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Dr.

Ricardo Romero Ramírez


Hematología.
Se produce por un aumento en la destrucción
eritrocitaria con una disminución de la
supervivencia a menos de 100 días

Representan el 5% de todas las anemias

Pueden ocurrir en personas a cualquier edad

Índice de mortalidad en general es bajo

Se desarrolla anemia cuando la destrucción


sobrepasa las capacidades eritropoyética
A GALENO
SE LE ATRIBUYE LA FRASE
“EL BAZO ES UN ÓRGANO
LLENO DE MISTERIO”
MALPIGUI EN 1686
TEODOR BILLROTH 1860
 Hay dos mecanismos de destrucción:

• Intravascular o extracorpuscular

• Extravascular o intracorpuscular
 Adquiridas:
• Autoinmunes
 Autoinmunes por Acs calientes
 Autoinmunes por Acs fríos

• Hemoglobinuria Paroxística

• Aloinmunes

• Inducidas por medicamentos

• No inmunes
 Microangiopáticas
 Por infecciones
 SUH o PTT
 Hiperesplenismo
 Anemias Hemolíticas Hereditarias:

• Hemoglobinopatías
 Hb S, C,D, E,
 Talasemia alfa y beta
 Hemoglobinas inestables
• Enzimopatías
 Anomalía de las enzimas de la vía hexosa- monofosfato
 Anomalía de las enzimas glucolíticas
 Anomalías en el metabolismo del glutatión
 Etc.
• Alteraciones de la membrana eritrocitaria
 Esferocitosis, eliptocitosis, estomatocitosis, elipotcitosis, etc.
 Curso clínico es insidioso y crónico (hereditarias) con
litiasis vesicular

 Hemolisis aguda, rápida y fulminante (adquiridas)

 Ictericia ( BI , DHL, reticulocitos)

 Sx. Anémico

 Esplenomegalia , ensanchamiento del tejido


hematopoyético

 Edad de inicio
 Citometría hemática y FSP

• Reticulocitosis

• Eritroblastos en SP

• Esquistocitos (anemia hemolítica microangiopática)

• Esferocitos, drepanocitos , ovalocitos, megalocitos

• Macrocitosis, basofilia difusa


 Bioquímica:

• Aumento Bilirrubina Indirecta

• Aumento DHL

• Intravascular:
 Hb libre en plasma
 Hemoglobinuria y disminución haptoglobinas
 Hemosiderinuria (crónicas)
Anemia
AHAI

DHL
+
BI
Haptoglobinas Intravascular Coombs

Reticulocitos -

CID
PTT
Si No SUH
Extravascular Esquistocitos
Válvula
Otras protésica
Hemolisis causas
Si HPN
Incomp. ABO
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Hemosideruria No Esferocitosis A. Falciforme
Hb inestables
Enzimopatías

PFO Electroforesis de Hb
Gpb
3
4.1
2.1
5

espectrina a
espectrina b
proteína 4.1
Actina
espectrinas

Interacciones horizontales

Dificultad de recuperación de la forma


Fragmentación
3 Gpb

4.1
2.1
5

lípidos banda 3 glicoforina b


espectrinas ankirina (2.1) proteína 4.1
espectrinas actina
espectrinas

Desestabilización bicapa lipídica


Pérdida de material de membrana
 Los defectos en la estructura o función
de los componentes de la membrana
eritrocitaria ocasionan destrucción
prematura del eritrocito

 Eritrocito
atraviesa capilares de 2 a 3
micras gracias a su membrana
altamente elástica
Grupo Padecimientos
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria común
Ovalocitosis hereditaria
Eliptocitosis estomatocítica
Piropoiquilocitosis hereditaria
Estomatocitosis hereditaria
I. Hereditarias Acantocitosis
Abetalipoproteinemia congénita
Síndrome Corea- Acantocitosis
Xerostosis hereditaria
Deficiencia hereditaria de HRF20/CD59
Síndrome de McLeod
Acantocitosis asociada con hepatopatía
II. Adquiridas Estomatocitosis adquirida
Hemoglobinuria paroxística nocturna
 Esferocitosis Hereditaria:

• Autosómico Dominante (penetrancia variable en el


66-75%).

• Autosómica recesiva

• Mutaciones de novo

• MAS COMUN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS


HEREDITARIAS (1 caso en 5,000 personas)
 Esferocitosis Hereditaria:

• Gpo de padecimientos hereditarios que se


caracterizan por defectos en el citoesqueleto
de los GR que condicionan hemólisis de
intensidad variable, microesferocitos en el FSP,
incremento de la fragilidad osmótica y una
buena respuesta a la esplenectomía.
 Esferocitosis Hereditaria:
• Patogenia:
1. Pérdida del área de superficie de membrana que
ocasiona disminución de la relación área/volumen y
reducción de la deformación del eritrocito
2. Pérdida del área de superficie es causada por
incremento de la fragilidad de la membrana debida a
defectos en las proteínas de la misma
3. La fragilidad incrementada de la membrana del
eritrocito produce vesiculación y pérdida de la misma
4. Una actividad esplénica normal que selectivamente
afecta a los esferocitos
 Esferocitosis Hereditaria:
• Defectos de la membrana eritrocitaria:
 Defecto de proteínas que incluyen:
 Ankirina
 Banda 3
Mas común
 Espectrina y beta
 Proteína 4.2
 Esferocitosis Hereditaria:
• Cuadro clínico

 Anemia moderada desde la edad infantil


 Ictericia
 Esplenomegalia
 Historia familiar
 Litiasis vesicular
 Crisis hemolítica, crisis aplásica, APSR
 Esferocitosis Hereditaria:

• Diagnóstico:

 Patrón de herencia autosómico dominante


 Anemia hemolítica crónica moderada,
esplenomegalia, microesferocitos
 Prueba positiva: Fragilidad Osmótica
 Esferocitosis Hereditaria:

• Tratamiento:

 Moderada o portadores asintomáticos: no


requieren de tratamiento.

 Esplenectomía (tratamiento de elección) hasta


después de los 6 años de edad
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

• Padecimiento clonal adquirida del tejido


hematopoyético, afecta acelulas tronco
hematpoyéticas, que se caracteriza por la
producción de células sanguíneas y
precursores medulares que presentan
mayor sensibilidad al efecto citolítico del
complemento .
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

• Pérdida parcial o total de proteínas ligadas al


Glucosilfosfatidilinositol (GPI), la CD55 y la CD59 que regulan la
actividad biológica del complemento y su expresión se traduce
en hemolisis intravascular.

• Hematopoyesis ineficaz

• Población mexicana: 2 casos por 100,000 habitantes/año


• Europa 1caso por 500 000/año
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

• Mutación del gen PIG-A en el brazo corto del


cromosoma X (sintetiza GPI)

CD55: Factor que acelera la


degradación de las convertasas
del complemento

CD59: Factor de restricción de la


actividad del complemento
Fosfatidil
etanolamina FLAER
proteinas

glican

fosfatidil inositol

HPN NORMAL
CD 55

GPI

CD59
GPI
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
• CD55 y CD59: Mayor fijación del
complemento al eritrocito

Hemolisis 1/3 pacientes


Hb libre en plasma y/o disminución
de haptoglobina 85%
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
• HPN Clase 1: Hipoplasia medular 44%(gpo. aplásico)

• HPN Clase 2: Una o más citopenias 23%(gpo.citopénico)

• HPN Clase 3: Hemolisis o hemoglobinuria con una o más


citopenias 30% cuadro clásico(gpo.hemolítico)
• HPN Clase 4: Fenómeno trombótico sin hemolisis 2.5%

• Complicaciones: infecciones bacterianas recurrentes,


CID, Insuficiencia renal aguda o crónica, hemocromatosis,
crisis aplásica, leucemia aguda
 CUADRO CLÍNICO
 Insidioso de evolución prolongada y variable

 Tipo clásico de HPN : hemólisis intravascuar y


hemoglobinuria se presenta en relación con el sueño.

 Las crisis se han vinculado con infecciones , fármacos


(hierro) transfusiones cirugías, vacunaciones
 CUADRO CLÍNICO
 En la mayoría de los pacientes no se observa el cuadro
típico, sino hemólisis intravascular crónica.
 Pancitopenia.
 Carencia de hierro
 Trombosis venosa
 Infecciones de repetición .
 CUADRO CLÍNICO
 Astenia.
 Ictericia
 Dolor subesternal
 Dolor lumbar o abdominal.
 Somnolencia.
 Malestar general
 Fiebre.
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Hemolisis intravascular
Dímeros unen Haptoglobina
Hb libre
CD163 (monocitos y macrófagos)
Gpo Heme Fe2+
Gpo Heme Fe3+ Degradan Hb BI

Hemopexina
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
• Diagnóstico:

 Sospecharse: pacientes con citopenias + fenómenos


trombóticos+ anemias hemolíticas
 Pba hemolisis ácida de Ham
 Pba sucrosa PRUEBAS INDIRECTAS
 Pba inulina
 Citometría de flujo:
 Identificar leucocitos y eritrocitos carentes de CD55 y CD59
ESTÁNDAR DE ORO
 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

• Mesterelona o Danazol: hematopoyesis ineficaz

• Ciclosporina: falla medular

• Prednisona: trombocitopenia.

• Hierro oral y Ácido fólico


 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

• Eculizumab (anti C5)

• Trasplante de médula ósea


 Hemoglobinopatías:

• Variación estructural de la molécula


(hemoglobinopatías)

• Producción insuficiente de una o más cadenas


polipéptidicas (Talasemias)
Condición Número (871)

Talasemia beta
Heterocigotos 603
Homocigotos 4
Talasemia alfa
Heterocigoto 8
Homocigoto 2
Deleciones 2HpH 1
Talasemias compuestas
Hb S /Talasemia beta 26
Talasemia delta/beta 1
Hemoglobina S
Heterocigotos 119
Homocigotos 89
Hb SC 5
HBSD-los Ángeles 1
Otras: 12
 Hemoglobinopatías:

• Clasificación funcional:
 Hb agregantes (Hb S) o cristalizantes (Hb C)
 Hb inestables (solubilidad reducida)
 Metahemoglobinas
 Hemoglobinas con alteraciones de afinidad al
oxigeno
 Hemoglobinopatías:

1. Citometría hemática completa


2. Electroforesis de Hb en acetato de celulosa
3. Electroforesis de Hb en agar citrato
4. Prueba de solubilidad
5. Inducción de drepanocitos
6. Cuantificación de Hb fetal
7. Cuantificación de Hb A2
8. Investigación de Hb inestables
 Drepanocitosis:
• Padecimiento hereditario con gen autosómico
codominante. Heterocigotos (AS) son portadores, los
homocigotos SS sufren anemia drepanocítica.

• Prevalencia en México: costas del Golfo y del pacífico

• La Hb S es el resultado de la sustitución de la base timina


por la adenina en el codón 6 del gen B de globina con
sustitución del glutámico (GLU) por Valina (Val)

• La mutación que origina la Hb S protege vs P. falciparum


Introducción al Estudio de las Anemias
Estructura de la Hemoglobina
 Compuesta por 2 pares de cadenas
polipeptídicas:

Hematología Clínica, J. Sans Sabrafen


Anemias Hemolíticas
Secundarias a Trastornos de la Hemoglobina

1 6
Hemoglobina A Val His Thr Pro Glu Glu Lys Ser Ala Val
Hemoglobina S Val His Thr Pro Val Glu Lys Ser Ala Val
Hb S NORMAL Hb C

GTG GAG AAG

VALINA AC. GLUTÁMICO LISINA


 Drepanocitosis:

• Hb S oxigenada Soluble

• Oxigeno Hb polimeriza
Forman tactoides
o cristales
Eritrocitos rígidos
 Drepanocitosis:

• Inicia desde los primeros meses de vida

• <5 años: hepatoesplenomegalia

• > 5 años autoesplenectomía

• Raza negra o rasgos negroides: altos delgados,


craneo en torre
• EF: ictericia conjuntival, úlceras maleolares
 Drepanocitosis:

• Crisis vasculares oclusivas


 Estancamiento e infarto
 Cualquier edad
 Secundarias a:
 Infecciones
 Ejercicio violento
 T. de parto
 Gdes altitudes
 Síndrome “mano-pie”
 Drepanocitosis:
• Infecciones: Streptococcus pneumoniae,
• Crisis vasculares: fiebre y dolor intenso
• Crisis aplásicas
• Laboratorio:
 Anemia Normocítica Normcrómica
 Hb entre 5 y 9gr/dl
 Anisocitosis, dianocitos, drepanocitos , normoblastos en SP
 Reticulocitosis
 DHL aumentada
 Disminución Haptoglobina
 Drepanocitosis:
• Diagnóstico
1) Inducción de drepanocitos
2) Prueba de solubilidad positiva
3) Electroforesis de Hb en acetato de celulosa: HbSS
4) Electroforesis de Hb en agar citrato: HbSS
 Drepanocitosis:
• Tratamiento
 No existe
 Medidas profilácticas
 Acido fólico
 Crisis Vasooclusivas: reposo, rehidratación,
oxigenación y analgésicos
 TMO

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