JUNTA MÉDICA-CASO CLINICO

MEDICINA INTERNA 04/10/2017

FILIACIÓN:
Nombre: T. G.D.L. Sexo: Femenino Edad: 63 años
Lugar de Nacimiento: Lambayeque
Procedencia: Trujillo
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Fecha de Ingreso Hospitalario: 08/09/2017

Hábitos tóxicos:
 Alcohol: Niega
 Cigarro: Niega

Estado Basal:
 Independiente
DIAGNÓSTICOS PREVIOS
1. TBC Pulmonar BK(++) el 28/02/17
RESUMEN DE HISTORIA DE ENFERMEDAD
ACTUAL:
Paciente mujer de 63 años sin comorbilidades aparentes, con Diagnostico de
TBC Pulmonar BK ++ (28/02/17), inicia tratamiento con Esquema Sensible
de forma irregular por abandono del paciente, hasta el 17/05/17 que
presenta RAFA Hepática y le suspenden tratamiento.
El 02/08/17 inicia retos de esquema sensible completándolo el 08/08/17
con buena tolerancia y es dada de alta, el cual se suspende nuevamente el
29/08/17 por RAFA hepática.
Actual hospitalización:
12/09/17  Moxifloxacino y Amikacina
15/09/17  + Etambutol hasta el 18/09/17
Cursa con hipertransaminasemia con patrón colestásico sin dilatación de la
vía biliar, con bilirrubinas normales.
EXAMEN CLÍNICO
REG, MEN, REH, ventilando espontáneamente
Piel: palidez +/+++
AP RESPIRATORIO:
- Disminución de MV en ambas bases pulmonares
- Crepitos en HTD
 EXÁMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
HEMOGRAMA REFERENCIA 9/09/2017 20/09/2017 29/09/2017 30/09/2017 2/10/2017
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS 4000-10000/L 3470 3640 3640 3880 3630
NEUTROFILOS 2000-7000/L 2430 2250 2053 2370 1980
LINFOCITOS 800-4000/L 710 870 1008 950 1140
MONOCITOS 120-1200/L 220 290 273 280 250
EOSINOFILOS 20-50/L 60 170 240 250 220
BASOFILOS 0-100/L 50 60 66 30 40
SERIE ROJA
HB 11-16 g/dl 10.2 11 10.6 11.6 12
HCT 37-54% 31.7 34.3 34.1 36.8 37.5
MCV 80-100 fl 95.5 96.9 99.4 99.5 99.8
MCH 27-34pg 30.8 31.1 31 31.3 31.9
MCHC 32-36 g/dl 32.2 32.1 31 31.5 32
RDW-CV 11-16% 16.7 16.5 15.7 15.7 15.2
PLAQUETAS 150000-450000/L 181000 186000 202000 216000 221000
VSG 10-20 mm/h 97 99
BIOQUÍMICA
BIOQUIMICA REFERENCIA 2/08/2017 9/09/2017
GLUCOSA 70-110 mg/dl 104 89
UREA 10-50 mg/dl 20.8 24.9
CREATININA 0.6-1.1 mg/dl 0.77 0.73

REFERENCIA 2/08/2017
PCR <6mg/dL 9.5

PERFIL LIPIDICO REFERENCIA 2/08/2017 9/09/2017

COLESTEROL 140-200 mg/dl 180 144
TRIGLICERIDOS 0-150 mg/dl 129 101
HDL COLESTEROL 35-65 mg/dl 36.8 23.8
 PERFIL HEPÁTICO
CONSULTA EXTERNA HOSPITALIZACION
PERFIL 12/08/201 16/09/201 22/09/201 27/09/201
HEPATICO REFERENCIA 17/05/2017 24/07/2017 2/08/2017 5/08/2017 9/08/2017 7 9/09/2017 7 7 7
BILIRRUBINA
TOTAL 0-1.0 mg/dl 0.72 0.75 0.65 1.3 0.64 0.98 1.01 0.9 0.94
BILIRRUBINA
DIRECTA 0-0.3 md/dl 0.16 0.3 0.26 0.71 0.37 0.4 0.33 0.27 0.28
BILIRRUBINA 0.2-0.7
INDIRECTA mg/dl 0.56 0.45 0.39 0.59 0.27 0.58 0.68 0.63 0.66
FOSFATASA
ALCALINA 65-300 U/L 1887 594 928 821 946 1064 1088 1279 1408 <4

GGTL 7-32 U/L 342 88 98 94.6 105.9 159.3 203.4 220 233 239

GOTL 0-32 U/L 101 70.2 81.7 71.2 65.4 89.4 69.3 185 177 207

GPTL 0-31 U/L 86 48.2 56.7 48.1 40.1 33.9 46.7 123.5 152 186
PROTEINAS
TOTALES 6.1-7.9 g/dl 8.03 6.95 6.64 6.16 5.2 7.04 7.36 6.91 7.775

GLOBULINA 3.83

ALBUMINA 3.4-4.8 g/dl 4.2 3.5 3.26 2.93 2.63 3.18 3.49 3.46 3.65

LDHL 230-460 U/L 413

INMUNOLÓGICO
19/09/2017
HEPATITIS C-HCV NO REACTIVO
ANTIGENO DE SUPERFICIE PARA HEPATITIS B (HBS) NO REACTIVO
ANTI HBC TOTAL NO REACTIVO

REFERENCIA 19/09/2017
TSH 0.3-4.5 5.214
T4 LIBRE 0.89-1.72 1.005
EXAMEN DE ORINA
EXAMEN DE ORINA 9/09/2017

COLOR 2

DENSIDAD 1.01

ASPECTO LIGERAMENTE TURBIO

REACCION AC

LEUCOCITOS 0-2XC

HEMATIES 0-1XC

CELULAS EPITELIALES ESCASAS

GRAM SIN CENTRIFUGAR NO SE OBSERVAN BACTERIAS

RX TORAX 27/09/2017
ECOGRAFIA ABDOMINAL 16/09/2017
ECOGRAFIA ABDOMINAL 23/09/2017
 TRATAMIENTO
Set-17

Tratamiento 13 14 15 16 17 18

Moxifloxacino 400mg 01 tab VO c/24h 6 días

Amikacina 750mg 1 1/2 amp EV c/24h 6 días

Etambutol 3 tab VO c/24h 4 días

Isoniacida 100mg 01tab VO c/24h 1 día

PROBLEMAS DE SALUD
1. TBC pulmonar
2. Enfermedad hepática mixta: hepatocelular + colestásica