ACOG PRACTICE BULLETI N

Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists

Gestational Diabetes Mellitus

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. This Practice Bulletin was developed by the American
College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Obstetrics with the
assistance of Aaron B. Caughey, MD, PhD, and Mark Turrentine, MD

Number 190, February 2018

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Los Objetivos de este documento son los siguientes:

1) Proporcionar una breve descripción general de la comprensión de la

DMG.

2) Revisar las directrices de gestión que han sido validadas por

investigaciones clínicas realizadas adecuadamente.

3) Identificar lagunas en el conocimiento actual hacia las cuales se puede

dirigir la investigación futura.

Gestational Diabtes Mellitus, ACOG Practice Bulletin N° 190. 2018

Definición y Prevalencia

Es una condición en la cual la intolerancia a los carbohidratos se desarrolla durante el

embarazo.

 En el 2009 el 7% de los embarazos se complicaron con algún tipo de diabetes, y

aproximadamente el 86% de estos casos representaban mujeres con DMG

Matern Child Health J. 2015 Mar.

La prevalencia de DMG varía en proporción directa a la prevalencia de la diabetes tipo 2 en una

determinada población o grupo racial o étnico.

 Las mujeres caucásicas generalmente tienen las tasas más bajas de DMG.
 Hay una mayor prevalencia de DMG entre las mujeres hispanas, afroamericanas, nativas
americanas y asiáticas o de las islas del Pacífico.

Am J Obstet Gynecol 2010

Complicaciones maternas y fetales

 Preeclampsia (9.8% en aquellas con glucosa en ayunas < 115 mg / dL y 18% en aquellas
con una glucosa en ayunas >=115 mg / dL).

 Diabetes (tipo 2).

 70% desarrollarán diabetes dentro de los 22-28 años posteriores al embarazo.

 El 60% de las mujeres latinoamericanas con DMG pueden desarrollar diabetes tipo 2 dentro
de los 5 años posteriores a su embarazo.

Am J Obstet Gynecol 2004 (Level II-3) - Diabetes Care 2002 Oct (Revision) – ADA Diabetes 1995 May (Level II-3)
Complicaciones maternas y fetales

Descendientes de madres con DMG: Macrosomía, hipoglucemia neonatal,

hiperbilirrubinemia, distocia de hombro y trauma de nacimiento. También existe un mayor
riesgo de muerte fetal, aunque se debate sobre cuánto está relacionado con el control
glucémico.

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO):

Un estudio multicéntrico internacional, demostraron una relación continua entre los niveles de
glucosa materna en cada uno de los valores de (TTOG) 75g a las 2 horas.

• Peso al nacer > percentil 90.

• hipoglucemia neonatal clínica.
• hiperinsulinemia fetal.
• Parto por cesárea.
N Engl J Med 2008 (Level II-3)
Prácticas de detección,
umbrales de diagnóstico y
beneficios de tratamiento

Detección de DMG historial médico del paciente y resultados obstétricos del pasado y en un
historial médico familiar de diabetes tipo 2.

Un estudio de 1973 propuso el uso del TTOG de 50 g, como herramienta de detección para DMG:

• 95% de los obstetras en los Estados Unidos la utilizan como herramienta para el cribado
universal de mujeres embarazadas

Am J Obstet Gynecol, August 1, 1973 (Level II-3)

Prácticas de detección,
umbrales de diagnóstico y
beneficios de tratamiento
Estrategia para detectar la diabetes pregestacional o DMG temprana

Inactividad física DMG previa A1C mayor o igual a 5.7%,

Pariente de primer grado con
diabetes
Raza u origen étnico de alto riesgo
(p. Ej., Afroamericano, latino, nativo
americano, asiáticoamericano,
isleño del Pacífico)
Haber dado a luz anteriormente a
un bebé que pesa 4.000 g o más
Hipertensión (140/90 mm Hg o
terapia para la hipertensión)
Triglicéridos mayor a 250 mg / dL
síndrome de ovario poliquístico
Índice de masa corporal anterior al
embarazo superior a 40 kg / m2
Historial de enfermedad
cardiovascular

Adaptado con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.

Diabetes Care 2017
Prácticas de detección,
umbrales de diagnóstico y
beneficios de tratamiento

En 2014, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. Hizo una
recomendación para evaluar a todas las mujeres embarazadas con DMG a las 24 semanas o
más de gestación.

El uso de factores históricos para identificar DMG no identificará aproximadamente la mitad

de las mujeres.

Ann Intern Med 2014 (Level III)

Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus gestacional?

La detección de DMG generalmente se realiza a las 24-28 semanas de gestación

Criterios diagnósticos propuestos para la diabetes mellitus

gestacional
Conversión de Carpenter y Conversión del Grupo
Coustan a nivel de glucosa en Nacional de Datos de
plasma o suero Diabetes a Nivel Plasmático

Estado Mg/dl Mmol/L Mg/dl Mmol/L

Rápido 95 5.3 105 5.8

1 Hora 180 10.0 190 10.6
2 Horas 155 8.6 165 9.2
3 Horas 140 7.8 145 8.0

* Un diagnóstico generalmente requiere que se cumplan o superen dos o más umbrales, aunque algunos
médicos eligen usar solo un valor elevado.
Adaptado con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.
Diabetes Care 2017; 40 (Suppl.1): S11-S24. Derechos de autor 2017 American Diabetes Association.
Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus gestacional?

En 2010, el Grupo de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo

(IADPSG): recomendó TTOG universal de 75g con medición a las 2 horas, (valor en
ayunas, 92 mg / dL, 1 hora, 180 mg / dL, 2 horas, 153 mg / dL).
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and
Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care. 2010 Mar

 En 2011, la ADA aprobó estos criterios.

Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Cuáles son los beneficios de tratar la diabetes mellitus gestacional?

Reducción:

• muerte perinatal, distocia de hombro y traumatismo de nacimiento, incluida fractura o parálisis

nerviosa.

• preeclampsia (de 18% a 12%)

• lactantes grandes para la edad gestacional (de 22% a 13%)
• peso al nacer >4.000 g (de 21 % a 10%).

Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy

Outcomes. N Engl J Med 2005
Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Cómo se debe controlar la glucemia en una mujer con diabetes mellitus gestacional?

La medición postprandial de 1 hora se asoció con un mejor control glucémico, una

menor incidencia de lactantes grandes y las tasas más bajas de parto por cesárea por
desproporción cefalopélvica.

Postprandial versus Preprandial Blood Glucose Monitoring in Women with Gestational Diabetes Mellitus
Requiring Insulin Therapy. N Engl J Med 1995

 La evaluación de la glucemia posprandial puede realizarse una hora

o dos horas después de las comidas.
Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Cómo se debe controlar la glucemia en una mujer con diabetes mellitus gestacional?

 ADA y ACOG: Recomiendan

Preprandiales: < 95 mg / dL .

Postprandiales:

1 Hora <140 mg / dL
2 Horas < 120 mg / dL.

Para reducir el riesgo de macrosomía

Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care 2017 Jan

Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Qué tratamientos no farmacológicos son efectivos en el manejo de la
diabetes mellitus gestacional?

 Modificaciones dietéticas (La ADA recomienda el asesoramiento nutricional por un dietista

registrado).

 Carbohidratos 33-40% de las calorías.

 proteínas (20%) y grasas (40%).

 30 minutos de ejercicio aeróbico de moderada intensidad al menos 5 días a la semana o un

mínimo de 150 minutos por semana

American Diabets Association - Diabetes Care 2011 (Level III)

Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Qué tratamientos farmacológicos son efectivos en el manejo de la
diabetes mellitus gestacional?

La insulina si los niveles de glucosa en sangre en:

• ayunas >= 95 mg / dL,

• 1 hora >= 140 mg / dL,
• 2 horas >=120 mg / dL.

Dosis inicial: 0.7-1.0 unidades / kg al día.

La insulina NPH ha sido el pilar principal

Insulina glargina, insulina detemir para el uso de acción prolongada

Am J Obstet Gynecol 2015 (Level I)

Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Qué tratamientos farmacológicos son efectivos en el manejo de la
diabetes mellitus gestacional?

Tipo Inicio de acción Pico de acción (h) Duración de la acción (h)

Insulina Lispro 1-15min 1-2 4-5

Insulina Aspart 1-15min 1-2 4-5

Insulina Regular 30-60min 2-4 6-8

Suspensión de insulina 1-3h 5-7 13-18

isofánica (insulina NPH)

Insulina Glargine 1-2 h No tiene 24

Insulina Detemir 1-3h 8-10 18-26

Modificado de Gabbe SG, Graves CR. Manejo de la diabetes mellitus que complica el
embarazo. Obstet Gynecol 2003; 102: 857-68.
Consideraciones clínicas y recomendaciones
Medicamentos antidiabéticos orales

Metformina

Terapia con insulina o metformina, con resultados de morbilidad en hipoglicemia

neonatal, trastornos respiratorios, ictericia, APGAR bajo.

Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med 2008

Dosis Metformina: 500mg durante 1 semana cada noche, posteriormente 500mg BID
Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿La evaluación fetal está indicada en embarazos complicados por
diabetes mellitus gestacional?

 DMG mal controlada o que requieran tratamiento: a partir de las 32 semanas.

 No se ha demostrado aumento en la mortinatalidad en mujeres con DMG bien controlada que

no recibieron tratamiento medico antes de las 40 semanas. Por lo tanto, las pruebas fetales
antes del parto pueden no ser necesarias en estas mujeres

Gestational Diabtes Mellitus, ACOG Practice Bulletin N° 190. 2018

Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Cuáles son las consideraciones de parto en embarazos complicados
por diabetes mellitus gestacional?

DMG con buen control glucémico y sin otras complicaciones se manejan con frecuencia de
forma expectante hasta el término

GINEXMAL:
inducción del parto a las 38 semanas versus el manejo expectante hasta las 41
semanas de gestación:

No hubo diferencias en las tasas de parto por cesárea (12.6% versus 11.8%, P = .81)

GINEXMAL Group. BJOG 2017 (level I)

Consideraciones clínicas y recomendaciones
¿Cómo deben las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus
gestacional someterse a cribado y recibir asesoramiento postparto?

15% y el 70% desarrollarán diabetes (tipo 2).

Cribado a las 4-12 semanas postparto.

El Quinto Taller Internacional sobre Diabetes Mellitus Gestacional recomienda que las mujeres con
DMG se sometan a un TTOG de 75 g, con medición a las 2 horas.

Summary and Recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 2007 Jul
Manejo de los resultados del cribado posparto.
Diabetes gestacional

FPG 75-g, o 2-hr OGTT a las 4-12 semanas

después del parto

FPG> 125 mg / dL o glucosa de 2h FPG 100-125 mg / dL o glucosa FPG <100 mg / dL o glucosa de 2

> 199 mg / dL de 2 h 140-199 mg / dL h <140 mg / dL

Deficiencia de glucosa en ayunas

Diabetes Mellitus Normal
o IGT o ambos

Referir para el manejo de la

diabetes Considerar la derivación para la Evaluar el estado glucémico cada 1-3
administración años
Pérdida de peso y consejería de actividad Pérdida de peso y consejería de
física según sea necesario actividad física según sea necesario
Considere la metformina si combina
FPG, glucosa en plasma en ayunas; glucosa en ayunas alterada e IGT
OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa; Terapia nutricional médica Evaluación
IGT, intolerancia a la glucosa. anual del estado glucémico
Resumen de recomendaciones y conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en pruebas
científicas buenas y consistentes (Nivel A):

 Deben recibir Nutrición dietética y ejercicio.

 Tratamiento farmacológico de elección: Insulina

Gestational Diabtes Mellitus, ACOG Practice Bulletin N° 190. 2018

Resumen de recomendaciones y conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en
evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

 Realizar cribado de DMG en todas las gestantes.

 Usar Metformina en pacientes que rechacen la insulina.

 Si el peso estimado fetal es >= 4.500g (cesarea segmentaria).

Gestational Diabtes Mellitus, ACOG Practice Bulletin N° 190. 2018

Resumen de recomendaciones y conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan
principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):

 En ausencia de pruebas claras los obstetras pueden fijar sus propios valores.

 Las instituciones deben guiarse por Carpenter y coustan o por el National Diabetes Data Group.

 Monitoreo de glicemia al iniciar terapia nutricional.

 Realizar cribado a las 4-12 semanas postparto.

 Realizar 30 minutos de ejercicio.

Gestational Diabtes Mellitus, ACOG Practice Bulletin N° 190. 2018