TEMAS

• Definición
• Clasificación
• Fisiopatología
• Consideraciones generales
 DOLOR
• Es una experiencia mixta,
somática y psíquica: es una
sensación desagradable
asociada a un daño emocional
variable. Es producido por un
daño tisular real o potencial.
• El umbral del dolor varía de un
sujeto a otro y esa diferencia
puede ser debida a la distinta
producción interindividual de
opioides endógenos.
 DOLOR

• Es el síntoma más frecuente por el que

consultan los pacientes a los médicos
 PROBLEMA

• El dolor es un problema multidimensional, psicofísico y

socio cultural que trasciende al paciente y se proyecta a
la familia y a toda la sociedad

Ceraso 1994
 CLASIFICACION

• Dolor Somático
• Dolor Nociceptivo
Por su origen: • Dolor Visceral
• Dolor Neuropático
• Dolor Psicógeno

• Oncológico
• Dolor Crónico
• No Oncológico
Por su duración:
• Dolor Agudo
Continuo Episódico

• Leve
Por su intensidad: • Moderado
• Severo
 DOLOR

CLASIFICACIÓN POR SU ORIGEN

• NOCICEPTIVO: SOMÁTICO- VICERAL

• NEUROPÁTICO
• PSICÓGENO
 Dolor Somático

• Se localiza con precisión, apareciendo en

el lugar donde se produce la estimulación
nociceptiva o el daño tisular
 Dolor Visceral

• Se localiza mal, se irradia de forma difusa

refiriéndolo a zonas corporales somáticas
alejadas del sitio donde se originó pero
que constituyen la misma metámera.
• Se produce por estímulos mecánicos,
isquemia, inflamación o sustancias
químicas diversas
DOLOR NEUROPÁTICO

Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.

Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.
Puede asociarse a exámen neurológico normal, pero a menudo sin
hallazgos físicos demostrables.
Cambios sensoriales: Hipoestesia
Parestesia
Disestesia
Hiperalgesia
Hiperpatía
Alodinia
Puede cursar con exámen neurológico y estudio electrofisiológico
normal. Diagnóstico clínico.
 DOLOR EPISODICO
• Breakthrough pain :

• Exacerbacion transitoria de dolor que ocurre

sobre una base de dolor persistente estable

• Caracteristicamente tiene: rapido comienzo,

intensidad severa y breve duracion
 DOLOR EPISÓDICO
10
I
N
T
E
N
S
I
D
A
D

0 Día Noche
Tiempo
 DOLOR EPISODICO
• Breakthrough pain relacionado con falla de
analgesia cerca del fin del intervalo entre
dosis es conocido como
• End-of-Dose Failure (Falla de fin de dosis)
es mas frecuente cuando los analgesicos
basales son prescriptos
• Dosis inadecuadas
• Intervalos excesivos
 Dolor Psicógeno

• Es un dolor asociado a factores

psicológicos.
• Algunos tipos de problemas mentales o
emocionales pueden causar, incrementar
o prolongar el dolor
 DOLOR

• CLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓN

• AGUDO

• CRÓNICO
Dolor agudo
• Dolor agudo:
consecuencia sensorial
inmediata a la activación
del sistema nociceptivo,
señal de alarma para
proteger al organismo.
• Si no hay complicación el
dolor agudo desaparece
con la lesión que lo
originó
 DOLOR AGUDO

• aumento de la presión arterial

• aumento del ritmo cardíaco
• aumento del ritmo respiratorio
• del diámetro de la pupila
• mayores niveles de cortisol en plasma despertar del cerebro, nivel
de alerta y excitabilidad
 DOLOR CRONICO

• Es aquel dolor que persiste más allá de un período razonable

tras la lesión que lo causó.

• La OMS lo define como aquella dolencia recurrente o constante

de más de 6 meses de duración.

• El componente psicológico tiene un papel preponderante en la

mayoría de los dolores crónicos.
 CARACTERÍSTICAS DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Generalmente repentino y Sin un comienzo específico, puede ser

Inicio ligado a un incidente difícil establecer el comienzo
específico

Generalmente brusco
Presentación Componente emocional. No bien
Por lo general localizado,
localizado.
puede irradiar
Persistente (al menos 6 meses)
Transitorio

Respuesta fisiológica a menudo ausente

TA y ritmo cardiaco aumentados El paciente puede estar deprimido,
Signos y Síntomas Sudoración, palidez retirado, inexpresivo y agotado
Ansiedad e inquietud aumentadas Descompensación debida a disminución
de la capacidad funcional

Algunos dolores de cáncer

Esguinces / fracturas
Ejemplos Algunos dolores de espalda
Extracciones dentales
Algunos dolores de cuello
Postoperatorios
Artritis
 Resumen
Tipos de Dolor
• Dolor somático
• Dolor visceral
• Dolor neuropático
• Dolor psicógeno
• Dolor agudo
• Dolor crónico
• Dolor episódico
FISIOPATOLOGÍA
 NOCICEPCION

Es el conjunto de eventos electroquímicos que culminan con la percepción del

dolor. Consiste en 4 pasos casi simultáneos:

• Transducción
• Transmisión (conducción)
• Modulación
• Percepción

Ceraso 1994
 Se produce un estímulo sobre un tejido

Mediadores tisulares de lesión

Producidos por lesión o inflamación de tejidos

Sustancia P, serotonina, histamina, bradicinina, iones H, iones K,

PG, leucotrienos, radicales libres de oxígeno.
Tumor
Edema
 RECEPTORES DEL DOLOR

Las sustancias alogénicas estimulan los receptores

Mecanoreceptores
Termoreceptores
Nociceptores  dolor propiamente dichos

La suma total de todos los impulsos determina si un estímulo se percibe

como doloroso o no
 NOCICEPCION

Transducción
Ocurre en el sitio del daño, es la conversión del estímulo físico en una señal nerviosa
producido por mediadores químicos (sustancia P, serotonina, histamina, etc)
*
Receptores * mecanorreceptores * termorreceptores
* nociceptores

Transmisión
Conducción del estímulo nervioso de la periferia a la médula espinal
* Fibras A - delta: son gruesas y mielinizadas: conducción rápida
* Fibras C: son delgadas y no mielinizadas: conducción lenta
 NOCICEPCION

Modulación

Ocurre en el SNC, está mediado por neurotransmisores que disminuyen la

intensidad de la señal dolorosa (serotonina, GABA, endorfinas)

Percepción

Es la experiencia subjetiva del dolor: lo que el paciente percibe

• Depende de la interpretación
• Ansiedad
• Depresión
• Somatización
Vía descendente con acción
inhibitoria en la sensación de
dolor
ESTADÍOS EN PROCESO DEL
DOLOR
Producción -----------receptores: nociceptores
Transducción
Transmisión----------periférica >>> central

Percepción------------moduladores: ansiedad
depresión
somatización
drogas: opio
Expresión -------------creencias y factores socioculturales

EVALUACIÓN DEL DOLOR

TRATAMIENTO DEL DOLOR

 Expresión del dolor

• La percepción es modulada por ansiedad,

depresión, somatización

• La expresión es lo que medimos: también

depende de creencias, factores
psicosociales, factores intrapsíquicos.
 DOLOR POR CÁNCER
Relativo al cáncer

Crecimiento
Infección
Tumoral
Isquemia
Fractura

 Intensidad
De Dolor
Compensación Inestabilidad
Química Emocional
Tolerancia
Delirio
Opioide

Relativo al paciente
 Factores Pronósticos

• Dolor incidental
• Dolor neuropático
• Alcohol/drogas
• Somatización
• Tolerancia
• Dosis previa - no independiente
• Falla cognitiva - no independiente
 Intensidad
mide la expresión del paciente
 Intensidad de Dolor 8/10
Paciente 1 Paciente 2
Dolor Nociceptivo 85% 30%
Somatización 5% 20%
Alcoholismo 5% 30%
Tolerancia 5% 0%
Dolor Incidental 0% 20%
100% 100%
 Resumen
Nocicepción
• Estímulo
• Receptor
• Transducción
• Transmisión
• Modulación
• Percepción
• Expresión
• Evaluación
Dolor Crónico
Generalidades
Dolor Crónico
(efecto contraintuitivo)
• OLFATO
• AUDICIÓN
• GUSTO
Mientras más estímulo, mayor bloqueo en la
percepción

• DOLOR
Con el estímulo persistente, se producen
cambios en el sistema nervioso y no sólo no se
inhibe, sino que aumenta la percepción
DOLOR CRÓNICO
• No tiene función biológica adecuada.
• Actualmente no estamos capacitados para
conocer el mecanismo exacto de muchos
tipos de dolores no oncológicos
• Habría mecanismos neuroquímicos y
alteraciones estructurales del SNC y SNP
que aumentan y mantienen la transmisión
de señales dolorosas.
DOLOR CRÓNICO

• “Muchos norteamericanos con dolor

crónico están sufriendo mucho por
demasiado tiempo y necesitan tratamiento
mas agresivo” Rusell Portenoy presidente
del American Pain Society.1999
• Un estudio demostró que hay millones de
personas sufriendo de dolor crónico
severo no controlado. American Pain
Society.1999.
 DOLOR CRÓNICO
• La mayoría de las personas con dolor
crónico lo sufren por más de doce meses.
• La mitad de los pacientes han cambiado
de médico al menos una vez.
• La causa mas común de búsqueda de un
nuevo médico es: demasiado dolor y la
percepción de que el médico no conoce lo
suficiente sobre tratamiento del dolor.
 Dolor crónico sostenido luego
de un traumatismo severo
Patients may need better interventions after traumatic injury
Barclay L. Medscape marzo 2008, Univ California, Orange.
“Recientes estudios con seguimiento a largo plazo revelan que la mayoría
de los pacientes con fractura pelviana o traumatismos serios de
miembros inferiores presentan dolor crónico luego del traumatismo en
seguimientos de 5 a 7 años”. Frederick Rivara, Universidad de
Washingotn en Seattle.

3047 pacientes de 69 hospitales de USA. A 12 meses del traumatismo

62,7% de pacientes dolor (VAS 5,5) relacionado con la lesión.
 FIBROMIALGIA (dolor crónico
diseminado)
• Se encuadra dentro del chronic
widespread pain (CWP) que afecta hasta
el 10% de la población.
• Es uno de los variados síndromes de dolor
central, común en la población general.
• Tiene una prevalencia del 0,5 al 4% de la
población
Dadabhoy D. Nat. Clin. Pract. Rheumatol 2006;2(7):364-
372
FIBROMIALGIA
• Sitios de dolor diseminados en forma bilateral
con más de tres meses de evolución asociados a
puntos de hipersensibilidad.
• En muchos pacientes asociados a fatiga,
trastornos del sueño, ansiedad, depresión,
alteraciones cognitivas, intolerancia al ejercicio,
rigidez
• La US FDA no ha aprobado ninguna intervención
terapéutica ni droga específica (Junio 2007)
• A fines del 2007 FDA aprueba la pregabalina
para el tratamiento de la fibromialgia
Comorbilidades usualmente encontradas en
pacientes con dolor crónico. AM. J PHYS. REHABIL. 2005 SUPPL.S56-S63

• Fatiga
• Trastornos del sueño
• Cefaleas
• Trastornos en memoria/concentración
• Disfunciones sexuales
• Colon irritable
• Síntomas médicamente no explicables
• Hallazgos físicos no orgánicos
• Somatización
• Alteraciones disautonómicas
 Depresión y Dolor crónico
• La depresión es más común en pacientes con
dolor crónico que en la población general.
• En clínicas de atención especializadas, centros
de tercer nivel, la prevalencia de depresión es
de 80% en pacientes con dolor crónico. Revisión de
literatura por Fishbian D. y col. Clin. J. Pain 1997. Am J. Phys. Rehabil. 2005

• Importancia del tratamiento

• Los mismos neurotransmisores estarían
implicados. PET de similares características
DOLOR POR CÁNCER

• “Desafortunadamente a pesar de los

avances científicos, terapéuticos en salud
en los últimos 20 años, barreras para
proveer adecuado manejo del dolor a
pacientes con cáncer persisten y
estimaciones actuales sugieren que al
menos 50% de los pacientes son tratados
inadecuadamente”Grossman SA. Cancer Pain
Management in the 21st century. Oncology. 2006;20:1333-1339
ROSARIO
PROGRAMA MUNICIPAL DE CUIDADOS
PALIATIVOS
• CONSUMO DE OPIOIDES POR AÑO EXPRESADO EN
DEMO (gramos de morfina oral)
• Antes del programa 2003 1038.76 grs
• Durante el programa 2004 4576.18 grs
• 2005 4691.31 grs

5000
4000
3000 2003
2004
2000
2005
1000
0
YEAR
 Programa Municipal de Cuidados Paliativos
Resultados años 2005 y 2006

• Adecuado control de síntomas se logró en más

50% de pacientes: dolor, disnea, nauseas,
ansiedad y estado de ánimo.

Síntoma %al ingreso % control

Dolor 72,5% 64,8%
Depresión 54,9% 50%
Ansiedad 47% 50%
Disnea 27% 57%
Nauseas 15% 50%
SUFRIMIENTO
• RECORDAR:
• No está directamente relacionado con la
severidad de los síntomas
• Aún síntomas leves causan gran sufrimiento al
paciente y la familia si no están preparados para
esta fase.
• El sufrimiento es experimentado por
personas,no por cuerpos, por lo tanto es físico,
psicológico, social.
Dolor y Sufrimiento
 La realidad argentina

• Por cada muerte, hay decenas de heridos

SUFRIMIENTO

• Una atención sanitaria únicamente dirigida

al cuidado de la enfermedad, que
desprecie la autoestima del paciente o
disminuya su autonomía personal, que
ignore sus necesidades afectivas,
sentimentales y comunicacionales, puede
curar el cuerpo, pero sin dudas
incrementa el sufrimiento moral
“Grandfather's little nurse" by James Hayllar (1829-1920)

Ramirez, A. et al. BMJ 1998;316:208-211

DOLOR TOTAL
“En búsqueda de una comunidad
sin dolor”