Diálisis Peritoneal

Dra Mabel Bolós

Dra Esther Ponz

10 de enero del 2013

 Sumario

• Papel de la DP en el TSR
• Indicaciones y contraindicaciones
• 3 Componentes de DP:
-- Membrana peritoneal
-- Soluciones de DP
-- Catéter de DP
• Complicaciones. Casos Prácticos.
• Conclusiones
 Tratamiento Sustitutivo Renal
Integrado
*Diálisis Peritoneal son todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo renal que
utilizan como membrana de diálisis, la membrana peritoneal.

*Adecuada técnica de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5.
Diálisis
Peritoneal

Tratamiento
Conservador

Trasplante Renal Hemodiálisis

 Elección de la Técnica de TSR

Información adecuada **
1. El derecho a saber
Comunicación adecuada

2. El derecho a escoger Conocimiento de la enfermedad renal y los

problemas añadidos

Estilo de vida, hábitos, y preferencias

3. El derecho a equivocarse

Consulta Pre-HD
4. El derecho a cambiar

1. FG < 15-20 ml/min/1,73m2 iniciar el planteamiento de TRS

2. Intentar programar el inicio del TRS
3. FG < 15 ml/min/1,73m2 con clínica urémica, HTA,
hiperhidratación o malnutrición valorar el inicio del TRS
4. FG 5-10 ml/min/1,73m2 programar el inicio de TRS
Diálisis peritoneal
o
Hemodiálisis
 Hemodiálisis vs Diálisis Peritoneal

Hemodiálisis Diálisis Peritoneal

¿Dónde? Hospital (domicilio) Domicilio

¿Cómo? Fístula/catéter Catéter peritoneal

¿Cuándo? Tres - cuatro veces Diaria

por semana
¿Técnica? Discontínua Contínua

La Diálisis peritoneal, permite mantener durante más tiempo mayor Función Renal
Residual, menos anemia, no punciones venosas, más barata .
¿Qué técnica es mejor?
- Ninguna es mejor, sólo son distintas
 Supervivencia técnicas de Diálisis Supervivencia del enfermo: HD # DP

N = 11.970 enfermos
Canadian Organ Replacement Register 1990-1994

Fenton, AJKD, 30, 334-342, 1997

 Indicaciones de la DP

• Preferencia del paciente

• Problemas de Acceso Vascular
• Inestabilidad hemodinámica (Enfermedad Cardiovascular)
• Anticoagulación desaconsejada
• Niños
• Lejanía del centro de diálisis
• Ancianos con buen soporte familiar
 Contraindicaciones de la DP

Contraindicaciones Absolutas
• No Tener peritoneo (secundaria a múltiples IQ)

NO QUERER
• Insuficiencia respiratoria crónica ( O2 domiciliaria)
• NO querer, NO poder

• Riñones poliquísticos gigantes

• Enfermedad de la columna vertebral
• Obesidad mórbida
•
•
•
NO PODER
Desnutrición
Enfermedad psiquiátrica grave
Falta de entorno estable
Los Tres mosqueteros de la
Diálisis Peritoneal
 Anatomía y fisiología peritoneal
Transporte de solutos

Difusión y Convección

Linfáticos

sangre

Líq peritoneal
Membrana
peritoneal
Transporte de agua

Ultrafiltración
 Difusión

tiempo

Se igualan las concentraciones de las sustancias a ambos lados

de la membrana semipermeable.
 Ósmosis

Tiempo

Las partículas disueltas no atraviesan la membrana, pero la

concentración tiende a igualarse y el agua atraviesa la membrana.
 Ultrafiltración / Convección
Tiempo
Presión

La presión en un lado de la membrana semipermeable produce la filtración de agua y

algunas sustancias disueltas,
 Fundamento de la DP
• Sangre ALB
• Peritoneo
Na+
urea
ALB

ALB
ALB

ALB Glucosa

H2O

ALB

Fuente: Dr. L. Betancourt

Soluciones del líquido peritoneal

Drenaje Infusión Permanencia Drenaje Infusión

 Las soluciones de Diálisis peritoneal
Fórmula Clásica de DP
• Eliminar las toxinas urémicas
Na…………132 mEqL
K …………..0,0
GlucosamEq/L
• Corregir el exceso de volumen Icodextrina Agentes Osmóticos
Mg ………..1,5 mEq/L
Aminoácidos
Ca….. …….2,5 -3,5 mEq/L
Tampón lactato
(1,25-1,75mmol/L)
• Corregir la acidosis
Tampón bicarbonato
Cloro ……...95-102 mEq/L
No35-40
Lactato…. hay KmEq/L
• Corregir las diselectrolitemias Na 132mmol/L
Glucosa…1,5%,2,5%, 4,25%
PH final 5,5
Ca 1,25mmol/L
• Participar en la Homeostasis del Calcio. Ca 1,75 mmol/L
No Fósforo
 Las soluciones de diálisis peritoneal

ICOdx

1.5% 2.27% 3.86%

EL CATÉTER TIPO TENCKHOFF
 El catéter de DP su colocación

Por punción Por laparoscopia

 No anestesia general  Visualización abdominal
 Nefrólogo  Control de complicaciones
 No quirófano  Adecuada colocación

 Colocación a ciegas  Anestesia general

 No control de complicaciones  Cirujano entrenado
 Quirófano
 Modalidades de DP DPA= cicladora

DPCA= Manual
 TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

DPCA

DPI

DPCC

DPNI

DPT

PD Plus
 Diálisis peritoneal
y situaciones especiales en
UCIES
 Complicaciones de la DP

1. Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca

2. Patología abdominal (Peritonitis en DP-Hemoperitoneo-

isquemia- infección- neumoperitoneo-hernias- fuga de líquido
peritoneal)
Caso Clínico 1

Varón de 41 años con IRC-5 por PQRA

Colocación catéter DP: 7-11-05
Inicia DPCA: 12-12-05
¿Qué analíticas o EC solicitaremos?
Inicia DPA: 16-01-06

¿Tiene
Un domingo, unapor
consulta Peritonitis?
dolor abdominal, fiebre de 38 °C y
escalofríos. Hacía dos días que tenía el LP turbio.
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de una
EF: Abdomen difusamente doloroso con signos de peritonitis y clínica
Peritonitis en diálisis peritoneal?
de ascitis. Ruidos abdominales disminuidos.

Pacientes están entrenados para cualquier incidencia:

-- Llamar a Hospital de día de Nefrología, en horario laboral
-- Llamar o acudir a 5ta planta de Nefrología.
Peritonitis en DP. Criterios diagnósticos

Definición: Líquido peritoneal con > 100 leucocitos ( > 50 % PMN).

Signo guía: Líquido peritoneal “TURBIO”.

Datos a valorar:
Anamnesis. Fallos técnicos.
Constantes: TA, FC y Tª.
EF. Valoración del orificio de salida y túnel subcutáneo.
Aspecto del líquido peritoneal.

Muestras obligatorias: ENFERMERA DE DP

Líquido peritoneal: Celularidad, GRAM y cultivo.

Muestras opcionales:
Hemograma y hemocultivos si FIEBRE de > 38 °C.
Frotis del orificio de salida si INFECCIÓN DEL ORIFICIO.
ANALÍTICA: Hb 14.2, Leucos 5.500.

Al llegar el cirujano de guardia ha visto que tenía signos de peritonitis y

pide material para realizar una PARACENTESIS.

El enfermo dice …. NO NO NO!!!! que llevo el catéter.

Entonces se decide tomar una muestra peritoneal aspirando con una

jeringa, sin guantes estériles ni mascarilla.

Celularidad LP: 10080 leucos con 90 % PMN, Gram sin gérmenes

AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTA

LLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251
LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365
 Peritonitis
Muestras de Líquido Peritoneal (ENFERMERA DE DP)

• Mínimo de 2 horas de permanencia

• Medidas de asepsia: Lavado de manos

pintar con povidona iodada el punto de extracción de la muestra

• Muestra por punción de la bolsa de drenaje del líquido

peritoneal, un total de 30 cc.

• Enviar muestras inmediatamente a laboratorio:

1. Tubo estéril para Gram.
2. Tubo no estéril para celularidad.
3. Cultivos en frascos de Hemocultivo (aerobios y anaerobios).
 Peritonitis
Actuación:

• Administración de antibiótico vía intraperitoneal; el líquido con el

antibiótico debe permanecer durante seis horas en contacto con el
peritoneo
• En una Peritonitis se suele transformar al enfermo a técnica manual
para facilitar el seguimiento y la administración de AB

• Tratamiento empírico (ajustado al peso y la FRR) al inicio:

2 gr. Vancomicina
80 mgr. Gentamicina
1cc. Heparina sódica al 1%
 CRITERIOS DE INGRESO:

Fiebre
Dolor abdominal intenso
Hipotensión o shock
Mal estado general
Imposibilidad de garantizar un tratamiento correcto en
domicilio
 La mayoría de las Peritonitis en DP son debidas a
contaminación externa del sistema (cocos gram positivos),
tienen una buena evolución y se pueden incluso tratar
ambulatoriamente.

**Se contactará con el paciente o el paciente contactará con el

equipo de DP, a las 24h.

Esperar el resultado de los cultivos y el antibiograma para reajuste del

tratamiento ( 48-72 horas). Protocolos pertinentes

Ante cualquier Peritonitis “grave” o con “catástrofe abdominal” añadida

debe considerarse la realización de una laparotomía explorada y retirada
del catéter.
 Diálisis Peritoneal C. Parc Taulí
1991-2011 Peritonitis
Peritonitis/paciente-año
2
La línea señala peritonitis 0.5 episodios/paciente-año
Equivalente a 1 episodio cada 24 meses

Peritonitis

0
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
Tasas de Peritonitis Años
CASO CLÍNICO 2

Varón de 77 años
-Insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética, en tratamiento en DPCA
Desde 2006.

Acude a UCIES ,por salida de líquido peritoneal hemático en el intercambio que se

realiza por la noche.
Visitado por Cirujano de guardia

Exploración física: no dolor, peristaltismo presente, BEG.

Presencia de líquido peritoneal serohemático en el catéter de DP

Analítica de control, no presencia de anemización

 CASO CLÍNICO 2
El cirujano quiere realizarle una paracentesis para comprobar la salida del líquido
Hemático.

El paciente insiste NONONONONO¡¡¡¡ e insiste en llamar al nefrólogo o a la

enfermera de nefrología. Finalmente el cirujano observa la presencia de líquido
serohemático en el catéter de diálisis peritoneal, pero previamente realiza las
indicaciones que el paciente le refiere:

“ Si quieres observar el orificio de salida del catéter: Ponte mascarilla, avisa al

nefrólogo”

“Si quiere tocar el orificio de salida del catéter: ponte mascarilla y guantes estériles,
avisa al nefrólogo”

“Si quieres comprobar el líquido peritoneal, LLAMA A LA ENFERMERA DE DP,

ponte mascarilla y guantes estériles”

Dada la estabilidad hemodinámica del paciente y la no anemización se decide dar

de alta.

El paciente al día siguiente acude al Hospital de Día de nefrología.

Líquido peritoneal hemático en DP
Se considera complicación infrecuente en DP: 6.1%-8.4%

Múltiples etiologías: mujer en edad fértil (1era causa: menstruación o periodos de

ovulación)

Mínima coloración rosada – rojo intenso en el líquido peritoneal: ALARMA

Etiologías: peritonitis (Celularidad), rotura de quiste foliculares ováricos,

antiagregación, anticoagulación, coagulopatía, pólipos intraabdominales.

Hemoperitoneos graves : producen inestabilidad hemodinámica, precisan

transfusión, exploraciones complementarias complejas como arteriografías e
intervenciones urgentes como laparoscopias o laparotomías.
 43,2% mujeres: menstruación retrógrada
Varones: causas idiopáticos, traumatismos de catéter

•Excepcional la realización de exploraciones complementarias.

•Los episodios fueron en su mayoría autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados
peritoneales, sin precisar en ningún caso de arteriografía o cirugía.
•Un único caso de hemoperitoneo grave: isquemia mesentérica

AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTA

LLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251
LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365
CASO 3

- Enfermo de 50 años con IRC por Amiloidosis 2ª a Espondilitis

anquilopoyética
- Inició DPCA en diciembre 2000
- HTA
- Anemia en tratamiento con EPO-RHu

MOTIVO DE INGRESO: Angor inestable.

AVISAR DE FORMA PRECOZ:

LLAMAR A LA 5TA PLANTA

LLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251
LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365
CASO 3

EF: TA 173/108, FC 77, afebril, sin edemas.

Orificio de salida: no secreción, pérdida de epitelio, costra, eczema alrededor.
ANALÍTICA: Hb 10.4, CPK normales, Troponina I alta.

DIAGNÓSTICO: SCASEST de alto riesgo

INGRESO en Unidad de Semicríticos

TRATAMIENTO: VD coronario, Antiagregación, Anticoagulación,

Continuar en tratamiento con DPCA.

EXPLORACIONES: CATETERISMO CARDIACO (en otro centro o en el propio

hospital)
 Factores que determinan la Euvolemia

Diferentes situaciones: 1. Función Renal Residual y Diuresis.

2. Dieta sin sal y cumplimiento dietético.
1. HIPERHIDRATACIÓN: 3. Ultrafiltración peritoneal.
4. Estado nutricional.
5. Situación cardiovascular.

OJO CON LOS SUEROS

¿Quién realizará los intercambios?

-enfermo está en reposo absoluto

-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de

Nefrología

-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento

CASO 3

2. Traslado a otro centro:

¿Tiene el otro centro servicio de Nefrología? ¿Qué sucedería con la DP?

Siempre es educado contactar con antelación
RECORDAR:
¿Cuánto tiempo estará fuera?
El enfermo y su familia
¿Podríasaben más
el enfermo estar del
sin DP tratamiento
24 horas? que
¿Y 48 horas ? ¿Y 72 horas?
cualquiera de nosotros!!!!!
La mejor situación, se va a un centro con servicio de nefrología

** Si mantiene diuresis residual podría estar 24-48h

** Si no mantiene diuresis residual, preferible mantener al enfermo en el

propio centro o dónde hubiese servicio de nefrología.
 Que debemos recordar del Paciente en DP en
Urgencias

• Tienen diuresis residual (No contraste, No fármacos nefrotóxicos,

responden al tratamiento diurético aunque no es necesario sondar)

• Conocen bien su tratamiento (preguntar sobre los horarios y las

pautas) y están bien entrenados para acudir por cualquier
incidencia.

• Avisar de forma precoz al Nefrólogo de guardia (recordar que el

intercambio de líquido es bilateral)
 Qué debemos recordar de la Diálisis Peritoneal

• La DP es una técnica domiciliaria en la que el paciente es el principal

responsable

• Los mejores resultados se obtienen de un tratamiento integrado DP-HD-

Trasplante

• La DP es tan buena como la HD

• La DP es una buena alternativa al paciente candidato a trasplante renal

• La DP presenta peor supervivencia como técnica que la HD

Nefrólogo de Guardia: 721365

Hospital de día de nefrología: 29251 (8h-16.30h) lunes a viernes

**Ante cualquier incidencia durante el fin de semana, festivo o durante la noche,

tienen que ir a la 5ta planta del Taulí (Hospitalización). 93 745 83 44