DIARREA

CRONICA
 DEFINICIÓN

 Aumento del
volumen, fluidez o
frecuencia de las
deposiciones
 Durante > cuatro
semanas
 FISIOPATOLOGÍA
 signo alteración  funciones del
intestino:
• Digestión
• Absorción
• Motilidad
• secreción.
 Mecanismos
 Diarrea inflamatoria: fiebre, dolor ab,
sangre leucocitos
•  CU, EC, por radiacion, VIH, gast. eosinofilica

 Diarrea osmotica  mjora ayuno, heces

vol. Grasosas
•  insf pancreatica, sobrec bact. Enf. Cliaca,
defict de lactosa, enfermedad de whipple, sind.
Intstino corto
 Diarrea secretoria: diarrea acuosa no cde
ayuno
•  sind. Carcinoide, sind zollinger ellison, adenoma
pancreatico secretor de VIP, car. Medular
tiroides, adenoma velloso d recto, diarrea colerica
 Aumento de motilidad: transito rápido,
asociado a sobre. Bacteriano
•  SII; impactacion fecal, enfermdeada
neurologica
 Facticia
 ETIOLOGÍA
 Según el mecanismo fisiopatológico
 Según características de las heces
 Diarrea acuosa sin sangre y/o pus:
• Malabsorción de carbohidratos, ingestión magnesio (diarrea
osmótica).
• Tumores neuroendocrinos, laxantes no osmóticos (diarrea
secretora).
• Hipertiroidismo, diabetes mellitus (diarrea motora).
 Diarrea "grasa": síndrome de malabsorción o de
maldigestión.
 Diarrea con sangre, moco y/o pus (inflamatoria)
 Diarrea líquida sin m y s que alterna con constipación
o heces duras
 Presencia de gran cantidad de moco: tumor velloso.
 EVALUACIÓN INICIAL
 Historia clínica
 Forma de presentación y curso:
• Inicio: gradual o abrupto
• Patrón: continuo o intermitente.
• Duración: semanas, meses o años.
• Datos epidemiológicos: viajes
recientes (esprue tropical, amebiasis),
ingesta de agua no potable
(amebiasis).
 Características de las heces:
• Consistencia: líquidas, pastosas,
caprinas .
• Presencia de productos patológicos:
sangre, moco o pus
• Aspecto oleoso
 Datos que sugieren origen funcional:
•Historia de diarrea que alterna estreñimiento.
•Sin pérdida de peso.
•Respeta el descanso nocturno
•Ausencia de alteraciones analíticas.
•Buen estado general.
 Datos que sugieren organicidad:
•Pérdida de peso.
•Manifestaciones sistémicas.
•Presencia sangre o pus.
•Presencia de alteraciones analíticas (anemia,
hipoproteinemia, disminución del tiempo de
protrombina, hipocalcemia).
 Antecedentes de promiscuidad sexual,
homosexualidad, sida
 Presencia de factores precipitantes:
 lácteos en el caso de la intolerancia a la lactosa,
 alimentos "light" en el caso de diarrea osmótica por
sorbitol)
 estrés (intestino irritable).
 Antecedentes de cirugía previa: gastrectomía,
resección intestinal, vagotomía,
colecistectomía, resección pancreática amplia.
 Fármacos
 Antecedentes de radioterapia: relacionado con
la dosis
 Presencia de patologías asociadas o
enfermedades sistémicas
SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA:

 Dolor abdominal
 Pérdida de peso
 Distensión abdominal,
flatulencia, borborigmos: 
malabsorción de hidratos de
carbono.
 Historia alérgicos 
gastroenteritis eosinofílica.
 Prurito, escozor anal:
malabsorción de hidratos de
carbono.
 Infecciones respiratorias de
repetición: inmunodeficiencia
primaria, fibrosis quística
 Exploración física
 Piel y mucosas:
 Presencia de palidez ,eritema (glucagonoma, mastocitosis),
hiperpigmentación (esprue celíaco, Whipple) Tropheryma whippelii o
Addison), hiperqueratosis (por déficit de vitamina A) o dermatitis
herpetiforme
 Crisis de rubefacción facial: síndrome carcinoide, vipoma o
feocromocitoma.
 Eritema nudoso, pioderma gangrenoso: enfermedad inflamatoria
intestinal.
 Glositis (por déficit de vitamina B12, folato o hierro en el síndrome
de malabsorción), aftas orales o queilitis.
 Adenopatías
 Palpación tiroidea: bocio, nódulos y masas.
 Abdomen: hepatomegalia
 Exploración neurológica:
 Neuropatía periférica (diabetes o déficit de B12),
 Demencia (pelagra),
 Temblor distal (hipertiroidismo),
 Desorientación,
 Nistagmo,
 Oftalmoplejía (whipple)

 Extremidades:
 artritis (en enfermedad inflamatoria intestinal, Whipple, derivaciones
intestinales, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis
colágena),
 edemas (por enteropatías pierde proteínas),
 acropaquia (frecuente en hepatopatías, enfermedad inflamatoria).
 Auscultación cardíaca: soplos (síndrome carcinoide) o
taquicardia (hipertiroidismo).
 Inspección anorrectal:
 Presencia de fístulas, úlceras (enfermedades venéreas) o fisuras
(enfermedad de Crohn).
 Tacto rectal:
 Examen de heces
 Sangre, pus o moco.
 Coprocultivos
 Sudán III
 pH :ácido malabsorción de hidratos de
carbono
 determinación del Gap osmolar  usar un
valor estándar (290)
 <290 contaminación  agua u orina diluida
 Osmolalidad (mOsm/kg) = (Na + K) x 2.
 El anión-gap o hiato osmótico se
calcula restando el valor obtenido del
valor normal.
 Es elevado (>125 mOsm/kg) en la
diarrea osmótica pura
 Bajo (<50 mOsm/kg) en la diarrea
secretora pura.
 Laboratorio
 Hemograma  anemia
•.eosinofilia
 Pruebas de coagulación.
 Bioquímica sanguínea
 Hormonas tiroideas.
 Velocidad de sedimentación globular.
  Estudios radiológicos
 Estudios endoscópicos
 DATOS DE SOSPECHA
Osmótica Secretora

 Cede con el ayuno •Persiste tras el ayuno

 Heces poco voluminosas (< a 1 litro/día). •Heces voluminosas, > a 1 litro/día.
 Sin productos patológicos en heces.
•Sin productos patológicos.
 Tendencia a la hipernatremia, por
pérdidas de agua superiores a las de sodio. •Hipopotasemia por pérdidas
 Medir el pH de las heces,
excesivas de potasio y bicarbonato.
  ácido (generalmente <5,6) causa es • pH  alcalino >6, por la secreción de
malabsorción de HC ; bicarbonato.
 malabsorción generalizadopH >5,6). •El Gap osmolar generalmente es <50.
 Gap osmolar: Gap osmolar o "brecha
osmótica"
 = (osmolaridad de las heces - [2 · (Na
fecal+K fecal)]) que generalmente es >125-
175,
  existencia de sustancias osmóticamente
activas en heces.
 Na fecal <70 mEq/l.
Exudativa
 No cede con el ayuno.
 Volumen variable, dependiendo de la superficie mucosa
afectada.
 Leves pequeño volumen, escasa cantidad de moco, sangre o
exudado
 Mas severidadaltera la absorción de iones, solutos y agua,
siendo las deposiciones de gran volumen.
 Presencia de sangre, pus o moco en las heces.

Motora
 No cede con el ayuno.
 Volumen y características de las heces variables
(líquidas, acintadas, caprinas...).
 Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea
osmótica, secretora o exudativa, debe sospecharse la
existencia de un trastorno de la motilidad intestinal.
 Esteatorrea
 La presencia de deposiciones compatibles
con esteatorrea (heces amarillentas,
oleosas, de olor rancio y que flotan en el
agua) obliga a descartar la presencia de
malabsorción.
 La diarrea secundaria a la existencia de un
síndrome de malabsorción obedece a
múltiples mecanismos fisiopatológicos
(osmótico, secretor, exudativo), por lo que
merece una clasificación aparte, sin poder
encuadrarla en un único apartado.
 En caso de sospecha de diarrea debida a
malabsorción intestinal, nos remitiremos
al protocolo de "Síndrome de
malabsorción".
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE
LA DIARREA CRÓNICA

 Está indicado en tres situaciones:

 Cuando, a pesar de las exploraciones
realizadas, no se ha conseguido llegar a un
diagnóstico etiológico.
 Cuando no existe tratamiento específico de la
causa.
 Cuando, a pesar del tratamiento específico,
existe una pobre respuesta.
 Los objetivos son, :
 Aumentar la consistencia de las heces.
 Disminuir la frecuencia de las deposiciones.
 Aliviar los síntomas asociados.
Sustancias absorbentes:
salvado de trigo, mucílago de Plantago ovata, preparados de Psyllium,
metilcelulosa. Son coloides hidrófilos que solidifican las heces mediante la
absorción de agua en la luz intestinal.
Derivados opiáceos:
loperamida, codeína, difenoxilato..
El fármaco de elección es la loperamida, dosis de 2 mg/4-8h, sin sobrepasar los
16 mg/día.
Análogos de la somatostatina:
octreótido. dosis de 50 m g/12 h e ir aumentando la dosis hasta el control de los
síntomas.
Resincolestiramina:
quelante de los ácidos biliares, 4-12 g/día.
Clonidina: a
gonista alfa 2- adrenérgico, 0,1-0,6 mg/12 h.
Inhibidores de la bomba de protones:
omeprazol y lansoprazol. 60 mg/día de omeprazol en una sola toma. Si se
requieren dosis superiores a 80 mg/día para el control de los síntomas,
Indometacina:
inhibidor de la síntesis y secreción de prostaglandinas.
Antagonistas de los receptores H1 y H2 :
cimetidina 1g/día o la ranitidina a dosis de 0,6 g/día.
GRACIAS