Sei sulla pagina 1di 48

FARMACI OPPIACEI NEL

DOLORE CRONICO NON


ONCOLOGICO
Prevalenza del dolore Cronico in Italia
Prevalenza generale = 19% MODERATO
(n=46,394)
SEVERO
Moderato 13% Severo 6%

Norway (n=2,018 21% 9% 30% 12% 5% Germany (n=3,832) 17%

Poland (n=3,812) 19% 8% 27% 7% 10% Israel (n=2,244) 17%


Italy (n=3,849) 13% 13% 26% 10% 6% Denmark (n=2,169) 16%
Belgium (n=2,451) 15% 8% 23% 16%
10% 6% Switzerland (n=2,083)
Austria (n=2,004) 17% 4% 21% 10% 5% France (n=3,846) 15%

Finland (n=2,004 12% 7% 19% 9% 4% Ireland (n=2,722) 13%

Sweden (n=2,563) 13% 5% 18% 8% 5% UK (n=3,800) 13%

Netherlands (n=3,197) 14% 4% 18% 5% 6% Spain (n=3,801) 11%

0% 50% 0% 50%
Epidemiologia in Italia
58,6
Milioni di Prevalenza del Dolore Cronico
pazienti

SOURCE: Pain In Europe Survey 2003

16,3
15,2

7,6
0,8 6,8M

Popolazione Prevalenza del Prevalenza del Prevalenza dei


Adeguatamente trattati
Dolore cronico Dolore cronico sintomi correlati al
Con gli Oppiodi
Moderato-Severo -Severo tratto
gastrointestinale
superiore
La ricerca AISD-GfK Eurisko 2007

Condotta su di un campione di 15.000 cittadini, rappresentativi della


popolazione italiana adulta per area geografica, ampiezza, sesso ed età, dai 18
anni in su

Oltre il 20% degli intervistati ha dolore cronico.

Fra essi, circa il 4% (quasi 2 milioni della popolazione italiana)


soffrono di dolore cronico con componente neuropatica, con grave
impatto sulla qualità della vita quotidiana, sia concretamente, negli
aspetti pratici del vivere quotidiano, sia psicologicamente.

Per lo più sono donne (72%), più adulti/ anziani (71% oltre 45 anni),
con un’istruzione bassa (media inferiore/elementare 80%), e
prevalentemente casalinghe e pensionati (59%).

Il dolore è intenso e persistente: in media i sofferenti convivono con


questo dolore da 8 anni, dura quasi tutto il giorno e per il 65% delle
persone si tratta di un dolore forte/ molto forte (scala di dolore 7-
10), tanto forte che l’83% dei sofferenti ritiene di non riuscire più a
sopportare il dolore.
La ricerca AISD-GfK Eurisko 2007

Il dolore ha un impatto importante sulla vita quotidiana e lavorativa

La metà dei sofferenti intervistati dichiara che il dolore gli ha


impedito di recarsi al lavoro e tutti stimano soggettivamente una
perdita della capacità produttiva/capacità di concentrazione intorno al 40%.

Le persone dichiarano di non riuscire a condurre una vita normale

Per circa metà degli intervistati l’esperienza del dolore è


un’esperienza anche psicologicamente devastante: si sentono soli,
depressi, impotenti di fronte al dolore.

È emerso che I MEDICI, NELLA PERCEZIONE DEI PAZIENTI, SOTTOVALUTANO IL


DOLORE. Anche a livello sociale si segnalava una scarsa sensibilità sul
tema: Si parla poco di dolore, “Bisognerebbe sensibilizzare di più le
persone su questo tema”.
Farmacologia degli oppioidi

OPPIOIDI Termine generale per indicare una sostanza che


interagisce con i RECETTORI OPPIOIDI.

OPPIACEI Sostanza con proprietà biologiche e strutturali analoghe


alla morfina.

Gli oppioidi comprendono


· Alcaloidi naturali
· Derivati di semisintesi e sintesi chimica
· Neuropeptidi oppioidi endogeni
Cenni storici
• La coltivazione del papavero ed i
suoi effetti euforizzanti erano
noti ai Sumeri già nel 3400 a. C.

• Solo nel 1803 un chimico tedesco,


Friedrich Serturner, identificò il
principio attivo, la morfina.

• Nel 1827 la Merck & Co. iniziò a


produrre la morfina per scopi
commerciali.

• Nel 1874 il chimico C.R. Alder


Wright sintetizza la diacetil
morfina (eroina)

• Nel 1898 la Bayer Pharmaceutical


Company inizia la produzione
commerciale di eroina
Classificazione dei farmaci oppiacei
Fenantrenici Morfina, Codeina
OPPIOIDI NATURALI
Benzoisochinolinici Papaverina

OPPIOIDI SEMISINTETICI

Dalla Codeina Destrometorfano, Tramadolo

Dalla Tebaina Buprenorfina, Ossicodone

OPPIOIDI DI SINTESI
Derivati dalle Fenilpiperidine Meperidina, Fentanyl

Derivati dalle Difenilpropilamine Metadone, Destropropossifene

Derivati dai benzomorfani Pentazocina


OPPIOIDI ENDOGENI
I neuropeptidi oppioidi endogeni sono provvisti di alcune delle
proprietà farmacologiche della morfina e di elevata affinità per i
recettori degli oppioidi

I neuropeptidi oppioidi endogeni, sulla base di analogie strutturali e


funzionali, sono classificati in quattro famiglie:
· Encefaline
· Endorfine
· Dinorfine
· Endomorfine

Le encefaline e le dinorfine sono largamente distribuite nel SNC ed in


periferia; le endorfine hanno una distribuzione più limitata

In via approssimata si può affermare che le:


- Endorfine : hanno attività prevalente μ - agonista
- Dinorfine : “ “ “ k - agonista
- Encefaline: “ “ “ δ - agonista
- Morfina e derivati: agonisti su quasi tutti i recettori
MECCANISMO D’AZIONE
I farmaci oppioidi devono i loro effetti all’interazione con i recettori
oppioidi dei neuropeptidi endogeni oppioidi, localizzati in:
· SN centrale e periferico
· Plessi nervosi intramurali del tratto gastrointestinale

I recettori oppioidi sono recettori metabotropici accoppiati a


proteine Gi/Go e comprendono 3 tipi, denominati MU, DELTA E KAPPA,
per ognuno dei quali esistono molteplici sottotipi, diversamente
distribuiti nel SN

• I recettori mu sono i più diffusi ed abbondanti e mediano la


maggior parte degli effetti farmacologici degli analgesici oppioidi

• I tre recettori cooperano nell’azione analgesica a livello


spinale e sovraspinale

• Gli agonisti k possono antagonizzare gli effetti degli agonisti mu

• Al di fuori del SNC i recettori sono presenti nel tratto G.I., vie
urogenitali, apparati circolatorio e respiratorio
TRASDUZIONE DEL SEGNALE DEI RECETTORI OPPIOIDI

Ca

MEMBRANA
O

PIP2 AC

PLC-β AMPC/PKA
Gβγ K
IP3/Ca2+
DAG/PKC INIBIZIONE

STIMOLAZIONE
MAPK

Metabolismo cellulare
Proliferazione e differenziamento cellulari
Espressione genica
SITI DI AZIONE
MECCANISMO D’AZIONE

Gi/o
MECCANISMO D’AZIONE
I recettori oppioidi hanno la capacità di accoppiarsi
contemporaneamente a più di un tipo di proteina G e, quindi, a
più di un sistema effettore cellulare

Enorme varietà di risposte cellulari, sia immediate (metaboliche)


che ritardate e durevoli (proliferazione e differenziamento
cellulari; espressione genica), spesso contrarie l’una all’altra

L’accoppiamento specifico degli oppioidi ad una proteina G


piuttosto che ad un’altra è governato da:
Tipo di tessuto/cellula
Tipo di agonista (totale o parziale)
Diversità dei siti di legame per gli agonisti sui recettori
oppioidi
I CIRCUITI CEREBRALI
DELLA
GRATIFICAZIONE

• I recettori oppioidi sono concentrati nel mesolimbo.


• Gli oppiacei ed i neurotrasmettitori oppioidi endogeni stimolano recettori
presinaptici sui neuroni GABA-ergici, inibendo il rilascio del GABA
• L’inibizione del GABA consente ai neuroni dopaminergici di “accendersi”
più efficacemente e determina un maggiore rilascio di dopamina.
• La maggiore quantità di dopamina dà una sensazione intensamente piacevole.
Classificazione farmacodinamica degli
oppioidi

AGONISTI PURI
(Attività intrinseca massima)
- Maggiori: Morfina Ossicodone Metadone Petidina Fentanil e congeneri
- Minori: Codeina Tramadolo Destropropossifene

AGONISTI PARZIALI
(Attività intrinseca minore al recettore µ)
Buprenorfina

AGONISTI/ANTAGONISTI
Pentazocina
(Agonista al recettore k e antagonista al recettore µ)

ANTAGONISTI
Naloxone Naltrexone
Selettivita’ recettoriale dei farmaci oppioidi
FARMACO RECETTORI OPPIOIDI
AGONISTI µ δ κ
TOTALI MAGGIORI
MORFINA +++ + ++
FENTANYL +++ +
MEPERIDINA ++ + +
METADONE +++ + +
OSSICODONE ++ + +++
AGONISTI TOTALI
MINORI
CODEINA + +
D-PROPOSSIFENE ++
TRAMADOLO + +
AGONISTI/ANTAGON
ISTI
BUPRENORFINA (+++) - -
PENTAZOCINA (+) o - ++
+ AGONISTA - ANTAGONISTA (+) AGONISTA PARZIALE
Farmacologia clinica
OPPIACEI DEBOLI
TRAMADOLO

•Duplice meccanismo d’azione:


1) Debole attività agonistica oppioide (sui recettori μ)
2) Inibizione del reuptake della noradrenalina e della serotonina
( A livello del sistema discendente di controllo inibitorio sulla
trasmissione dei messaggi nocicettivi, comportandosi in modo analogo agli
antidepressivi triciclici)
•Utile per il controllo del dolore neuropatico, oltre che nocicettivo.
•Potenza farmacologica: 1/5-1/10 della morfina
•Biodisponibilità orale: 70-100%
• Emivita : 5-6 ore
•Metabolismo: epatico
•Eliminazione: renale
•“Effetto-tetto” per dosi complessive giornaliere di 400-600mg

Utilizzabile per via orale, endovenosa, intramuscolare, rettale e sottocutanea.


Disponibile anche in associazione con il Paracetamolo
Farmacologia clinica
OPPIACEI DEBOLI
CODEINA
Bassa affinità per i recettori mu
Buona disponibilità per os.
Rapporto di potenza con morfina: 1/10
Emivita plasmatica: 3 ore
Efficacia analgesica: 4-6 ore
Metabolismo epatico
“Effetto-tetto” per dosi complessive giornaliere di 360 mg

Il 10% viene demetilata a morfina.


Dosi abituali di somministrazione di 30-60 mg per os ogni 4-6 ore; 10 mg
sono sufficienti a determinare un’attività antitussigena
L’associazione di Paracetamolo 500 mg – Codeina 30 mg, somministrata fino ad un
massimo di 6cp/die, ha prodotto un buon sinergismo.
Opportuna una riformulazione del rapporto tra i due farmaci, per fornire la
codeina a pieno dosaggio senza elevare a livelli tossici le dosi di paracetamolo.
Farmacologia clinica
OPPIACEI FORTI
MORFINA
Metabolismo prevalentemente epatico
Per via orale ha una biodisponibilità variabile (15-65%
Eliminazione renale
Molecola idrofila
Lento passaggio della barriera emato-encefalica
Notevole variabilità individuale della dose terapeutica

Si coniuga con l’acido glicuronico dando luogo a due metaboliti, la


Morfina-3-glicuronide (M-3-G) e la Morfina-6-glicuronide (M-6-G)
M-3-G non ha azione oppioide ed è responsabile di effetti
collaterali centrali, quali mioclono, convulsioni, allucinazioni.
La M-6-G è 4 volte più potente della morfina.

Dose iniziale 5-10 mg/4h Incrementi di dose del 25- 50.

Disponibile come Morfina solfato SR : Discoidi o cps da 10, 30, 60, 100, 200 mg/ 8-12 h
Morfina solfato IR : Soluzione orale concentrata ( 8gtt=10 mg, in flaconcini da 20 e 100
mg) e lo sciroppo (1 ml=2 mg), in flaconi da 100 ml e da 250 ml
Farmacologia clinica
OPPIACEI FORTI
METADONE
Agonista dei recettori µ e δ e antagonista dei recettori NMDA
Particolare utilità nel dolore neuropatico o misto
Biodisponibilità orale elevata (85%)
Emivita plasmatica con range ampio, fino a 75 h
Effetto analgesico più breve Possibilità di accumulo
Metabolismo epatico eliminazione renale e biliare
Utilizzabile anche in caso di insufficienza renale

ALLUNGAMENTO DEL QT RISCHIO DI MORTE IMPROVVISA


Il trattamento iniziale richiede fino a 6 somministrazioni
giornaliere mentre nella somministrazione cronica sono sufficienti
1-2 somministrazioni giornaliere

Nel dolore cronico la via più utilizzata è quella per os, con
dose iniziale di 5 mg ogni 8 ore e mantenimento di circa 20-30 mg
nelle 24 ore (soggetti naive agli oppioidi)

Rapporto di potenza Morfina/Metadone orali = 1/3


Farmacologia clinica
OPPIACEI FORTI
OSSICODONE
Ha un’azione agonista sui recettori mu e k
Strutturalmente simile alla codeina
1.5- 2 volte più potente della della morfina
Biodisponibilità orale >60%
Trascurabile impatto clinico dei metaboliti
Emivita di eliminazione 4-5 h

Elevato potenziale di abuso

In associazione con Paracetamolo 5-10-20/325 mg


Ossicodone ir Da somministrare ogni 6 h

Assorbimento bifasico. Rapido inizio d’azione.


Ossicodone cr
Analgesia continua per 12 h
Steady‐state plasmatico in 24 h

Dose iniziale: 10 mg/12 h Incrementi quotidiani di dosaggio del 25‐50%


Farmacologia clinica
OPPIACEI FORTI
IDROMORFONE
Agonista semisintetico dei recettori μ
10 volte più liposolubile di morfina
Per via orale 5 volte più potente della morfina
Minor prurito, sedazione, nausea e vomito vs morfina
Ampiamente metabolizzato mediante glicuronidazione a livello epatico

Disponibile in compresse a rilascio prolungato 4-8-16-32 mg

Rilascio costante del farmaco che fornisce un ’analgesia per 24 h


Concentrazioni di picco raggiunte in ~16 h
Concentrazione pari all’80% del valore di picco raggiunta entro ~6 h
Emivita apparente pari a ~8‐16 h
Steady‐state dopo 2 giorni di somministrazione
Assorbimento colico non influenzato dal cibo

Dose iniziale 8 mg aumento del 50% ogni 3 giorni


Farmacologia clinica
OPPIACEI FORTI
VIA TRANSDERMICA
La via transdermica ha il vantaggio di non essere invasiva pur
essendo una via parenterale.

I farmaci utilizzati devono essere molto liposolubili e a basso


peso molecolare

Prima della diffusione sistemica il farmaco si accumula a


livello cutaneo per cui si verifica un ritardo di diverse ore
(anche più di 12 ore) prima di ottenere una concentrazione
plasmatica efficace. La concentrazione di steady state viene
raggiunta non prima di 4-5 giorni

Necessità di iniziare terapia attraverso vie alternative se il


dolore è di intensità elevata
FENTANYL TRANSDERMICO
Agonista puro con elevata affinità per i recettori mu
Circa 100 volte più potente della morfina
Catabolismo interamente epatico e non dà luogo a metaboliti attivi
Sistema transdermico da sostituire ogni 72 h
Aumento delle concentrazioni plasmatiche con aumento di temperatura
Disponibile in formati da 12, 12.5, 25, 50, 75, 100 mcg/h

Somministrare in pazienti
“tolleranti agli oppioidi”. Morfina
orale >60 mg/ die
BUPRENORFINA TRANSDERMICA

Agonista parziale con elevata affinità per i recettori mu e antagonista k


Morfina per os/BUP TTS = 1/75-115
A dosaggi terapeutici non è evidente l’effetto-tetto
Metabolismo epatico Eliminazione 2/3 biliare 1/3 urinaria. Emivita 25-30 h
Aumento delle concentrazioni plasmatiche con aumento temperatura
Sistemi transdermici da sostituire ogni 96 h
Disponibile in formati da 35-52.5-70 mcg/h

DOSAGGI EQUIANALGESICI
MORFINA ORALE (MG/24H) 10 15 30 45 60 90 120 180 270 360

BUPRENORFINA TRANSDERMICA (MCG/H) 5 10 20 35 52.5 70

FENTANYL TRANSDERMICO (MCG/H) 12 25 50 75 100


Farmacologia clinica
Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for CNCP
Opioid Suggested Initial Dose and Titration
MIN. DOSE MINIMA
OPPIOIDE DOSE INIZIALE INTERVALLO INCREMENTO DI DOSE GIORNALIERA PER
PER ↑ DOSE SUGGERITO PASSARE A C.R.
CODEINA +/- 15-30 mg al giorno fino a
PARACETAMOLO O 15-30 mg/4h 7 giorni 600 mg 100 mg/die
ASA Paracetamolo max 3.2 g/die
CODEINA CR 50 mg/12h 2 giorni 50 mg/die fino a 300
mg/12h
TRAMADOLO (37.5
MG) + 1 cp/4-6 h 7 giorni 1-2 cp/4-6 h fino a max 8 3 cp/die
PARACETAMOLO cp/die
(325 MG)
TRAMADOLO CR 50-100 mg/12h 2-7 giorni Dose massima 400 mg/die

55-10 mg/4h
MORFINA IR max 40 mg/die 7 giorni 5-10 mg/die 20-30 mg
MORFINA CR 10-30 mg/12h 2-14 giorni 5-10 mg/die

OSSICODONE IR 5-10 mg/6h max 7 giorni 5 mg/die 20 mg


30 mg/die
OSSICODONE CR 10-20 mg/12h 2-14 giorni 10 mg/die
Iniziare terapia con oppioidi

C’era una volta….. Oppioidi forti


+/- FANS

Dolore severo

Oppioidi deboli
+ FANS

Dolore medio

FANS

Dolore moderato
+/- ADIUVANTI
The British Pain Society

Opioids are increasingly being used to treat persistent pain.

There is evidence from clinical trials that opioids can be


effective, in the short and medium term, in providing
symptomatic improvement in a variety of non-cancer pain
conditions.

However, the safety and efficacy of opioids in the long term


is uncertain as is the propensity for these drugs to cause
problems of tolerance, dependence and addiction. The benefits
of opioid treatment for the patient must be balanced
against burdens of long term use as therapy for
persistent pain may need to be continued for months or
years. The position of opioid treatment must also be
considered within a wider social context and issues such as
diversion must be addressed.
Iniziare Terapia con Oppioidi
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE

Accurata anamnesi e valutazione clinica

Diagnosi della tipologia di dolore, con riferimento al peso relativo


della componente nocicettiva, neuropatica e psicosociale

Puntualizzazione dei trattamenti farmacologici e non, passati e attuali.

Accertare le problematiche funzionali legate alla patologia dolorosa


Storia di abuso di sostanze: farmaci e altro

OPIOID RISK TOOL

URINE DRUG SCREENING


UDS può servire a valutare il rischio di addiction e/o
la compliance alla terapia
VALUTAZIONE EFFICACIA

Esempi di CNCP in cui gli oppiacei


si sono dimostrati efficaci in Esempi in cui non esistono
studi vs placebo studi vs placebo

TRAMADOLO OPPIACEI DEBOLI E FORTI

Fibromialgia Neuropatia diabetica Cefalea


Neuropatia periferica Sindrome dell’intestino
irritabile
Nevralgia posterpetica
Dolore pelvico
Dolore da arto fantasma
Dolore temporo-mandibolare
Traumi spinali
Radicolopatie Colpo di frusta

Osteoartriti Dolore toracico non cardiaco


Artrite reumatoide Lesioni muscolari
Low back pain Dolore facciale atipico
Cervicalgie Malattia di Lyme
VALUTAZIONE EFFICACIA
Nociceptive pain of musculoskeletal origin
Opioids showed only small to moderate benefits for nociceptive pain in
improving function and relieving pain
(Furlan 2006, Furlan unpublished 2010, Nuesch 2009).
If opioids are required, patients generally respond to moderate doses.
Acetaminophen, NSAIDs and non pharmacological treatments are often effective for patients
with low back pain and other common musculoskeletal problems.

Neuropathic pain
Opioids showed only small to moderate benefits for neuropathic pain
(Furlan 2006, Furlan 2009, Eisenberg 2005).
Patients with neuropathic pain may require higher opioid doses, in
combination with tricyclic antidepressants (Khoromi 2007) or anticonvulsants
(Gilron 2005).

Migraine, tension headache, functional GI problems


Opioids are usually not indicated for migraine or tension headaches, or for
patients with functional gastro-intestinal problems such as irritable bowel
syndrome (Bigal 2009).
Widespread soft tissue pain
The benefit of the weak opioid tramadol for fibromyalgia was small.
Other pain-relief options should be considered.
GOALS DEL TRATTAMENTO

Riduzione dei sintomi e della sofferenza


Miglioramento funzionale
Diminuita dipendenza dalle strutture del SSN
Recupero alle attività sociali e lavorative

Altri trattamenti, anche se parzialmente efficaci,


dovrebbero essere continuati.
Consenso informato
Il curante deve informare sui benefici e sui rischi di una
terapia con oppioidi

L’informazione deve comprendere notizie sulle possibili


problematiche nella sfera cognitiva, particolarmente legate
alle fasi di aggiustamento della terapia o alla assunzione
contemporanea di farmaci sedativi, e i problemi connessi
all’uso di macchinari o alla guida di auto

Non dimenticare le possibili complicanze endocrinologiche

Devono, altresì, essere chiariti gli aspetti di una


possibile dipendenza fisica e indicati i comportamenti a
rischio di addiction.
Alcune linee guida suggericono la “stipula” di un
contratto scritto con i pazienti ritenuti ad alto rischio
per la compliance
Effetti avversi
Da studi randomizzati

NUMERO INCIDENZA INCIDENZA


EFFETTO AVVERSO DI NEL GRUPPO NEL GRUPPO DIFFERENZA(95% CI)
STUDI OPPIOIDE PLACEBO
NAUSEA 38 28% 9% 17% (13% to 21%) P<0.00001
STIPSI 37 26% 7% 20% (15% to 25%) P<0.00001
SONNOLENZA 30 24% 7% 14% (10% to 18%) P<0.00001
VERTIGINI 33 18% 5% 12% (9% to 16%) P<0.00001
PELLE SECCA 25 15% 2% 10% (5% to 15%) P<0.0001
PRURITO
VOMITO 23 15% 3% 11% (7% to 16%) P<0.00001

Adverse effects where the difference was not clinically important (Diff <10%)
and/or not statistically significant (P>=0.05) include: Dry-mouth, Headache,
Sexual Dysfunction, Hot Flushes, Loss of Appetite, Abdominal Pain, Fatigue,
Sleeplessness/Insomnia, Sweating, Blurred Vision/ Confusion, Muscle
Contractions, Diarrhea, Ataxia, Edema, Difficulty Urinating, Restless Legs,
Application Site Reaction, Anxiety, Weakness.
STIPSI
• < 2 evacuazioni a settimana
oppure almeno 2 dei seguenti disturbi durante il 25% delle evacuazioni
• Feci dure o caprine
• Sensazione di evacuazione incompleta
• Notevole sforzo evacuativo
• Utilizzo di manovre manuali
• < di 3 evacuazioni a settimana
OBD:Opioid-induced bowel disfunction
OPPIOIDI

-Plesso mioenterico
SNC
-Rilasciamento dello
strato muscolare esterno -Rallentata motilità
della muscolatura liscia
-Ridotta secrezione
-Aumento del tono dello
strato circolare interno
Affatica
Crampi
mento
Anoressi
Gonfiore a

Stipsi
Flatulenz Emorroidi
a

Stress/c
Dolore onfusion
e
Evacuazi
Feci
oni
dure/asci
incomplet
utte
e

La disfunzione intestinale crea un circolo vizioso di scarsa aderenza


e dolore con diminuzione della Q.O.L.
TRATTAMENTO Fibre (es. crusca)
Approccio
non Ammorbidenti delle feci
farmacologico (es. dioctyl sodium)

Stimolanti/irritanti
↑ FIBRE ALIMENTARI es. bisacodyl, senna

↑ APPORTO DI FLUIDI Stipsi Lassativi osmotici


e.g. lattulosio
↑ AUMENTO MOBILITA’
Soluzioni non assorbibili
es.
Approccio glicole polietilene
farmacologico
Clisteri

Esistono associazioni Ossicodone/Naloxone


Combina l’analgesia dell’ossicodone con l’antagonismo periferico del naloxone

•L‘assunzione per os previene il legame periferico e pre-epatico

•L‘assunzione per os non antagonizza l‘azione centrale dell‘ ossicodone


Opioid addiction
Prevalenza stimata 3.3% dei pazienti in LTOT PER CNCP
con ampie variazioni

Comportamenti aberranti legati all’assunzione di farmaco sono


enormemente più diffusi (5-40%)

Maggior fattore di rischio Concomitante o Passata storia di dipendenza


Altri fattori Disturbi d’ansia, PTSD, disturbi di personalità

La prevalenza di abuso di sostanze è più alta tra i pazienti in LTOT


rispetto alla popolazione generale
Probabilmente a causa di una più alta incidenza di problemi psichiatrici in
questa popolazione
Effetti avversi
DISTURBI NEUROENDOCRINI

Opioids influence the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the hypothalamic-


pituitary-gonadal axis.
Effetti avversi
EFFETTI IMMUNITARI

L’effetto sul sistema immunitario riconosce due componenti, una


centrale e una periferica e va incontro a tolleranza in modo
molto minore rispetto alla analgesia.

Il metadone, non sembra esercitare alcun effetto sulla


funzione immune. L’effetto collaterale di immunosoppressione
degli oppiacei non segue la stessa gerarchia di potenza
analgesica, per cui la morfina ha un effetto immunosoppressore
molto superiore all’idromorfone, che invece le è superiore come
potenza analgesica.

Il ruolo degli oppiacei sul sistema immune ha scarsa importanza


nella terapia del dolore nel malato terminale, ma riveste
importanza clinica nel trattamento del dolore post-operatorio,
nella disassuefazione da oppiacei e nel trattamento del dolore
cronico.
Opioid selection
Mild-to-Moderate Pain Severe Pain
First-line Codeine or Tramadol First-line Morphine, Oxycodone ,Hydromorphone
Second-line Morphine, Oxycodone Second-line Fentanyl
Hydromorphone Third-line Methadone

Oxycodone, Hydromorphone, Hydrocodone: Use with caution for patients at higher risk for
opioid misuse and addiction: they may have a higher abuse liability than morphine

Titration of Metadone is hazardous due to its very long half life leading to bio-accumulation

Meperidine is not recommended for use in CNCP


a) Oral meperidine has poor bioavailability and is less effective than codeine
b) Normeperidine can accumulate with frequent use of parenteral doses of meperidine, causing
seizures and delirium

Before starting Fentanyl, obtain a complete history of opioid use within the last 2 weeks to
ensure the patient is fully opioid tolerant. Tolerance can be assumed if the patient is on a
moderate, stable dose of a strong opioid, i.e., a total daily dose of at least 60–90 mg/day
morphine equivalence daily for at least 2 weeks.

Avoid Morphine for patients with renal dysfunction: an active metabolite of morphine (M-6
glucoronide) can accumulate to toxic levels in patients with renal impairment
Opioid trial
TRITAGGIO DELLA DOSE
ASSUNZIONE DI ALTRI FARMACI SEDATIVI
EFFETTI COGNITIVI
SELEZIONARE OPPIOIDE APPROPRIATO CON APPROCCIO GRADUALE

A “pharmacologically stable dose” is one that produces a


fairly steady plasma level
It is established when the total daily dose is fixed for
at least two weeks and:
1) Frequency is scheduled and spread throughout the day
AND/OR
2) At least 70% of the prescribed opioid is controlled
release
Dose ottimale

The optimal dose is reached with a BALANCE of three factors


1) EFFECTIVENESS
Improved function or at least 30% reduction in pain intensity
2) PLATEAUING
Effectiveness plateaus—increasing the dose yields negligible benefit
3) ADVERSE EFFECTS/COMPLICATIONS
Adverse effects or complications are manageable

Watchful Dose
Watchful Dose = morphine or equivalent dose exceeding 200 mg/day.

Before prescribing over 200 mg/day, consider:


1. Reassessment of the pain problem
􀁹 Is diagnosis accurate? 􀁹 Is opioid effective for the patient’s diagnosis? 􀁹 Is further
investigation and/or consultation required? 􀁹 Are non-opioid treatment options
available? 􀁹 Is there an inadequately treated mental health disorder?
2. Patient’s response to opioids
􀁹 Has the patient shown appropriate opioid effectiveness in response to the dose increases
to date? If response has been insignificant, continuing to increase the dose will be futile.
Switching or discontinuing the opioid could be considered..
Switching degli oppioidi
For patients experiencing unacceptable adverse effects or
insufficient opioid effectiveness from one particular opioid,
try prescribing a different opioid

Because of unpredictable and incomplete cross-tolerance from one opioid


to another, suggested initial doses of the new opioid are as follows:

50% o meno del dosaggio del precedente


Terapia ad alte dosi oppioide misurato in dose equianalgesica di
morfina

Dal 60 al 75% della dose del precedente


Terapia a dossi basse
oppioide misurato in dose equianalgesica
o moderate
di morfina

Well-designed studies that evaluate the benefits and harms of opioid


rotation are lacking, and available studies in patients with CNCP show
inconsistent results.
There is also insufficient evidence to guide specific recommendations for
performing opioid rotation.
BREAKTROUGH PAIN - DOLORE EPISODICO INTENSO
ESACERBAZIONE TRANSITORIA DEL DOLORE CHE SI PRODUCE
IN AGGIUNTA AD UN DOLORE PERSISTENTE ALTRIMENTI STABILE

There is insufficient evidence to guide recommendations


regarding optimal treatment strategies for breakthrough
pain in patients with CNCP
CPR OROMUCOSE 100-200-400-600-800 mcg/h di FENTANYL CITRATO
TAVOLETTE SUBLINGUALI 100-200-300-400-600.800 mcg/h di FENTANYL CITRATO
Strofinare sulla mucosa fino a 15 m’, se non funziona riprovare con dose maggiore Se funziona
diviene dose standard
LOLLIPOP (Matrice di polvere fissata ad un applicatore) 200-400-600-800-1200-1600 mcg/h di
FENTANYL
SPRAY NASALE 50-100-200 mcg/h di FENTANYL CITRATO
MORFINA ORALE IR
La novità: il Tapentadolo
Tapentadolo è un analgesico centrale innovativo tanto da far ipotizzare
una nuova classe farmacologica MOR-NRI

L’attività analgesica di tapentadolo consegue infatti a un duplice


meccanismo d’azione sinergico: l’agonismo sul recettore µ per gli
oppioidi (rilevante soprattutto sul dolore nocicettivo) e l’inibizione
della ricaptazione di noradrenalina (rilevante soprattutto sul dolore
cronico e neuropatico)

 Affinità MOR 50 volte < a quella della morfina


 Efficacia analgesica comparabile ad ossicodone
 Non metaboliti attivi
 20% Legame alle proteine sieriche
 Interferisce poco con il sistema dei citocromi
 Ridotti effetti collaterali, soprattutto stipsi e prurito
 Ritardato sviluppo di tolleranza
Compresse a rilascio prolungato:
50-100-150-200-250 mg
TITOLAZIONE Inizio terapia 50 mg x 2
Aumentare di 50 mg x 2 ogni tre giorni

Dose massima 500 mg