ASMA INFANTIL

ASMA INFANTIL

• Asma es una enfermedad común en los niños y esta

asociado a morbilidad significativa e incremento de la
prevalencia en el tiempo.
• El diagnóstico y manejo de asma en pre escolares es
diferente al asma en niños escolares, adolescentes y
adultos.

J allergy clin inmunol 2012; 130:287-96

Journal of allergy 2012,

 ASMA INFANTIL

• Epidemiología
• USA: 12,7 % de niños menores de 18 años, han sido diagnosticados
de asma en algún momento de su vida.

• CDC ha reportado que la prevalencia de asma en niños ha

incrementado de 8,7% en 2001 a 9,6% en el 2009.

• Mas del 50% de los niños, reportan sibilancias en primeros 6 años de

vida, solo 40% de estos continúan silbando en edad mas tardía.

J allergy clin inmunol 2012; 130:287-96

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• Concepto
• Es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el
cual muchas células y elementos celulares juegan un rol.
• Esta inflamación crónica esta asociado con hiperreactividad,
que lo lleva a episodios recurrentes de sibilancias, dificultad
respiratoria, opresión torácica, tos principalmente por la noche
o temprano por la mañana.
• Asociado con obstrucción del flujo aéreo dentro del pulmón la
cual a menudo es reversible espontáneamente o con
tratamiento.

Ginasthma 2014
Ann Thorac Med. 2009 Oct-Dec; 4(4): 216–232
European journal of allergy and clinical immunology 2012;67:976-997
Remodelación vía aérea
Cambios estructurales:
incremento del músculo liso,
hiperplasia de las glándulas
mucosas, angiogénesis y
depósito colágeno en la sub
membrana.
Antígeno inhalado activa células mastocitos y Th2 en la vía aérea, produciendo liberación de mediadores de
inflamación y citoquinas (IL-4 y IL-5), los cuales generan diferenciación terminal de eosinófilos. Los
eosinófilos circulantes entran al área de inflamación alérgica. Como los eosinófilos entran a la matriz de la
vía aérea a través de la influencia de varios citoquinas, su sobrevida es prolongada por IL-5 y factor
estimulante de colonias granulocitos-macrófagos (GM-CSF). Los eosinófilos liberan mediadores
inflamatorios (LT y gránulos proteicos) que injurian tejidos de la vía aérea.
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• Diagnóstico
• Evaluación clínica incluye historia detallada y examen clínico
complementado con espirometría.
• Todo lo que silba , no es asma
• En niños menores de 5 años , no hay test diagnóstico que
confirme asma
• Radiografía de tórax
• Uso de B2 de acción corta y CI, por 8 a 12 semanas, puede
ayudar a pensar que estamos frente a un niño con asma.
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• Clasificación
• Actualmente se recomienda usar la clasificación de
severidad, solo para evaluación inicial de la enfermedad y
luego es remplazado por el concepto de control el cual
clínicamente es mas útil.
• La clasificación por control, es dinámica y es crítico para
guiar el tratamiento.

European journal of allergy and clinical immunology 2012;67:976-997

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• Tratamiento
• Involucra múltiples aspectos que permitan el óptimo
control a largo plazo.
• Se debe respetar las particularidades de cada paciente y
sus diversas expresiones fenotípicas.
• De debe realizar un manejo integral
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• Tratamiento no farmacológico
• Prevención primaria
• Alergenos
• Reducción a exposición a ácaros en embarazo
• Exposición a perros y gatos en vida temprana
• Alimentación
• Lactancia materna en primera infancia ( disminuye)
• Contaminantes
• Tabaco en embarazo y vida precoz condiciona sibilancias
• Prevención secundaria ( evitar cronicidad)
• Inmunoterapia, el de uso sublingual
• Antihistamínicos en dermatitis atópica
• Corticoides inhalados ( no modifica la enfermedad)
• Anti IgE ( asma sin control)
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• Medidas para control de alergia permanente

• ácaros de polvo( cortinas, peluches, cojines, alfombras)
• Caspa de animales, saliva y orina
• Cucarachas ( proteína de su excremento)
• Hongos de interior
• Medidas para control de alergias estacionales
• Polen(otoño y primavera)
• Hongos de exterior, no tienen temporada específica.
• Medidas para control de contaminantes
• Humo de tabaco
• Emanaciones de combustión (leña y parafina)
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• Educación en asma
• Se ha propuesto que programas de educación referentes a
enfermedad, tratamiento, monitoreo y evitar desencadenantes
pueden tener impacto en control de la enfermedad.
• Todas estan en las guías internacionales de asma
• En paginas web hay direcciones para consulta de pacientes y padres
en relación a la enfermedad.
• El entrenamiento del inhalador de MDI es de vital importancia.
• Siempre usar aerocámaras
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• Inhaladores MDI
• El medicamento sale a 60 millas por hora
• Con espaciador es 14 veces más, la posibilidad de llegar a vía respiratoria.
• Inhalador MDI activado por respiración(autohaler)
• Se abre automáticamente cuando se inhala, no necesita espaciadores.
• Inhaladores de polvo seco (DPI)
• No necesita propelentes
• Fácil manejo
• Se activa con inhalación del paciente
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• Tratamiento farmacológico
• Se divide en dos
• manejo de la crisis aguda ( de rescate)
• Manejo crónico de la enfermedad (controladores)
 COMPARACIÓN DE DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS(NIÑOS)

FARMACO DOSIS BAJA DOSIS MEDIA DOSIS ALTA

BECLOMETASONA 100-400 mcg 400 -800 mcg > 800 mcg

BUDESONIDE < 200 mcg 200-400 mcg > 400 mcg

FLUTICASONA 100 – 200 mcg 200-400 mcg > 400 mcg

CICLESONIDE 100 mcg 100-200 mcg > 200 mcg

Enfoque clínico de las enfermedades respiratorias del niño

Ignacio Sánchez, Francisco Prado,2007
 ASMA INFANTIL
• Paso 1
• Síntomas diurnos ocasionales de pocas horas ( dos veces o
menos por semana).
• Escasos síntomas nocturnos
• Entre episodios es asintomático
• Función pulmonar normal
• No despertares nocturnos
• Se recomienda B2 agonistas de acción rápida (evidencia A).

Ginasthma 2014
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• Paso 2
• Se inicia manejo controlador
• Iniciar con bajas dosis de corticoides inhalados para todas
las edades.( evidencia A).
• Medicamento alternativo son los modificadores de
leucotrienos cuando son incapaces y reacios al
tratamiento( evidencia A) y cuando tienen rinitis
alérgica(evidencia C).

Ginasthma 2014
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• Paso 3
• Corticoides inhalados a dosis bajas mas B2 agonistas de acción
prolongada ( evidencia A)
• Se incrementa la dosis de corticoides si en tres meses no
logramos control ( evidencia A).
• En niños se recomienda incrementar a dosis moderada de
corticoides inhalados.
• Otra opción es combinar dosis bajas de corticoides y
antileucotrienos ( evidencia A)

Ginasthma 2014
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• Paso 4
• La selección del medicamento depende del paso 2 y 3
• Dosis medias o altas de corticoides inhalados con B2
agonistas de acción prolongada.
• Se debe pasar a dosis altas , después de tres meses de
manejo con dosis medias mas B2 agonista de acción
prolongada y/o antileucotrienos y/o uso de teofilina de
liberación sostenida.(evidencia B).

Ginasthma 2014
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• Paso 5
• Uso de corticoides orales cuando no mejoran con paso 4
con limitaciones diarias y frecuentes exacerbaciones
(evidencia D).
• Tratamiento anti IgE, se usa también ante fracaso de
paso 4. con buenos resultados.

Ginasthma 2014
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• Manejo de asma en menores de 5 años

• El objetivo del manejo antiguamente era en disminuir las
limitaciones y prevenir las exacerbaciones.
• En preescolares lo que mas se presenta son exacerbaciones, la
limitación por síntomas, en menor grado.
• La NAEPP/EPR3 tiene guía para manejo de 0 a 4 años
• ERS TASK FORCE tiene guía para menores de 6 años
• GINA tiene guía para menores de 5 años

Journal allergy clin immunology 2012 ;130(2):287-296

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• Manejo de asma intermitente
• Tratamiento diario.-
• Corticoides inhalados.- en niños con API (+) disminuyen
exacerbación hasta en 40%
• No va bien en asma no atópica.
• Antileucotrienos.- reduce las exacerbaciones en 31.9% en
asma inducida por virus
Journal allergy clin immunology 2012 ;130(2):287-296
Am j of resp and critical care medicine 2005;171:315-322
 ASMA INFANTIL

• Tratamiento intermitente.-
• Ducharme et al empleó 750 mcg de fluticasona bid por 10 días en niños
de 1 a 6 años con sibilancias desencadenados por infección respiratoria
aguda
• Disminuyó 50% tasa de exacerbaciones
• Valovirta et al usó montelukast por 12 días, al iniciar signos y síntomas en
niños de 6 meses a 5 años
• Disminuye síntomas durante episodios comparado con placebo,
disminuyendo el uso de B2 agonistas
• La ERS TASK FORCE recomienda uso episódico de montelukast para
tratamiento de sibilancias inducidas por virus

Journal allergy clin immunology 2012 ;130(2):287-296

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• Manejo de asma persistente

• Corticoides inhalados diarios ( CIs).-
• El uso de CIs, es mas efectivo para controlar el asma que placebo.
• Muchos estudios han demostrado que pueden afectar el crecimiento
lineal en 1,1 cm el primer año
• Guilbert et al demostró, que dos años después de retirar Cis, los niños
recuperan su talla
• NAEPP/ERP3 recomiendan pasar a CIs dosis medias sino responde a
dosis bajas
Pediatrics 2009;123:e519-25
Pediatric pulmonology 2007;42:407-20
Journal allergy clin immunology 2012 ;130(2):287-296
 ASMA INFANTIL

• Antagonistas de receptor de leucotrienos (LTRA)

• Se sugiere el uso de montelukast como alternativo.
• Es un fármaco seguro en pediatría
• Se ha realizado estudios que comparan LTRA vs CIs, no se
encontró diferencias significativas
• Otros estudios dan mejor resultados con CIs
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• Combinación de CIs/ B2 de acción prolongada(LABA)

• Se recomienda agregar un LABA o montelukast, cuando
no son controlados con dosis moderadas de CIs
moderadas.

Journal allergy clin immunology 2012 ;130(2):287-296

 CRISIS ASMÁTICA
SI PEF <50%
usar
B2 agonistas de acción
corta c/ 20 min X 3 dosis
SI

PEF >80% PEF 50-80% PEF <50%

LEVE MODERADA SEVERA

Ginasthma 2014
 CRISIS ASMÁTICA
LEVE MODERADA
.Disnea al esfuerzo .Disnea al hablar
.Sat 02 >95% .Sat 02 91-95%
.Algunas sibilancias .Muchas sibilancias
PEF >80% PEF 50-80%

.B2agonistas de .B2 agonistas de

acción corta acción corta
c/4h x 2 d c/4h x 2 d
.Corticoides
inhalados
Duplicar laGinasthma
dosis 2014
CRISIS ASMÁTICA
SEVERA
.Disnea en reposo
.Sat 02 < 91%
.Sibilancias intensas
o severas
PEF < 60%

.B2 agonistas de acción

corta c/4h x 2 d
.Corticoides orales
*Derivar a EMG Ginasthma 2014
GRACIAS