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PSIQUIATRÍA
HISTORIA CLÍNICA
• La anamnesis
• la exploración del estado mental
REFLEXIVA
razona los contenidos anteriores
ASPECTOS RELEVANTES
Establecer una relación empática con el paciente.
Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el
diagnóstico.
Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.
Observar el comportamiento no verbal del paciente (tono de voz, postura, gestos,
movimientos, expresión facial, etc.).
Explorar el estado mental.
Realizar una formulación diagnóstica que tome en consideración los factores etiológicos
implicados en cada caso.
Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida
cotidiana (a nivel familiar, social, laboral, etc.).
Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y
tratamiento.
Ambiente adecuado, tranquilo y confortable.
Saludo y presentación personal del médico.
Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto.
Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.
No emitir críticas ni juicios de valor moralizantes.
Controlar respuestas de enojo ante comentarios críticos
Prestar atención a la comunicación no verbal.
Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.
Fijar límites con firmeza cuando sea preciso.
No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados.
Tolerar el silencio.
Asegurar la confidencialidad.
No mostrar pesimismo.
• Esencial entrevista con la familia del paciente (apoyo o rechazo)
ANAMNESIS
+importante
MOTIVO PRINCIPAL
DE CONSULTA
DATOS DE
FILIACION
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS:
Adolescencia: escolaridad,
Infancia: relaciones familiares y
trastornos de conducta,
Embarazo, parto, sociales, escolaridad (rendimiento,
problemas emocionales,
lactancia y desarrollo comportamiento), trastornos del
identidad sexual, relaciones
psicomotor. lenguaje, terrores nocturnos,
familiares y sociales,
pesadillas, enuresis, encopresis,
adaptación y resultados
tics, etc.
escolares.
⇒ Hemograma completo
⇒ Bioquímica
⇒ Función tiroidea
⇒ Análisis de orina.
Exploración de las glándulas suprarrenales.
Exploración más detallada de la función
tiroidea.
Pruebas serológicas ante sospecha de etiología
infecciosa.
Pruebas serológicas ante sospecha de
enfermedad autoinmune.
Determinación de los niveles
plasmáticos de psicofármacos:
⇒Cuando los niveles tóxicos y terapéuticos del psicofármaco sean muy próximos.
⇒Abandono del tratamiento.
⇒En pacientes que presenten efectos secundarios a dosis muy inferiores a las terapéuticas.
⇒En pacientes susceptibles de presentar efectos secundarios (ancianos, enfermedad orgánica
concomitante).
Neuroimagen
Neuroimagen estructural
Neuroimagen funcional
Intervenciones terapéuticas
farmacológicas, psicológicas, sociales,
ORIENTACIÓN TERAPEUTICA educativas y rehabilitadora
Cambios de medicación, de
diagnóstico y de pronóstico si los
EVOLUCIÓN Y EPICRISIS hubiera.
Valoración general del caso desde su
inicio, pasando por el curso y la
evolución, hasta el momento del alta.