PATOLOGÍA

ANO - RECTAL
BENIGNA

Miguel Mármol Pérez

Libardo Martinez Fernandez
Efraín Martinez Moreno
1
 REFERENCIAS
RECTO ANATÓMICAS
3 Pliegues Valvulas de
12-15cm largo
submucosos Houston

Recto - plexo venoso

Parte posterior Fascia presacra presacro y los nervios
pelvicos

Recto - próstata y
Fascia de
Parte anterior vesículas seminales:
Denonvilliers
H Vagina: M

En S4 se extiende hacia adelante y abajo la fascia rectosacra

( fascia de Waldeyer) y se inserta en la fascia propia en la
unión anorrectal Recto inferior  Apoyado por ligamentos lateales
REFERENCIAS ANATOMICAS
Conducto Anal Quirúrgico
2- 4 cm y es + largo varones
Inicia: Unión anorectal
Termina: Borde anal

Margen
Línea de laomucosa
dentada pectinada
• 1-2 cm proximales línea dentada
• Marca el punto de transición entre mucosa rectal cilíndrica y el anodermo
• Comparte Propiedades Histologicas de epitelio cilindrico, cuboidal y escamoso = zona
escamoso
anal de transición
 REFERENCIAS ANATOMICAS
Rodeada por
pliegues mucosos Fuente de
Línea dentada o Desembocan las
longitudinales = abscesos
pectinada Columnas de criptas anales
criptoglandulares
Morgagni

Rodeado por esfínter

Engrosamiento musculo
Esfínter anal interno anal externo subcutáneo,
liso recto distal
perficial y profundo

M. puborrectal

M. Elevador del
ano de piso M. Ileiococcígeo
pélvico

M.
Pubococcigeo
IRRIGACION DEL
RECTO Y CANAL 5

ANAL
• Rectal superior: Rama de la
1 mesentérica inferior.

• Rectal media: Rama de la iliaca

2 interna.

• Rectal inferior: Rama de la pudenda

3 interna (también irriga conducto anal).
 DRENAJE VENOSO
DEL RECTO Y CANAL
ANAL
• V. rectal superiores: desembocan en la
vena mesentérica inferior. (porta)
1
• V. rectal medias: desembocan en la vena
iliaca interna. (cava)
2
• V. rectal inferiores: desembocan en la
vena pudenda interna . (cava)
3

6
DRENAJE VENOSO DEL RECTO

Podemos pues dividir el drenaje venoso rectal en

dos sistemas diferentes:

1. El sistema hemorroidal superior que drena en

el sistema venoso portal.

2. El sistema de venas hemorroidales medias e

inferiores que son tributarlas del sistema cava.

Las venas hemorroidales superiores carecen de

válvulas por lo que un aumento de la presión a
nivel del sistema portal repercutirá en ellas debido
al gradiente de presión.

7
DRENAJE LINFÁTICO ANORECTAL

1. Recto superior drena en forma

exclusiva en los ganglios perirrectales
de Cunneo y Gerota
2. Recto inferior drena en ocasiones
hacia los ganglios iliacos.
3. Región perianal drenan a los
ganglios inguinales.

8
 Inervación Región
Anorrectal

Músculo esfínter
Inervación Inervación Músculo elevador Inervación sensorial
anal externo y
simpática Parasimpática del ano conducto anal
puborrectal

Inervados por Rama

S2-S4 Nervio pudendo Rama hemorroidal
hemorroidal inferior
Derivan de L1-L3 interno, ramas inferior del nervio
“Nervios Erectores” del nervio pudendo
directas S3-S5 pudendo interno
interno

Se unen en plexo Junto al simpático,

peraórtico inervan región
anorrectal

Inervan esfínter
Debajo de la aorta, anal interno,
plexo hipogástrico provocando
contracción

Junto a las
parasimpáticas,
plexo pélvico
 FISIOLOGIA DE LA DEFECACION
Los movimientos del
colon hacen avanzar el
contenido fecal y Se inicia la defecación con una
distienden el recto maniobrra de Valsava

Aumento de presión
intrabdominal e Relajación refleja del EAI
intrarrectal y voluntaria del EAE y
músculos puborrectal

Alineación del conducto renal y anal

Defecación
FISIOLOGIA DE LA CONTINENCIA FECAL

Contracción voluntaria de los músculos

puborrectal y anal externo
• Mantenimiento de la angulación anorrectal, cerrando el
conducto anal

Relajación del recto para adaptarse al

volumen
ES
Las hemorroides son cojinetes de tejido
submucoso que contienen vénulas,
arteriolas y fibras de músculo liso localizadas
en el conducto anal. Se encuentran tres
cojinetes hemorroidales en las posiciones
lateral izquierda, anterior derecha y
posterior derecha.

Hereditarios
Constipación La posición erecta

Trabajos que requieren

Diarrea Amento de la presión
esfuerzo intraabdominal
EXPLORACIÓN

Inspección
Palpación
Proctoscopia
Sigmoidoscopia
Las hemorroides externas se hallan en un
punto distal en relación con la línea
dentada y están recubiertas con anodermo.
Este último tiene inervación abundante,
por lo que la trombosis de una hemorroide
externa puede generar dolor considerable.

Las hemorroides internas se hallan cerca de la

línea dentada y están recubiertas por mucosa
anorrectal insensible. Pueden prolapsarse o
acompañarse de hemorragia pero rara vez
causan dolor, a menos que se trombosen y
necrosen (por lo general por prolapso grave,
incarceración, estrangulación, o todos ellos).
 Clasificación por grados:.

Grado 1. Salen o se prolapsan con la defecación: abultan el

conducto anal más allá de la línea dentada con esfuerzos

Grado 2. Se prolapsan y regresan espontáneamente a su

posición

Grado 3. se prolapsan y requieren introducción manual

Grado 4. Permanecen prolapsadas. Con riesgo de

estrangularse
Las hemorroides posparto son consecuencia del esfuerzo durante el trabajo de parto, que
causa edema, trombosis, estrangulación, o todos ellos. El tratamiento de elección es casi
siempre una hemorroidectomía, en especial si la persona tuvo síntomas hemorroidales
crónicos.

Las hemorroides internas y externas combinadas se encuentran a horcajadas en la línea

dentada y tienen las características de las hemorroides internas y externas. En hemorroides
combinadas grandes y sintomáticas, suele requerirse hemorroidectomía
 DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Sintomatologia como sangrado, protrusión, dolor
(trombosis).
Sintomatologia como sangrado, protrusión, dolor
• Examen proctológico (inspección, tacto rectal) este
(trombosis).
• no hace
Examen proctológico diagnostico.
(inspección, tacto rectal) este
• El estudio se debe
no incluir exploración de abdomen y
hace diagnostico.
• genitales.
El estudio se debe incluir exploración de abdomen y
• Colon por enema genitales.
descarta prolapso rectal en
• Colon por enema mayores de prolapso
descarta 40. rectal en
mayores de 40.
 TRATAMIENTO
• Solo se trata si producen síntomas
• La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con la
adición de fibra dietética
• Ablandadores de las heces
• Aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos.
• El prurito concomitante se atenúa al mejorar la higiene.
• Se indica el uso de Lidocaína y corticoides.
• Analgésicos AINES
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
Ligadura con La hemorragia persistente de
banda de hemorroides de primer, segundo y
caucho. tercer grados seleccionados.
Se lleva un aplicador de banda a mucosa localizada a 1 o retención urinaria,
2 cm en relación a la línea dentada. Se dispara y la banda
estrangula el tejido impidiendo le prolapso y la
infección y hemorragia.
hemorragia Necrosis.
 Se aplica el instrumento
en el vértice de cada hemorroide Las hemorroides más grandes
para coagular el plexo subyacente. y las que muestran un grado
Fotocoagulación para hemorroides pequeñas de prolapso notorio no se
infrarroja. de primer y segundo grados. Pueden tratarse los tres
tratan bien con esta técnica.
cuadrantes en la misma visita.

Hemorroides de primer y
Escleroterapia segundo grados, y algunas de
tercero, en las hemorroides
internas hemorrágicas
Se inyectan en la submucosa de
Pocas complicaciones,
cada hemorroide 1 a 3 ml de
aunque
solución esclerosante (fenol en
algunos informes señalan
aceite de oliva, morruato sódico o
infección y fibrosis.
urea de quinina).

En forma aguda causa dolor

intenso y masa perianal Reabsorcion del
Escisión de
palpable. las primeras 24 a 72 coágulo a las 72 h.
hemorroides Hemorroides externas
h tras la trombosis. Se puede
externas trombosadas
tratar de manera eficaz por
desaparición del
trombosadas dolor
medio de una escisión elíptica
bajo anestesia local.
 HEMORROIDECTOMÍA QUIRÚRGICA.
Son varios procedimientos descritos. Todos se basan en una disminución del flujo
sanguíneo al plexo hemorroidal y extirpación del anodermo y mucosa redundantes.

Hemorroidectomía de Procedimiento para prolapso

y
Whitehead. Es una hemorroides/hemorroidecto
Hemorroidectomía escisión circunferencial mía con grapadora.
abierta. tambien del cojinete no implica la escisión del
llamada hemorroidal proximal tejido hemorroidal, este fija
respecto de la línea la mucosa redundante por
hemorroidectomía arriba de la línea dentada.
dentada. Después de la
de Milligan y extirpación se desliza la Elimina un segmento
Morgan, se dejan mucosa rectal y se
circunferencial corto de
mucosa proximal a la línea
abiertas las heridas sutura con la línea dentada mediante una
y se permite la dentada. Ha sido grapadora circular. Asi se
cicatrización por abandona por el riesgo ligan con eficacia las vénulas
segunda intención. de desarrollo de que alimentan el plexo
ectoprion(deformación hemorroidal y se fija la
de Whitehead) mucosa redundante más
arriba en el conducto anal
Complicaciones de la
hemorroidectomía.
Dolor en el posoperatorio después de la hemorroidectomía
escisional requiere analgesia, por lo general con narcóticos orales

Una complicación común después de la hemorroidectomía es

la retención urinaria y ocurre en 10 a 50% de los pacientes.

Incontinencia fecal. Esto se disminuye mediante enemas

preoperatorias o una preparación mecánica limitada del
intestino, uso libre de laxantes después de la intervención y
control adecuado del dolor.

Hemorragia puede presentarse en el posoperatorio inmediato

resultado de ligadura inadecuada del pedículo vascular.
Necesita regresar con urgencia al quirófano en donde el
problema se trata con la ligadura del vaso hemorrágico.
 Muy rara vez hay infección después de la hemorroidectomía;
empero, puede sobrevenir una infección necrosante de tejido
blando con consecuencias devastadoras.

Los primeros signos de infección son casi siempre dolor intenso, fiebre y
retención urinaria. Cuando se sospecha infección se precisan exploración
urgente bajo anestesia, drenaje del absceso o desbridamiento de todo el
tejido necrótico

Las secuelas de la hemorroidectomía a largo plazo incluyen incontinencia,

estenosis anal y ectropión (deformación de Whitehead).

hemorroidectomía de Whitehead, puede causar Ectoprion, Esta complicación

es resultado de una sutura muy distal de la mucosa rectal en el conducto anal
y se evita al comprobar que se sutura la mucosa en la línea dentada o justo
arriba de ella
NO INDICACION DE HEMORROIDECTOMIA

• COLITIS ULCERATIVA, ENFERMEDAD DE CROHN, DERMATITIS

PERIANAL, PCTES INMUNOSUPRIMIDOS Y CIRROTICOS.
FISURAS
Es una solución de la continuidad de la piel que recubre el canal anal o desgarro del anodermo en un
punto distal en relación con la línea dentada

La ulcera anal es una fisura en estado crónico.

La fisiopatología de la fisura anal se relaciona con un traumatismo por el paso de heces duras o
diarrea prolongada. Un desgarro en el anodermo induce espasmo del esfínter anal interno,

El espamo produce dolor, aumento del desgarro y disminución del riego al anodermo. Este ciclo de
dolor, espasmo e isquemia contribuye al desarrollo de una herida que cicatriza mal y se torna una
fisura crónica.

La inmensa mayoría de las fisuras anales ocurre en la línea media posterior; 10 a 15% se presenta
en la línea media anterior, y menos de 1% se reconoce fuera de la línea media
SÍNTOMAS Y HALLAZGOS

• La fisura anal es muy común. Los síntomas característicos incluyen

dolor desgarrador con la defecación y hematoquezia (muchas veces se
describe como sangre en el papel sanitario).
• Los pacientes suelen quejarse de una sensación de espasmo anal
intenso y doloroso que perdura varias horas después de una
defecación.
• En el exploración se puede observar la fisura en el anodermo al separar
con suavidad los glúteos.
• Hay sensibilidad para tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia.
 TRATAMIENTO
• El tratamiento se dirige a romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia que al
parecer suscita el desarrollo de la fisura anal.

Manejo de primera línea para reducir el

traumatismo anal con agentes para volumen,
ablandadores de heces y baños de asiento tibios. La
adición de jalea de lidocaína al 2% o cualquier otra
crema analgésica proporciona alivio sintomático.

Casi en todas las fisuras agudas es eficaz el tratamiento

médico pero sólo cicatriza alrededor de 50 a 60% de las
crónicas.
La esfinterotomia interna lateral es útil en fisuras
crónicas en las que fracasó el tratamiento médico. El
objetivo de esta intervención es disminuir el espasmo
del esfínter interno tras cortar una porción del
músculo
Se secciona de forma lateral alrededor de 30% de
las fibras del esfínter interno mediante una
técnica abierta. Con esta técnica se obtiene la
cicatrización en más de 95% de los individuos y
en casi todos se alivia de inmediato el dolor.

Hay recurrencias en menos de 10% de los enfermos y el

riesgo de incontinencia varía de 5 a 15%.
 OTRO TRATAMIENTO
• Uso de nitroglicerina al 0.3% de 2 a 3 veces al día, para mejora del flujo sanguíneo
• La inyección de toxina botulínica como una alternativa de la esfinterotomía quirúrgica
para fisuras crónicas son pocas las complicaciones a largo plazo con el uso, la curación
parece ser equivalente con otros tratamientos médicos.
 ABSCESO ANORRECTAL
Acumulación de material purulento de los espacios
perirrectales secundario a la obstrucción de los
orificios de drenaje de las glándulas anales

Mayor incidencia en la 3 y 5 década de la vida

Más frecuente en hombres

 ETIOLOGÍA

 La infección de las glándulas anales

 Origen criptoglandular 90%-97%

La infección penetra a través de las

criptas y conductos anales hasta las
glándulas en donde se origina el absceso.
 PERIANAL:
CLASIFICACION INTERESFINTERICO.
• Dolor urente y severo.
- 80% de todos los • Exacerbado con la
abscesos anorrectales defecación.
- Muy dolorosos aumenta • Sólo el tacto rectal
con los movimientos permitirá palpar una masa
- Fiebre en la pared del recto con
- Retención de heces y salida de pus
orina

SUPRAELEVADOR:
• Poco común
ISQUIORRECTAL: • Sensación de peso en el
• 15% de todos los recto.
abscesos anorrectales • Tenesmo y Fiebre.
• Dolor localizado a nivel • Masa dolorosa por encima
de línea anorrectal. del elevador del ano.
• Fiebre. • Leucocitocis
• Edema en piel perianal
 DIAGNÓSTICO
CLINICO
• Dolor anal intenso e • El tacto rectal → se palpa
una masa
incapacitante y se • Supuración aguda o
agrava con cualquier crónica
movimiento • La punción-aspiración con
(caminar, toser, una jeringa con el fin de
estornudar ) localizarlo y confirmarlo
• Fiebre

Sintomatología Examen físico

• TOMOGAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA (TAC)
• RESONANCIA
MAGNETICA (RM)
• ECOGRAFIA
ENDORRECTAL

IMAGENOLOGICO
 TRATAMIENTO
Incisión de Sonda de
Seton de drenaje
drenaje en cruz drenaje en
hongo tipo
champiñón

Administrar antibióticos en pacientes con celulitis, inmunocomprometidos, diabéticos o con enfermedad

valvular del corazón
 FISTULA ANORRECTAL
Es la comunicación anormal entre el anorrecto con la piel, o los tejidos u órganos
adyacentes, como complicación de un absceso de esa región.

ETIOLOGÍA

• Drenaje de un absceso anorrectal

• Origen criptoglandular

ENTIDADES ASOCIADAS
A SU FORMACIÓN
• Los traumatismos
• La enfermedad de Crohn
• Diverticulitis
• La radiación
• Infecciones (tuberculosis,
actinomicosis y clamidosis)
 CLASIFICACIÓN

45% - 56% 30% 20% 5%

 DIAGNÓSTICO
o Drenaje persistente de la abertura externa o interna o ambas.
o Se palpa un trayecto indurado a nivel de la línea dentada
o La regla de Goodsall describe la localización del orificio interno de las fistulas

Posición proctológica
 DIAGNOSTICO

• Drenaje purulento
intermitente
• Prurito anal

Clínica • Abscesos recidivantes

• Inspección perianal
• Tacto rectal
FISTULOGRAFÍA

• Anoscopia
• rectosigmoisdoscopia Tr
Imagenologic a ye
c to
a fis
tul
o so

ULTRASONIDO
ANORRECTAL
RESONANCIA
 TRATAMIENTO
1. Identificar ambos orificios fistulosos y los trayectos de la fistula.
2. Minimizar al máximo la sección quirúrgica de aparato esfinteriano.
3. Evitar deformidades de la piel y el ano.

La operación se hace en
quirófano, bajo anestesia epidural
y en posición proctológica

Fistulotomía: Si son simples y sin compromiso de los esfínteres. implica la resección de la

pared anterior del trayecto fistuloso, permitiendo que la pared posterior del mismo mantenga
unido el tejido muscular del complejo esfinteriano

Fistulectomia: implica la resección completa del

trayecto: mayor riesgo de incontinencia
GRACIAS