ONCOLOGÍA

REALIZADO POR:
DANNY DELGADO
JUAN DIAZ
JESSICA ESCANDÓN

CATEDRÁTICO: DRA. MARÍA ISABEL LEÓN

CURSO: NOVENO CICLO «A»

 DEFINICIÓN

Es una enfermedad genética

que necesita de eventos
moleculares causado por
factores desencadenantes
que en su conjunto llevan a la
transformación maligna del
melanocito ya sea este
epidérmico, dérmico.
 EPIDEMIOLOGIA

Incidencia:
Prevalencia:
• Se ha incrementado cada año durante la última
• Quinto lugar en varones
década.
• Sexto en mujeres en Estados
• La edad media es de 59 años y aproximadamente
Unidos.
el 21% de los pacientes en el se encuentran por
debajo de los 45 años de edad.
• Mujeres de 25 a 29 años de edad el melanoma es
el cáncer más común.

INEC en Ecuador la incidencia es de 3.5 por cada

100.000 habitantes repartidos en melanoma y otros
tumores de piel corresponden en hombres a 2.5 y
1.3 en mujeres según datos de egresos hospitalarios
de SOLCA 2015
 FACTORES DE RIESGO

La exposición a la luz ultravioleta es la Tasas más bajas son en la raza negra con un En mujeres la cifra es en la raza negra 1.4,
causa más común. 1.1, en la raza hispana es de alrededor de un en la raza hispana es de 4.7 y en la raza
4.6 y como aumenta en la raza blanca con un blanca es de 18.7 por cada 100.000
28.9 por cada 100.000 hombres. mujeres.

Solo los pacientes con lunares grandes han

Pecas y lunares que son también un El color de la piel también está
mostrado más riesgo de desarrollar melanoma.
fuerte desencadenante relacionado

Pacientes con antecedentes de haber mostrado un

Quemaduras solares severas durante la melanoma tienen mayor riesgo de desarrollar otro.
Uso de cámaras bronceadoras
adolescencia
 CLASIFICACIÓN

CLINICO ANATOMO
PATOLÓGICOS PATOLÓGICA
Más frecuentes
• Melanoma de extensión superficial
• Melanoma nodular
• Melanoma lentijo maligno
• Melanoma lentiginoso acral
Niveles de Clark

Poco frecuentes:
• Melanoma amelanótico Niveles Breslow
• Melanoma desmoplásico
• Melanoma de mucosas
• Melanomas uveales
 Melanoma de extensión superficial
Más frecuente,
representa el
70%

Tamaño es mayor
a 6-8mm con Más frecuente en
coloración mediana edad
notable.

Las lesiones Observa en la

presentan bordes espalda en ambos
irregulares y sexos y en las
asimétricos. mujeres en los
miembros inferiores.
 Melanoma nodular
Es la segunda más frecuencia,
representando un 10-15%

Presenta entre 50-60 años

Más frecuente en varones que en mujeres.

Caracteriza por un rápido crecimiento

durante semanas o meses.
Melanoma Léntigo maligno
Aparece
Representa entre típicamente en la
el 4 y el 15% cabeza, cuello y
brazos.

Relacionado con
Frecuente en la exposición
edad avanzada acumulativa al
sol.

Lesiones aparecen 5-8% de estas

como maculas café lesiones se
claros a amarrón, con transformarán en
áreas e hipo melanoma
pigmentación invasivo
Melanoma lentiginoso acral
Menos frecuente, representando un
2-8% en caucásicos

Entre africanos americanos,

asiáticos representa el 29-72%

Presenta en las palmas o plantas de

los pies o debajo de la superficie de
la uña.

Pigmentación irregular

Presencia de pigmentación en la
cara proximal o lateral de la uña
(signo de Hutchinson)
Melanoma amelanótico

Carece de
pigmentación
típica

Caracteriza por
parecerse a otras
como carcinoma
de células basales
y granuloma
piógeno
 Melanoma desmoplásico

Predominan
Poco
más los
frecuente y
hombres,
agresivo
típicamente
localmente.
en ancianos.

Presenta en La lesión
áreas aparece
expuesta al como un
sol como la nódulo o
cabeza y el mácula
cuello. pigmentada
Melanoma de mucosas

Mal
pronóstico
Frecuente en .
Aparece en el poblaciones
ano, tracto con color de
genital. piel más
oscuro.
 Melanomas uveales

Constituyen uno Surge a partir de

de los tumores los melanocitos
primarios de ojo del tracto uveal
más comunes. del ojo

Prevalencia de 4-7
individuos por millón.
Clasificación anatomopatológica

NIVELES DE CLARK
(PROFUNDIDAD DE INVASIÓN)

1. Epidermis
2. Dermis papilar
3. Dermis papilar en la unión con la
dermis reticular
4. Dermis reticular
5. Hipodermis
Clasificación anatomopatológica
Niveles Breslow (espesor)

1. Invasión igual o menor a 1mm

2. Invasión de 1.01 a 2mm
3. Invasión de 2.01 a 4mm
4. Invasión mayor a 4mm
ESTADIO 0
ESTADIFICACIÓN

También llamado melanoma in situ

Los melanocitos anormales están

en la epidermis.

Pueden volver cancerosos y

diseminarse hacia el tejido cercano
normal.
 ESTADIFICACIÓN
ESTADIO I

El cáncer se formó.
Divide en:
Estadio IA:
Tumor no mide más de
un milímetro de grosor,
sin ulceración.
•Estadio IB:
•No mide más de
un milímetro de grosor, y
tiene ulceración
•Mide más de uno pero
no más de dos milímetros
de grosor, sin ulceración.
ESTADIO II
ESTADIFICACIÓN

Estadio IIA:
•Tumor mide más de uno pero no más de
dos milímetros de grosor, con ulceración;
•Mide más de dos pero no más de cuatro
milímetros de grosor, sin ulceración.
•Estadio IIB:
•Tumor mide más de dos pero no más de
cuatro milímetros de grosor, con ulceración
•Mide más de cuatro milímetros de grosor,
sin ulceración.
•Estadio IIC:
•Tumor tiene más de cuatro milímetros de
grosor, con ulceración.
ESTADIO III ESTADIFICACIÓN
Tumor puede tener cualquier grosor
con ulceración o sin esta.

Se presentan una o más de las

siguientes situaciones:
•Cáncer se diseminó a uno o
más ganglios linfáticos.
•Los ganglios linfáticos están unidos
•Cáncer está en un vaso linfático
entre el tumor primario
•Tumores muy pequeños sobre la
piel a dos centímetros del tumor
primario.
ESTADIO IV
ESTADIFICACIÓN

• El cáncer se diseminó hasta otras

partes del cuerpo.
• Puede haber diseminado hasta
sitios de la piel muy alejados del
lugar donde empezó.
ESTADIFICACIÓN
SIGNOS DE ALERTA:
CUADRO CLINÍCO

E: aumento del
B: bordes
A: asimetría tamaño de la
irregulares
lesión

C: cambios Ulceración o el sangrado

de color; la suele indicar que la lesión
D: diámetro
pigmentación
mayor 6 mm
es más profunda
no es
uniforme
 DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS • Regla del ABCDE

• Exploración completa de la piel

EXPLORACIÓN • Hombre: el melanoma es más frecuente en
el tronco o en la cabeza y en el cuello
FÍSICA • Mujeres es más común en las
extremidades

• Incisión: una parte de la lesión pigmentada se

toma como muestra.
BIOPSIA • Excisional: es la Ideal, permite la determinación
del espesor de la totalidad de la lesión.
TRATAMIENTO DEL TUMOR
PRIMARIO
CIRUGÍA
• Localizada en el sitio primario

Estrategia:
1. Exéresis del tumor primario con buen margen
2. Evaluar todas las áreas ganglionares

La elección de los márgene y T. G. centinela van a depender del

espesor de Breslow
En resecciones de márgenes mayores a 5 cm y mayor profundidad no
existe beneficio
Breslow-mm

ESPESOR (mm) MARGEN (cm)

In situ 0.5-1
0.1-1 1
1-2 1-2
2-4 2
>4 2-3
Tener en cuenta
• La resección del tumor primario o la amplificación de los márgenes,
deben efectuarse antes de las 4 a 6 semanas de su dx.
• La presencia de satelitosis y la invasión linfática, influyen en la terapia
local y son importantes para la necesidad de disección de los ganglios
linfáticos
Cirugía de Mohs
• Cirugía micrográfica que permite la
extirpación en capas de tumores
cutáneos seleccionados con los más
elevados porcentajes de curación.
• Permite el máximo ahorro de tejido
sano
• La tasa de recurrencia es menor con
respecto a la cirugía convencional.
• Actualmente, esta cirugía no es muy
utilizada, debido a que es laboriosa,
requiere mucho tiempo y es costosa.
GANGLIOS LINFÁTICOS
Ganglios clínicamente (+)
• Palpables, clínicamente sospechosos o francamente positivos de
metástasis, se debe realizar una PAAF.
• Se indica biopsia quirúrgica del ganglio si la punción no resulte
categórica.
• Si se confirma metástasis ganglionar, debe indicarse linfadenectomía
en forma perentoria.
• El vaciamiento debe incluir todos los grupos ganglionares.
Ganglios clínicamente (-)
• Pacientes con melanomas finos (Breslow <1) y sin ganglios, no está
indicado ningún procedimiento quirúrgico
• Si existe riesgo como: ulceración, fenómenos de regresion, alto índice
mitótico o nivel Clark IV o > proceder como melanoma de un Breslow
1-4.
• Melanoma de espesor intermedio Breslow 1-4mm o menor a 1mm2
pero ulceración o índice mitótico menor o igual 1mm2
• Mapeo linfático y biopsia del G. centinela
 Mapeo linfático y biopsia del G. Centinela

• Detecta metástasis y micrometástasis en la

primera estación ganglionar en la que drena
la lesión primaria que no son detectadas.
• Este mapeo linfográfico consta con un
radiocoloide en el área del tumor primario o
cicatriz de la biopsia en 24 horas previas a la
resección del tumor primario y del ganglio.
• Mediante la linfografía se marca en la piel la
proyección de los G. centinela. Se inyecta
colorante vital (patent blue 3%).
• Luego se accede al área marcada en la para
identificar los ganglios centinelas (Color azul)
y proceder a su exéresis.
Vaciamiento electivo
• Sin ganglios palpables no se obtiene beneficios siendo un
procedimiento con mortalidad significativa.

Vaciamiento terapéutico
• De elección al confirmarse metástasis ganglionares, previa la
confirmación con una PAAF y sin diseminación a distancia
• Si se confirma ganglio centinela la presencia de metástasis en el
ganglio estudiado
Vaciamiento terapéutico

• Disecciones radicales reduce el riesgo de recurrencia

• Cabeza y cuello: V. cervicales completos
• Área axilar: todos los niveles ganglionares
• Región inguinal: V. inguinales o ileo-femorales (compromiso
ganglionar TC)
• Radioterapia: Disminuye la recidiva regional
Recidiva locorregional
• Tratamiento de elección debe conformar
cirugía tanto para lesiones únicas, como
para escasas.
• La presencia de una invasión
linfovascular es del 5% y corresponde del
3 al 7% de la recurrencia local en
pacientes con melanoma.
• Focos metastásicos múltiples en
miembros, rápida progresión, y
dificultad para un procedimiento
quirúrgico adecuado.
• Tratamiento de elección es la perfusión
hipertérmica con Mefalan y/o factor de
crecimiento tumoral.
SECUENCIA TERAPÉUTICA
Tratamiento adyuvante
• La recurrencia del melanoma y la muerte están relacionados:
Grosor de Breslow
Presencia de ulceraciones del tumor primario
Número de ganglios linfáticos regionales comprometidos
• La cirugía puede ser curativa en el 90% de los casos de bajo riesgo con
enfermedades en estadio I (grosor de Breslow < a 2mm, sin
ulceraciones)
• Riesgo intermedio IIA (Breslow 2-4mm) 70%
• Alto riesgo IIB, IIC (>4mm) 30-50%
Tratamiento adyuvante
• Prescritas después de la cirugía
• Pacientes con melanomas metastásicos (sup. 7-9 meses)
• Se ha intentado la quimioterapia, los modificadores no específicos de
la respuesta inmune, agentes hormonales y linfoquinas.
• Desafortunadamente ninguna es mejor que el placebo excepto las
dosis altas de interferón alfa
Tratamiento adyuvante
• Según FDA aprobaron el tratamiento de IFN a-2b en altas dosis
donde se usó 20 millones U/m2/día intravenoso, 5 dias por
semana por 4 semanas, seguidas por 10 millones U/m2/día
subcutáneo, 3 días por sem por 11 meses, aumentando el
periodo libre de enfermedad.
• La radioterapia post-operatoria profiláctica, debe considerarse
en pacientes con extensión extracapsular ganglionar de la
enfermedad.
• Tenerse en cuenta, en melanomas de cabeza y cuello donde la
morbilidad asociada al tratamiento es menor.
Tratamiento de la enfermedad avanzada
• Es aconsejable realizar un PET/TAC antes de definir la conducta
• El 2-5% presentaran enfermedad metasásica
• El paciente ideal es aquel con una sola metástasis y que recae en
forma alejada del gesto quirúrgico inicial.
• En lesiones múltiples en donde la cirugía se ha descartado, se piensa
en algún tratamiento sistémico.
• En individuos muy comprometidos, más si son añosos o están
debilitados, lo mejor es el control de síntomas.
TERAPIA CITOTÓXICA

Quimioterapia de agente único

• Decarbazina es el más usado, tiene una tasa de respuesta del 15% con
duración corta (4-6meses)
• Temozolomida es capaz de cruzar la barrera hematoencefálica, por lo
que es aconsejable para ms cerebral
• Cisplatino con tasa de respuesta del 15%.
TERAPIA CITOTÓXICA

Quimioterapia combinada
• El régimen CVD (cisplatino, vinoblastina y decarbazina)
• Dartmouth (cisplatino, decarbazina, carmustina y tamoxifeno)
• Tienen tasas de respuesta mucho mejores del 35-45%.
• En fase III no existe superioridad contra la decarbazina sola
CITOQUINAS E INMUNOTERAPIA

Dosis altas de interleucina

• La infusión de IL-2, tiene una tasa de respuesta (TR) del 10-20% en
Ptes Melanoma meastásico y tiene respuesta durables (1ra línea)
Interferón Alfa
• TR global de 7-23% respuestas durables en enf. Bajo volumen y T.
blandos (raro su uso)
Bioquimioterapia
• Combina IL-2 e IFN supervivencia a 10 años del 12,5% TR mayor que
Quimio-combinada
• Enf. Agresiva local en el límite de la extirpación va a aumenta las
probabilidades de extirparse
 CITOQUINAS E INMUNOTERAPIA
• Anticuerpo anti-CTLA-4
• Liberan el mecanismo de frenado activación Células T
• TR 15%, sin enfermedad largo tiempo
• Terapia con células T adoptivas
• Mas exitosa si se combina TTO con linfocitos infiltrantes de tumores
• Quimioterapia linfosupresora, incrementa proliferación CT o elimina
CT reguladoras
• TR 50%: QL, infusión de LIT y dosis alas de IL-2 y aun mas con
radiación total del cuerpo y transf. C. madre TR 52-72%
Radioterapia en el tratamiento del melanoma
• El melanoma responde a las radiaciones (dosis elevada)
1. Tumores primarios
• Es infrecuente su uso, en caso de lesiones extensas que no se pueden
resecar con cirugía.
2. Compromiso locorregional
• La radioterapia post-operatoria aumenta el control regional

Indicaciones para radioterapia secuencial son: compromiso ganglionar múltiple y

extensión tumoral extracapsular.
Es efectiva para reducir la recurrencia de MTS cutáneas múltiples que se producen
locorregionalmente
Radioterapia en el tratamiento del melanoma
3. Melanoma diseminado
• Útil para una serie de síntomas causados por el síndrome
metastásico, como pasa en lesiones neurológicas como MTS
cerebrales y síndrome de compresión medular multiple.
• Efectivo en las lesiones cutáneas dolorosas y sangrantes, MTS óseas,
masas mediastinales que causan obstrucción y conglomerados
ganglionares que provocan compresión vascular
SEGUIMIENTO
Clínico
• Recaída o un segundo melanoma, por lo que debe tener un
seguimiento de por vida
Los objetivos del seguimiento son:
• Detección temprana para un tratamiento efectivo y una cura
potencial
• Detección de un segundo tumor primario
• Lograr evidencia de la efectividad de los tratamientos realizados
Clínico
• Se debe estimular al autoexamen y educar al paciente. La mayoría de
recaídas son diagnosticados por los pacientes
• Examen local de donde se sacó el tumor y los ganglios tributarios.
• Exámenes periódicos con un dermatólogo.
• Controlarse a los familiares directos, y cuidados a la exposición solar.
• El 75% de las recidivas se producen durante los primeros dos años
Melanoma in situ
• Un tratamiento adecuado permite un pronóstico excelente y solo
debe ser evaluado dos veces al año, y luego una vez al año.
• Control semestral dermatológico por tener riesgo aumentado de
tener un segundo melanoma, o un cáncer de piel no melanoma
• Sobre todo si presenta factores de riesgo (color de piel, ojos, cabello,
nevus etc)
Melanoma con breslow hasta 1mm
• Seguimiento trimestral por 2 años, semestral hasta el 5to año, luego control anual

Melanoma con Breslow mayor a 1 mm

• Cada 3 meses por dos años, cada 4 meses el 3ro-4to año, semestral hasta el 6to
años, luego control anual.
• Pueden existir recaídas hasta más de 10 años, por ende, Control debe ser de por
vida
BIBLIOGRAFÍA
Roffo A. Pautas de Oncologia, diagnostico, tratamiento y seguimiento del cancer.
Primera ed. Babini L, Zappulla MS, editors. Buenos Aires: Estilos Graficos S.A.; 2015.
Kantarjian H. Manual de Oncologia médica. MD Anderson. 2nd ed. Venezuela:
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Martinez F, Abril L, Perez ML. Informe Epidemiologia del Cancer del Canton Cuenca.
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