MINISTERIO

DE S A L UD

DIRECCION REGIONAL DE SALUD

SAN MARTIN

PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO

DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

CLAVE
AMARILLA
 CLAVE AMARILLA

¿En qué consiste?

Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el
manejo inmediato de la sepsis severa o del shock séptico de causa
gineco obstétrica, el cual puede aplicarse desde el nivel primario.

¿Para qué sirve?

Permite administrar las primeras medidas de estabilización a
pacientes con sepsis severa o shock séptico de causa gineco
obstétrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayor
nivel.
 CLAVE AMARILLA

¿En qué casos se aplica?

• En todo caso de shock séptico o sepsis severa durante el

embarazo, parto o puerperio.

• En todo caso de aborto con antecedente de maniobras

abortivas.

• En todo caso de puérpera con infección generalizada.

 CLAVE AMARILLA

Revisando las causas obstétricas de

sepsis severa y shock séptico más frecuentes:

MOMENTOS DE OCURRENCIA

Primera mitad del embarazo.

Segunda mitad del embarazo.
Post parto.
 CLAVE AMARILLA

Revisando las causas obstétricas de

sepsis severa y shock séptico más frecuentes:

Durante la primera mitad del embarazo

Maniobras abortivas.

Infección del tracto urinario.

 CLAVE AMARILLA

Revisando las causas obstétricas de

sepsis severa y shock séptico más frecuentes:

Durante la segunda mitad del embarazo

Infección del tracto urinario.

Corioamnionitis (antecedente de RPM).

 CLAVE AMARILLA

Revisando las causas obstétricas de

sepsis severa y shock séptico más frecuentes:

Durante el Postparto
Endometritis puerperal.

Infección del tracto urinario.

Infección de herida operatoria o episiorrafía.

 CLAVE AMARILLA

Revisando conceptos sobre sepsis:

SIRS.
Sepsis
Sepsis Severa.
Shock Séptico.
 CLAVE AMARILLA
Revisando conceptos básicos sobre sepsis:
SIRS:
SIndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de injurias

clínicas severas.
El diagnóstico se hace, si encontramos dos o más de los
siguientes criterios:
1.Temperatura > 38 °C o < 36 °C.
2.Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3.Frecuencia respiratoria >20 por minuto.
4.Cuenta leucocitaria >12 000/mm3,<4000/-mm3,o
>10 % de bastones.
 CLAVE AMARILLA

Revisando conceptos básicos sobre sepsis:

SEPSIS:

Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más

de las siguientes condiciones como consecuencia de la infección:

1. Temperatura: > 38 °C ó < 36 °C.

2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto.
4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3, <4 000/ mm3, ó
>10 % de bastones.
 CLAVE AMARILLA

Revisando conceptos básicos sobre sepsis:

SEPSIS SEVERA:

Sepsis asociada a disfunción orgánica.

Puede asociarse a hipotensión sin comprometer
mayormente la perfusión.

Puede incluir acidosis láctica, oliguria, o

alteraciones leves del estado mental.
 CLAVE AMARILLA

SHOCK SÉPTICO:
Sepsis severa con hipotensión: PAS<90 mmHg.
al inicio o reducción de 40 mmHg. o más en
relación a la basal, pese a restitución adecuada
de fluidos.

Disfunción orgánica y alteración de la perfusión:

Acidosis láctica, oliguria, alteración aguda del
estado mental; en ausencia de otra causa
conocida para estas anormalidades.
 CLAVE AMARILLA

Objetivos del tratamiento:

A) Prioridad uno:
Mantener una presión arterial media razonable que
permita una adecuada perfusión.

B) Prioridad dos:
Identificar el foco infeccioso e iniciar terapia
antimicrobiana.

C) Prioridad tres:
Eliminar el foco infeccioso para interrumpir la
secuencia patogénica que conduce al shock séptico.
 CLAVE AMARILLA

Aplicando el protocolo
PRIMERO:
Verifique que el caso corresponda a la definición
operativa de CLAVE AMARILLA:

Todo caso de sepsis severa o shock séptico

durante el embarazo, parto y puerperio.
En todo caso de aborto con antecedentes de
maniobras abortivas.
En todo caso de puérpera con infección
generalizada.
 CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermería
marcadas con el número 1:
• De acuerdo al estado de conciencia, garantizar vía aérea permeable. CFV,
Administrar oxígeno 3 litros por cánula binasal.
• Coloque Cloruro de Sodio 9 °/00 1000 cc., el primer frasco a chorro hasta
300 cc., luego a 50 gotas por min. Con catéter 18 y llave de doble vía.
• Antibióticoterapia: En el nivel primario Gentamicina 160 mg. EV cada 24
horas y Ampicilina 1 gr. EV cada 6 horas. En el nivel secundario Ceftriaxona
1 gr. EV cada 12 horas y Clindamicina 600 mr. EV cada 6 horas.
• Si es puérpera agregue 30 unidades de ocitocina al frasco de cloruro.
• Si la temperatura es de 38.5 °C o más aplique medios físicos, paracetamol
500 mgr., si no cede metamizol 1 gr. IM; si es menor de 36°C abrigue a la
paciente.
 CLAVE AMARILLA

Aplicando el protocolo
TERCERO:
Una vez que la paciente se encuentra con vía endovenosa
permeable, proceda con las indicaciones marcadas con el número 2,
las mismas que según protocolo deberán ser cumplidas por el
médico general si es que se dispone en el momento de la
emergencia, de lo contrario según instructivo:

• Evaluación diagnóstica: FV, estado de conciencia y examen

clínico general
• Evaluación fetal si fuera gestante.
• Tratamiento según el caso.
• Comandar las acciones del equipo.
 CLAVE AMARILLA

Aplicando el protocolo
CUARTO:

Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el

número 2A:

• Si es gestante mayor de 22 semanas monitoreo obstétrico fetal.

Evaluar pérdida y características de líquido amniótico.

• Tomar muestra de secreciones para Gram y cultivo .

• Cumplir indicaciones adicionales.

 CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
QUINTO:
Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la
estabilización en caso de shock séptico, continúe con:
• Verifique que vía aérea continúa permeable.
• Monitoreo permanente de funciones vitales.
• Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat.
• Tenga disponible kit de clave amarilla para usar durante el
transporte.
• Comunique a familiares severidad del caso , necesidad de ser
referida y posibilidad de requerir intervención quirúrgica.
• Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la
hoja de referencia.
• Prepare a la paciente para ser referida.
• Si está solo (a) hágase ayudar del promotor o familiar.
 CLAVE AMARILLA

Aplicando el protocolo
SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia:
• Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas
cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso.
• Coordine con personal del establecimiento de referencia.
• Si no hay modo de comunicación o transporte envíe una persona
adelante para que consiga ayuda y/o comunique.
• Defina el o los proveedores que acompañarán a la paciente.
• Informe oportunamente sobre la posibilidad de que la paciente
requiera una intervención quirúrgica.
• Lleve consigo el kit de clave amarilla y la hoja de referencia
debidamente llenada.
 CLAVE AMARILLA

Aplicando el protocolo
SÉPTIMO: Durante el transporte:

• Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV.

• Administre los medicamentos que sean necesarios.
• Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad
resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente.
• Si el que acompaña a la paciente es un técnico, el personal
profesional que se encuentre en el trayecto deberá hacerse
responsable de la referencia.

...Camino a la Calidad Total

 CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
OCTAVO: En el establecimiento de referencia:

• Apenas ingresa al establecimiento de referencia de la voz de alarma:

Informe que se trata de una CLAVE AMARILLA.
• Presente el caso al médico de turno, entregando la ficha de referencia.
• Apoye en lo que sea necesario para la estabilización de la paciente.
• Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la
posibilidad de requerimiento de sangre y/o medicamentos y/o
autorización para una intervención quirúrgica.
• Asegúrese de llevar consigo las pertenencias de su establecimiento y un
número telefónico a donde comunicarse para saber acerca de la
evolución de la paciente. Es conveniente que en un plazo máximo de 48
horas llame para saber sobre la evolución de la paciente.
• Retírese una vez que el médico de turno lo autorice.

...Camino a la Calidad Total

 CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta
siempre la atención humanizada y las normas de bioseguridad:
• Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado
en el protocolo de clave AMARILLA.
• Comunique inmediatamente a los médicos especialistas: Gineco
obstetra, Anestesiólogo, Internista, Cirujano, si se contara con
Intensivista, Pediatra de acuerdo al caso.
• Complete todos los procedimientos señalados en fondo celeste:
• Coloque llave de doble vía.
• Verifique preparación de paciente para SOP.
• Cambie a antibióticos de mayor espectro: Ceftriaxona 1
gr.,
Amikacina 500 mg. y Clindamicina 600 mg., todos vía EV.
• Inicie balance hídrico estricto o hidroelectrolítico.
...Camino a la Calidad Total
 CLAVE AMARILLA
Aplicando el protocolo
NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta
siempre la atención humanizada y las normas de bioseguridad:

• Tenga listo equipo de resucitación.

• Si aún no se le colocó sonda vesical, colóquela y tome muestra
para urocultivo y controle diuresis.
• Tome muestra de secreciones vaginales para Gram y cultivo.
• Tome muestra para los exámenes de laboratorio iniciales:
• Hemograma, hemoglobina, tiempo de coagulación y
sangría.
• Úrea, creatinina.
• Transaminasas, bilirrubina, plaquetas.
• Examen completo de orina, examen de secreciones.
• Hemocultivo, urocultivo. ...Camino a la Calidad Total
 CLAVE AMARILLA

Aplicando el protocolo
DÉCIMO: En el establecimiento de referencia:

• Los médicos especialistas tomarán a cargo el manejo de la

paciente: PVC, uso de inotrópicos y corticoides, momento de
intervención quirúrgica.
• El médico especialista deberá explicar a la paciente y/o familiares
la severidad del caso y los procedimientos o intervención a
realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo.
• La paciente requiere de monitoreo estricto.
• De acuerdo a evolución y capacidad resolutiva del
establecimiento; continúe manejando a la paciente en este
establecimiento o considere oportunamente su referencia a un
establecimiento FONI.

...Camino a la Calidad Total


CLAVE AMARILLA
D EF IN IC IO N ES
SEPSIS: CUADRO INFECCIOSO CON DOS O
MÁS DE LO SIGUIENTE:
T>38 ºC, ó < 36 ºC, FR>20 X’, FC > 90X’
LEUCOCITOS > 12,000 ó < 4,000.
SHOCK SÉPTICO: CUADRO DE SEPSIS
ASOCIADO A OLIGURIA, HIPOTENSIÓN,
PULSO DÉBIL ó ALTERACIONES DEL SENSORIO.
OLIGURIA: DIURESIS < 400 cc/24h ó <30 cc/h.
HIPOTENSIÓN: PAS < 90 mmHg ó DISMINUCIÓN
DE 40 mmHg ó MÁS EN RELACIÓN A LA PAS BASAL.
MEDICO GENERAL
1 . - E V A LU A C I Ó N D E F V, E STA D O
D E C O N C I EN C I A , E X A M E N
C L ÍN IC O G E N ER A L Y G IN E C O -
O B STÉ TRI C O .
2 . - E V A LU A C I Ó N F E TA L S I F UE RA
G E STA N TE .
3 . - C O M A N D A R LA S A C C IO N E S
D EL E Q UI PO .
4 . - C O N SID ER A R U SO D E
FU RO S EM ID A D E A C UE RD O
A D IUR ES IS.
5.- COMUNICARAL ESPECIALISTA O DEFINIR
MOMENTO YLUGARDEREFERENCIA.
6.- COMUNICAR A LOS FAMILIARES
DE LA SEVERIDAD DEL CASO.
7.- DAR INDICACIONES ADICIONALES
MEDICOESPECIALISTA
1.- PVC
2.- DEFINIRMOMENTODEINTERV.QCA.
3.- MANEJOCONINOTRÓPICOS
4.- CONSIDERARUSODECORTICOIDES
5.- CONSIDERARREFERENCIA
M A N E JO IN M ED IATO D E L S H O C K
SÉ PTIC O G IN E C O - O B S TÉTR IC O
TECNICO DE ENFERMERIA M IN I S T E R IO
1.- ALCANZARKITDE CLAVE AMARILLA Y DE S ALUD
MATERIALMEDICO REQUERIDO
1B REG IÓ N SAN M ARTÍ N
2.- ALCANZARBALÓN DE O2
3.- TENERDISPONIBLEEQUIPO DERESUCITACIÓN
4.- PREPARACIÓN DEPACIENTEPARA SOP E N F E R M E R A
5 . - C UM PLIR IN D IC A C IO N ES A D IC IO N A LES
1.- DEACUERDOALESTADODECONCIENCIAGARANTIZAR
VÍAAEREAPERMEABLE, ADMINISTRARO2 4Lt X̀CONBIGOTERA
2.- COLOCACIÓNDEClNa9%o /1000cc : ELPRIMERFRASCOACHORRO,
LUEGOA50gt X̀CONABOCATH18 YLLAVEDEDOBLEVÍA.
3.- ANTIBIOTICOTERAPIA:
2A GESTANTE O USECUALQUIERADELOSDOSESQUEMAS:
a)AMP1gr+ CAF1gr+ GTM80mg. 1A
PUÉRPERACONDX. DE B)CEFTRIAXONA1gr+CLINDAMICINA600mg+AMIKACINA500mg EVSTAT.
4.- SIESPUÉRPERAOGESTANTE< 20SAGREGAR30UIDEOXITOCINA
ALCLNa9%o.
SHOCK SÉPTICO: 5.- RANITIDINA50mgEVSTAT
6 . - SI D IURESIS < 3 0 c c / h C O M UNIC A R A L M EDIC O
PA RA C O NSIDERAR FURO SEM IDA .
4B 7 . - B. H. E.
4A
8.- MONITOREO ESTRICTO DE FV Y CONTROL PVC
9 .- SI T > 3 8 . 5 º C . M E TA M IZ O L 1 g r IM ,
S I T< 3 6 . 0 º C . A B R IG A R .
1 0 . - TO M A R N O TA D E M E D IC A M E N TO S
A D M IN IS T R A D O S Y V E R IF I C A R
P R E P A R A C IO N P A R A S O P
O B STE TR IZ
1.- COLOCAR SONDA FOLEY Nº 14 CON
L A B O R A TO R I S TA
D E A C U ER D O A LA C A PA C ID A D
COLECTOR , CONTROL HORARIO DE
DIURESIS Y TOMAR MUESTRA PARA
R ESO LU TIV A :
UROCULTIVO.
2.- SI ES GESTANTE MONITOREO OBSTÉTRICO
3 H g m o - Ur e a - C RE A TIN IN A
TR A N SA M IN A SA S - B ILIRU B IN A - TC - 2B
5 FETAL Y TOMAR MUESTRA DE SECRECIONES
PARA GRAM Y CULTIVO.
TS - P LA Q UE TA S - E X . C O M P L. O RIN A
E X . D E SE C RE C IO N E S.
3.- SI ES GESTANTE > 20 S. EVALUAR
PÉRDIDA Y CARACTERÍSTICASDE LIQUIDO
H E M O C ULTIV O - U R O C U LTIV O
AMNIÓTICO Y CONTROL DE LCF.
4.- CUMPLIR INDICACIONES ADICIONALES. PARACUALQUIERESTABLECIMIENTO
PARAESTABLECIMIENTOSDEREFERENCIA
 FLUXO G RAM A D E REFEREN C IA
P A C IE N T E IN G R E S A A L
E S T A B L E C IM IE N T O E N
S IT U A C IÓ N D E E M E R G E N C IA
G IN E C O - O B S T E T R IC A
E V A L U A C IÓ N IN M E D IA T A
Y M A NEJO A DEC U AD O
SEGÚN PRO TOCO LO
SI
¿ E X IS T E C A P A C ID A D
R E S O L U T IV A ?
NO
D E F IN IR L U G A R D E R E F E R E N C IA
Y C O O R D IN A R P O R M E D IO M Á S
R A P ID O
IN STRUC C IO N ES
El protocolo de Clave Amarilla ha sido diseñado para ser aplicado en
establecimientos de nivel primario y secundario, teniendo en cuenta las siguientes
instrucciones:
1.- Las indicaciones que se encuentran resaltadas de color crema deberán ser
cumplidas en establecimientos de cualquier nivel, mientras que las indicaciones
resaltadas en color celeste serán cumplidas en establecimientos de referencia.
CONTINÚA MANEJO EN EL 2.- En los establecimientos que cuentan con Médico, Enfermera, Obstetriz, Técnico
ESTABLECIMIENTO de Enfermería y Técnico de Laboratorio; se cumplirán las tareas según lo
descrito.
3.- En los establecimientos que no dispongan de todo el personal que considera el
protocolo, deberán organizarse con el personal que cuentan, de tal manera que se
cumpla todas las indicaciones.

V E R IF IC A R R E Q U IS IT O S DE R E F E R E N C IA 4.- Los números que aparecen al costado de cada recuadro indican el orden de
- P A C IE N T E E S T A B IL IZ A D O . prioridad en el que se deben realizar los procedimientos.
- V IA E V . P E R M E A B L E .
- K IT D E M E D IC A M E N T O S P A R A E L T R A S L A D O .
- A C O M P A Ñ A N T E D E F IN ID O : P E R S O N A L D E S A L U D
5.- En caso de los establecimientos que cuentan sólo con técnico, éste deberá cumplir
Y F A M IL IA R . con lo indicado en 1A, 1B, 2A Y 4B; y luego referirá a la paciente
- M E D IO D E T R A N S P O R T E D E F IN ID O .
- F IC H A D E R E F E R E N C IA C O R E S P O N D IE N T E
LLENADA ADECUADAM ENTE.
KIT D E C LAVE AM ARILLA
1.- ClNa al 9 ‰ 1000cc : 2 fcos.
R E F E R IR A LA P A C IE N T E 2.- Equipo de Venoclisis : 1
3.- Abocath Nº 18. : 1
D U R A N TE EL TR A N SPO R TE
4.- Ampicilina 1 gr. : 1 fco.
- V IA J A R J U N T O A L A P A C IE N T E Y M O N IT O R E O
PERM AN ENTE. 5.- Cloranfenicol 1 gr. : 1 fco.
- C U ID A D O S D E E M E R G E N C IA .
- A D M IN IS T R A C IÓ N D E M E D IC A M E N T O S S I 6.- Gentamicina 80 mgr. : 1 amp.
F U E R A N E C E S A R IO . 7.- Oxitocina 10 u : 3 amp.
P A C IE N T E IN G R E S A A L E S T A B L E C IM IE N T O
8.- Ranitidina 50 mg. : 1 amp.
D E R E F E R E N C IA 9.- Metamizol 1 gr. : 1 amp.
- P E R S O N A L Q U E A C O M P A Ñ A E N T R E G A H O J A D E R E F E R E N C IA
A M É D IC O D E T U R N O .
10.- Furosemida 20 mgr. : 1 amp.
- P E R S O N A L Q U E R E C IB E F IR M A H O J A D E
E N T R E G A C O P IA .
R E F E R E N C IA Y 11.- Sonda Foley Nº 14 : 1
12.- Colector de Orina. : 1
13.- Jeringas descartables de 10cm. : 2
PE R SO N A L D E SA L U D
R E T O R N A A SU
14.- Jeringas descartables de 5cm. : 4
E S T A B L E C IM IE N T O 15.- Agujas descartable # 23. : 2
16.- Agujas descartable # 21. : 2
 MANEJO INMEDIATO DE SEPSIS SEVERA
Y SHOCK SEPTICO
CLAVE
AMARILLA
DEFINICIONES TÉCNICO DE ENFERMERÍA
1A
Sepsis: Cuadro infeccioso con dos ó más de lo 1° Llamar al medico y al equipo de
siguiente: T°>38°C ó <36°C, FC>20 x min, FC atención ENFERMERA
> 90 x min, Leucocitos > 12,000 ó < 4000. 2° Alcanzar kit de Clave Amarilla y otros
Shock séptico: Cuadro de sepsis asociado a materiales que sean necesarios y 1° De acuerdo al estado de conciencia
oliguria, hipotensión, pulso débil o garantizar vía aérea permeable, CFV,
llevarlos durante el trasporte. administrar oxigeno 3 lts x min, con cánula
alteraciones del sensorio. 3° Alcanzar y conectar aspirador de binasal.
Oliguria: Diuresis<400cc/24hrs ó <30 cc/hr secreciones, tener disponible equipo 2° Colocar vía endovenosa con catéter N° 18 y
Hipotensión: PAS < 90 mmHg ó disminución de resucitación. llave de doble vía, aplicar el primer frasco
de 40 mmHg ó más en relación a la PAS de ClNa 9°/oo a chorro hasta 300 cc, luego 1
4° Preparación de la paciente para SOP. a 50 gts x min.
basal o PAS < al 80% de la basal.
5° Apoyo a enfermera y cumplir con 3° Antibiótico terapia:
indicaciones medicas. - En el nivel primario: Gentamicina 160 mg
MEDICO GENERAL EV c/24 hrs, Ampicilina 1gr EV C/6hrs.
- En el nivel secundario: Ceftriaxona 1gr EV
1° Evaluación diagnostica: FV, Estado de C/12hrs, Clindamicina 600 mg EV C/8hrs.
conciencia y Examen Clínico General. 4° Si es puérpera agregar 30 UI de oxitocina al
2° Evaluación fetal si fuera gestante 2 ClNa 9°/oo
3° Tratamiento según caso
4° Comandar las acciones del equipo 5° Ranitidina 50mg EV statt
GESTANTE O 6° Si diuresis <30 cc x hr, comunicar al medico
5° Comunicar al especialista o definir 7° Balance hídrico
momento y lugar de referencia. 4 PUERPERA CON 8° Monitoreo estricto de funciones vitales y
control de presión venosa central
6° Comunicar a los familiares de la
severidad de caso.
SEPSIS SEVERA 9° Si T° >38.5°C, aplicar medios físicos, 3
paracetamol 500mg, si no cede metamizol
7° Dar indicaciones adicionales. O 1.5 grs IM, si T° es < 36°C, abrigar.
10° Colocar sonda foley N°14 con bolsa
MEDICO ESPECIALISTA SHOCK SEPTICO colectora. Control de diuresis y tomar
1° Presión venosa central muestra para urocultivo.
2° Definir momento de intervención
quirúrgica 8° Registrar medicamentos administrados y
3° Manejo con inotrópicos 5 2A verificar preparación para SOP.
4° Considerar uso corticoides y
diuréticos.
OBSTETRIZ/OBSTETRA LEYENDA
5° Manejo en UCI 1B Actividades indispensables que
1° Si es gestante > 22 semanas: monitoreo
deben aplicarse DESDE el nivel
LABORATORISTA obstétrico Y fetal. Evaluar pérdida y primario.
características del líquido amniótico.
1° Muestras tomadas sin indicación medica: Hematocrito, Actividades que se DEBEN realizar
hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, urea, creatinina, 2° Tomar muestra de secreciones para GRAM en el establecimiento donde se va
transaminasas, bilirrubina, s velocidad de sedimentación, y cultivo a dar el manejo definitivo.
tiempo de coagulación y sangría, PCR, plaqueta, examen Los números y letras de los
completo de orina, secreción vaginal, hemocultivo, urocultivo. 3° Registrar y cumplir indicaciones # círculos sugieren el orden de
2° Otras muestras serán solicitadas por medico responsable. adicionales prioridad de los procedimientos.