Optimización de

estrategias de
tratamiento en
ependimoma espinal
en 20 años de
experiencia en un solo
hospital

Arosquipa Copa Jaeson Andre

INTRODUCCION
 El ependimoma espinal
representa solo el 2-6%
de todos los tumores del
SNC.
La mitad de todos los
tumores espinales
intradurales en la
población adulta
• La mayoría de los ependimomas extramedulares son
mixopapilares, y tienden a presentarse en el cono medular
o filum terminale.
• Por el contrario, los ependimomas intramedulares son
ligeramente más comunes en los niveles más altos de la
médula espinal, pero pueden ocurrir en cualquier nivel por
encima del cono medular.

• Nuestro objetivo es dilucidar la estrategia de tratamiento

óptima para ependimomas espinales.
 CLINICA

Las características más comunes incluyen :

• dolor de espalda (especialmente nocturno y cuando se trata de niveles lumbares)
• dolor radicular, hipoestesia
• debilidad motora
• alteración de la marcha
• disfunción del esfínter o sexual

Los ependimomas no están encapsulados, y generalmente tienen márgenes regulares bien

definidos.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Generalmente se acepta que la resección total bruta (RTG) es

posible en la mayoría de los casos.
• Sin embargo, existe una cohorte de tumores más invasivos.
• El beneficio de la radioterapia adyuvante después de la resección
subtotal (STR) o en el ependimoma anaplásico (AE) sigue siendo
controvertido, sobre todo debido a la morbilidad que puede
asociarse a la irradiación espinal.
METODOS
POBLACION DE ESTUDIO

• Estudio retrospectivo de 61 pacientes con ependimoma

confirmados histológicamente consecutivos con presentación
primaria en la columna vertebral, tratados en un solo centro de
neurocirugía (Oxford, Reino Unido) entre 1992 y 2012 (59 adultos y
dos niños).
• Todos los pacientes fueron sometidos a resonancia magnética y
cirugía.
• Laminectomía o laminoplastia seguida de durotomía de línea
media y resección microscópica, luego cierre de la duramadre.
CRITERIOS

• Nuestro objetivo fue identificar los predictores quirúrgicos,

radiológicos o histológicos del resultado neurológico y los factores
de riesgo para la recurrencia.
• Los pacientes fueron estratificados según el grado de tumor de la
OMS.
• El estado neurológico se estandarizó de acuerdo con la puntuación
de calificación de Frankel antes y después de la intervención
quirúrgica.
• El esfínter y la disfunción eréctil se registraron por separado.
• La extensión del tumor se evaluó mediante IRM.
RESULTADOS
COHORTE DE PACIENTES
 COHORTE DE PACIENTES

• Los 61 pacientes (30 mujeres, 31 hombres, edad media de 43,6 años, 59 adultos)
recibieron tratamiento quirúrgico en un solo centro.
• Hubo 34 (CE; 55.7%), 25 (41.0%) MPE y 2 de EA (3.3%).
• La extensión del tumor generalmente fue de dos niveles espinales, con una
extensión máxima de nueve niveles.
• IRM mostró 19 casos de tumores intramedulares y 42 casos de tumores de la punta
del cono o de la cola de caballo, siendo L2 el nivel espinal más frecuentemente
afectado.
• En cuatro casos, el tumor fue multifocal y se diseminó por todo el espacio
subaracnoideo. En dos casos, había dos niveles separados de focos tumorales
intramedulares y hubo un caso de crecimiento subcutáneo a través del sacro.
COHORTE DE PACIENTES
 COHORTE DE PACIENTES

• La evaluación histopatológica determinó 34 CE (grado II de la OMS), 25 MPE

(grado I de la OMS) y dos EA (grado III de la OMS).
• Ni la ubicación del tumor ni la histología tuvieron un efecto significativo en el intervalo de
síntomas
• La puntuación de Frankel en el momento del diagnóstico no fue significativamente
mejor en pacientes con MPE en comparación con aquellos con CE`.
• dos pacientes con tumores anaplásicos mostraron un rápido deterioro clínico con
incontinencia y espasmo
• Los tumores intramedulares (n = 19) exhibieron un peor grado de Frankel en la
presentación y se asociaron con mayor frecuencia a la paresia de extremidades
superiores o inferiores o hipaesthesia, que los tumores extramedulares.
COHORTE DE PACIENTES

• El dolor lumbar no irradiante, a menudo nocturno, fue el síntoma

clínico típico de presentación del ependimoma.
• Pacientes con tumores lumbosacros fueron significativamente más
propensos a tener un grado de E de Frankel.
CIRUGIA
 CIRUGIA
• la columna lumbar (n = 43), torácica (n = 17), cervical (n = 11) y más raramente la
columna sacrococcígea (n = 7).
• logró GTR en el 52.5% de todos los pacientes.
• Se pudieron resecar completamente menos MPE que los tumores CE .
• Los tumores anaplásicos no pudieron resecarse por completo debido a la
diseminación.
• Las principales razones para STR o biopsia solo fueron:
• Tumor diseminado
• Ubicación intramedular en la región cervicotorácica con un alto riesgo de afectar el
resultado neurológico
• Tumores con adherencia a la médula espinal, raíces nerviosas o duramadre.
TERAPIAS ADYUDANTES
 TERAPIAS ADYUDANTES

• El 55,2% de los pacientes se sometieron a radioterapia adyuvante después

de STR o biopsia en comparación con solo el 9,4% de los pacientes después
de GTR.
• 24% de MPE (n = 6) y 32.4% de los pacientes con CE (n = 11) recibieron
radioterapia
• Ambos casos anaplásicos recibieron radio y quimioterapia.
COMPLICACIONES
Tabla 3
Resultados, complicaciones y mortalidad después de la cirugía de ependimoma espinal
Visión general del resultado
Tiempo promedio de seguimiento después de la primera cirugía
IM 73.1 ± 83.3 meses
EM 47.4 ± 45.2 meses

Tasa de complicaciones
Complicación asociada a cirugía después de la primera cirugía, 24.6% (n = 15)
Infección de la herida / curación retrasada 8.2% (n = 5)
Fuga de CSF 6.6% (n = 4)
Pseudomeningocele 4.9% (n = 3)
Re-resección después de la imagen postoperatoria 1,6% (n = 1)
Formación de Syrinx 1.6% (n = 1)
Meningitis 1.6% (n = 1)

Deterioro neurológico transitorio después de la primera cirugía, 11.9% (n = 7)

Déficit sensorial 4.9% (n = 3) Los datos se presentan como media ±
Déficit motor 3.3% (n = 2) desviación estándar o porcentaje y
Incontinencia urinaria 3.3% (n = 2) frecuencia.
AE = ependimoma anaplásico,
Mejora de la puntuación de Frankel grado >1 después de la cirugía 16,4% (n = 10) CE = ependimoma clásico, EM =
Deterioro de la puntuación de Frankel grado <1 después de la cirugía 4,9% (n = 3) extramedular,
Retraso en las complicaciones GTR = resección total gruesa,
Dolor crónico 18% (n = 11) IM = intramedular,
Estabilización dorsal necesaria 1.6% (n = 1) MPE = ependimoma mixopapilar,
RT = radioterapia,
Tasa de recurrencia clínica después de la primera cirugía, 13/61 = 21.3% (n = 13) STR = resección subtotal.
Recurrencia después de GTR, 6.3% (n = 2)
GTR solo n = 2
IM n = 0
MPE n = 2 (8.3% de todos los MPE)
GTR + RT n = 0
EM n = 2 (4.8% de todos los EM)
Tiempo medio hasta la primera recurrencia 38.5 ± 33.2 meses
Número promedio de recurrencias 2

Progresión clínica después de STR / biopsia, 37.9% (n = 11)

 COMPLICACIONES

• Quince (24,6%) pacientes experimentaron complicaciones, la mayoría

menores.
• El deterioro neurológico transitorio incluyó déficit sensorial (n = 3),
incontinencia urinaria (n = 2) y deficiencias motoras incompletas (n = 2).
• El deterioro permanente en la puntuación de Frankel después de la cirugía fue
poco frecuente (n = 3).
• 18% de los pacientes informaron dolor crónico, ya sea ciática o dolor de
espalda local más de 3 meses después de la cirugía.
SEGUIMIENTO
Fig. 3. Puntuación perioperatoria de Frankel según la modalidad de tratamiento. Comparación
de puntuaciones Frankel preoperatorias y postoperatorias para pacientes sometidos a GTR o
STR y RT. GTR = resección total gruesa, RT = radioterapia, STR = resección subtotal.
Fig. 4. Correlación del estado neurológico preoperatorio y
postoperatorio con Frankel Score en pacientes sometidos a cirugía
por ependimoma espinal.
 SEGUIMIENTO

• Se alcanzó un estado neurológicamente estable generalmente en 2 a 4 meses después

de la cirugía.
• Las mejores mejoras clínicas se observaron en los tumores lumbares con deterioro
leve (grado D).
• Solo dos pacientes tuvieron una recurrencia del tumor después de GTR, mientras
que 11/29 = 37.9% (n = 11) de tumores no GTR recidivaron, la mayoría al mismo
nivel o en un nivel espinal adyacente.
• La radioterapia no tuvo un efecto significativo sobre la SLP después de STR /
biopsia (p = 0,653, log rank test).
• Dentro del período de seguimiento, cinco pacientes fallecieron (8,2%), cuatro por
motivos relacionados con el tumor, incluidos ambos pacientes con tumores
anaplásicos.
DISCUCIÓN
 DISCUCIÓN

• La utilidad de la radioterapia, generalmente en casos de resección incompleta, es

polémica. En nuestra cohorte, el 31,1% de los pacientes recibieron radioterapia
adyuvante, principalmente después de STR o biopsia. Sin embargo, la radioterapia
no tuvo un impacto positivo significativo en la SSP al comparar STR más
radioterapia con GTR solo.
• Nuestros resultados sugieren que GTR es preferible en casos de presentación de
novo de ependimoma espinal. En primer lugar, parece que la cirugía máxima no
solo preserva la función neurológica, sino que es crucial para la SLP .
• En la serie actual, los pacientes con tumores intramedulares de la columna cervical
y torácica presentaron un puntaje Frankel más bajo en el momento del diagnóstico
inicial, pero clínicamente no se deterioraron más que en los tumores más distales.
 DISCUCIÓN

• Los ependimomas lumbares tenían más probabilidades de ser resecados por

completo que sus contrapartes proximales, lo que explica su menor tasa de
recurrencia, lo que puede dar un argumento para GTR incluso en casos de
tumores cervicales o torácicos.
• Un intervalo de síntomas más largo no parece ser un factor de riesgo para un
resultado neurológico pobre. El estado neurológico preoperatorio, sin
embargo, se correlaciona bien con el resultado posquirúrgico.
• En nuestra serie, cuatro pacientes murieron por causas relacionadas con el
tumor. Dos de estos tenían tumores anaplásicos, lo que sugiere que las
opciones de tratamiento para estas malignidades agresivas siguen siendo
limitadas.
 DISCUCIÓN

• Recomendamos la IRM postoperatoria temprana para todos los pacientes con

ependimoma espinal como referencia para el seguimiento, y también para identificar
posibles tumores residuales susceptibles de resección. En función de las tasas de
recurrencia y los intervalos hasta la recidiva, todos los pacientes con CE, y
especialmente MPE, deben someterse a resonancia magnética dos veces al año
durante al menos 5 años con una opción para una MRI previa si se desarrollan nuevas
características neurológicas.
• Además, el análisis de regresión multivariante de Cox mostró una tendencia
hacia una SSE más corta en pacientes más jóvenes, aunque el resultado no
alcanzó significación.
CONCLUSIONES
 CONCLUSIONES

• Los ependimomas deben resecarse radicalmente siempre que sea posible.

• STR se asoció con deterioro neurológico, PFS más corta, así como la
necesidad de más cirugía.
• La radioterapia no mostró ningún efecto beneficioso después de STR en este
estudio.
• Las imágenes de seguimiento deben realizarse durante al menos 5 años
después de la cirugía en intervalos de 3 y 6 meses para el ependimoma
anaplásico y de grado inferior, respectivamente.
• Se debe prestar especial atención a los pacientes jóvenes y a los pacientes
con tumores recurrentes, ya que parece haber un curso más agresivo de la
enfermedad en estos subgrupos.