014

No JENIS SKOR PRIORITAS TUJUAN TUJUAN STRATEGI EVALUASi PROGRESS
KELOMPOK UMUM KHUSUS /
RISIKO ANALISIS
Menurunkan Menurunkan Edukasi SPO Setiap bulan
1 IAD 13 IAD infeksi IAD di IAD sampai Melaksanakan
neonatus ruang dengan SPO
perawatan kurang......% Monev
kepatuhan

LUWI-PPI 2062013
Goal Zero Surgical Site Infection (SSI) dan kematian dari SSI
Obyective Menurunkan angka SSI 10 % pada tahun 2014
Key Strategic 1. Laporan data SSI ke Komite PPI
Initiative 2. Laporan kejadian sentinel
3. Standarisasi pengumpulan data
4. Menginisiasi penurunan infeksi ortopedi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO
7.1 Sterilisasi alkes Susun Kebijakan &
prosedur
Lakukan monev
Lakukan traing staf, dll
Laundry & linen

7.1.1 Alkes
kadaluwarsa

Single use – re
use

LUWI-PPI 1 SEPT 2014

PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO

7.2 Sampah
infectious &
cairan tubuh

7.2 Darah &

komponen
darah

Kamar mayat
& post mortem

7.3 Benda tajam

& jarum
LUWI-PPI 1 SEPT 2014
PPI STANDAR RISK POINT KELOLA RISIKO

7.4 Dapur &

makanan

Pengontrolan
mesin

7.5 Dampak
renovasi,
demolisi,
pembangun
an

LUWI-PPI 1 SEPT 2014

LUWI-ICRA HAI-12062013 54