“Registros de Nota de

Enfermería”
(Condición de Paciente)
Por:
Lic. Rosselyn Camarena

Caja de Seguro Social

Hospital Regional Rafael Hernández
 Concepto

Notas de
Enfermería

Son un Sobre
registro observaciones
escrito del paciente

su estado la evolución
cuidados
físico, mental de la
brindados.
y emocional enfermedad
 Objetivos
Medidas Terapéuticas Medidas Terapéuticas
aplicadas por la indicadas por el médico y Medidas tomadas por la
Enfermera u otro aplicadas por el personal Enfermera según su
miembro del equipo de de enfermería según iniciativa.
salud. indicación médica.

Conductas y Omisión o rechazo de

Respuesta específica del
observaciones en relación cualquier parte del plan
paciente al tratamiento.
a la salud. terapéutico.
 Todo lo que manifiesta el paciente , el familiar o cuidador.

Todas las observaciones en sentido céfalo-caudal. Se anota lo

anormal.

Conclusiones a las que se llega en base a lo subjetivo y lo

objetivo ( Se hacen diagnósticos de Enfermería )

Lo que nos proponemos hacer para resolver alteraciones.

Valoración de las necesidades

Acciones realizadas por la enfermera u otro miembro del

equipo de salud como parte del plan terapéutico.

Verificar si las acciones fueron efectivas, hacer una

comparación entre lo actual y lo hallado en la “ S “ y la “ O “.

Volver a comprobar si se resolvieron los problemas y planear

nuevas acciones.
 Tipos de Datos

SUBJETIVOS OBJETIVOS

Nos dicen lo que el Lo que Observamos del

paciente siente paciente

el modo en que lo
expresa Ejemplo: : las medidas
de lo signos vitales, ej.:
Ejemplo: “Me siento vómito, diarrea,
mal. Tengo mucho sangrado etc.
dolor”
 Datos Objetivos

Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en

el estado del paciente.

Dejar constancia de los problemas presentados por

el paciente y los cuidados de enfermería brindados.

Aportar información para el diagnóstico médico del

paciente.
 Importancia de las notas de
enfermería
Podemos valorar la evolución de la
enfermedad del paciente.

Sirve de información al equipo de salud

como documento científico y legal.

Se puede identificar las necesidades del

paciente.
 Importante
• NO PUEDEN HACERSE borrones y
tachones, no utilizar corrector. En caso de
error pasar una línea sobre lo corregido,
entre paréntesis (error).
• Recuerde las notas que realice en la
Historia Clínica tienen carácter legal por lo
que deben ser claras y precisas.
Caso Clínico
La señora P.M. con 49 años hospitalizada en sala de Medicina con
Diagnostico Médico de Edema agudo de pulmón, Cursa con edema
generalizado, recibiendo aporte de oxigeno por Tienda a 8L/min Fio2
40. Recibe por catéter Goteo de Furosemida a 2cc/h y Goteo de
Nitroglicerina a 4cc/h para PAM 70-110. Con signos Vitales Horarios,
Balance Hidrico y Duiresis Horaria.
Según sus laboratorios de Gabinete mantiene una Hb: 6.9g/dl Hct: 29
Creatinina en 4.5 Na:140 K:3.4
Sus signos Vitales al momento: T:36.9 P:79 R:24 P/A: 151/98 , PAM:
98
Realice una Nota de Enfermeria de acuerdo a los datos que se le
han brindado