Ulcera péptica perforada

Manejo Laparoscópico vs Abierto

Daniela Sierra
Sebastián Monsalve
Daniel Duarte
Andrés Duque
 Enfermedad Ulcerosa Péptica
• Defecto en la mucosa gástrica o duodenal que
se extiende a través de la muscular de la
mucosa a capas mas profundas de la pared
• Dispepsia: Principal síntoma
• Helicobacter pylori y AINES
• Otros medicamentos, cigarrillo, neoplasias,
hipersecreción gástrica, mecanismos
isquémicos
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th Edition.
Chapter 53 - Peptic Ulcer Disease
 Epidemiología
• Costo anual 5.65 billones por año en EUA
• Incidencia anual de 0,14 a 0,19% en países
desarrollados
• Prevalencia 0,12 a 4.7%
• Variación según la zona geográfica
• Sangrado incidencia anual 19-57/100000
• Perforación 4-12/100000

Aliment Pharmacol Ther. 2009;29(9):938.

 Diagnóstico
• Clínica

• Signos de alarma

• “Test-and-treat”

• Endoscopia digestiva superior

• Imágenes?

Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 10th Edition.

Chapter 53 - Peptic Ulcer Disease
 Complicaciones
• Sangrado

• Obstrucción al tracto de salida gástrico

• Penetración y fistulización

• Perforación

Arch Surg. 2005;140(2):201.

 Perforación
3 Fases:
• Minutos a 2 primeras horas
• 2 a 12 horas
• Mayor a 12 horas

• Perforación contenida y retroperitoneal

• Imágenes

World J Surg. 2003;27(7):782.

 Manejo
• NO operatorio: paciente
estable, mejorando,
perforación contenida.
Comorbilidades

• Operatorio: parche de
graham

Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract. 7th Edition

Chapter 56 - Operations for Peptic Ulcer
 Ventajas
• Disminución de la herida quirúrgica
• Menos dolor postoperatorio
• Menos complicaciones postoperatorias
• Menos manipulación intestinal (disminución íleo)
• Menos costos (estancia y retorno a actividades
diarias)
• Opción en pacientes con factores pronósticos
adversos

European Journal of Surgery 2000;166:149–53.

 Desventajas
• Mayor incidencia de filtración

• Mayor tiempo quirúrgico

• Mayor dificultad técnica

Journal of Surgery 2001;88:133–6.

Surgery 2016; 159:451-8
 Materiales y Métodos
• Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado, abierto

• Objetivo: evaluar seguridad, eficacia y costo-efectividad del abordaje

laparoscópico para úlcera péptica perforada

• Criterios de inclusión: pacientes adultos con dx clínico de U.P.P en un

hospital de Shanghai entre enero 2010 – Junio 2014.

• Criterios de exclusión: negarse al procedimiento, compromiso

cardiovascular severo, úlceras concomitantemente sangrantes,
sospecha de perforación maligna, embarazo.
 Materiales y Métodos
Objetivos Primarios:
• Duración operatoria
• Morbilidad y mortalidad primeros 30 días

Objetivos secundarios: necesidad de analgesia,

estadía hospitalaria, costo.
Resultados
c
c
 Discusión
• El mayor tamaño de la perforación en el grupo de
laparoscopia puede explicarse por la técnica misma.
• Menos complicaciones de la herida e ileo con laparoscopia,
tal como se esperaba.
• Hubo más filtración por laparoscopia. Aun no hay consenso
sobre el procedimiento.
• Se demostró beneficio en el manejo del dolor
postoperatorio por laparoscopia
• Este ensayo muestra que el abordaje laparoscópico tiene
múltiples ventajas frente al abierto respecto a costos y a
dolor POP, pero la incidencia de complicaciones parecen ser
similar. La laparoscopia podría ser la estrategia óptima de
manejo
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.
Art. No.: CD004778.
DOI: 10.1002/14651858.CD004778.pub3.
 Objetivo
• Medir el efecto del tratamiento quirúrgico
laparoscópico en comparación al manejo
abierto en pacientes con diagnóstico de úlcera
péptica perforada.
 Métodos
• Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en
The Cochrane Library (2004, Issue 2)
• PubMed/MEDLINE (1966 a Julio 2004)
• EMBASE (1985 a Noviembre 2004)
• LILACS (1988 to Noviembre 2004)
• Artículos de referencia
• Se actualizaron búsquedas en Diciembre de 2009 y Enero
de 2012

• RCT comparando cirugía laparoscópica vs técnica abierta

con cualquier método (sutura, parche de Graham o
sellantes de fibrina)
 Métodos
• 13 estudios en búsqueda primaria
• 9 no randomizados, 1 falta de información

• Se incluyeron 3 estudios
– Bertleff 2009 (101 pxs -52 lap, 49 abierta)
– Lau 1996 (93 pxs -48 lap, 45 abierta)
– Siu 2002 (121 pxs -63 lap, 58 abierta)
 Métodos
Inclusión Exclusión
Adultos con diagnostico • Cx abdominal previa
clínico de ulcera péptica • Sangrado u obstrucción
perforada • Otra causa de
perforación
• Enfermedad
cardiopulmonar severa
• Ulcera contenida al
momento de la Cx
• Embarazo
 Análisis
• Desenlaces primarios: sepsis abdominal y otras
complicaciones abdominales, infección de sitio
operatorio, complicaciones extra abdominales

• Desenlaces secundarios: mortalidad, numero de

intervenciones, conversión a cirugía abierta, duración
de sonda nasogástrica, analgesia, tiempo a dieta
normal, estancia hospitalaria, tiempo quirúrgico.

• Los desenlaces se reportaron odds ratios (ORs) con

intervalos de confianza del 95%. Se usó el modelo de
efecto fijo.
Resultados
Resultados
 Conclusiones
• Los resultados sugieren que hay una disminución en la
sepsis de origen abdominal en la intervención
laparoscópica.

• Dada la limitada información, se requiere realizar mas

estudios aleatorizados controlados con mayor población.

• Se requiere una curva de aprendizaje mayor de los

cirujanos implicados.

• La cirugía laparoscópica no ofrece resultados clínicamente

diferentes de los de la cirugía abierta.
 Métodos
• Realizado entre marzo 1999 y julio 2005
• Exclusion (embarazo, laparotomia previa)
• Randomizacion con sobres sellados previo a la
cirugia.
• A todos les dieron AB y tto para H.pylori
• cierre con suturas y parche omental
• Lavado peritoneal + cultivos peritoneales
 Métodos
• Laparoscopia posicion con tecnica francesa
• 3 trocares, con camara en puerto umbilical
• Dolor pop se midio en escala analoga
• Se evaluaron a las 4 semanas, 6 meses y al
año.
• Analisis estadistico con SPSS
 Discusión
• Tasa de conversion 8% (4/52)
• El procedimiento laparoscopico fue realizado
por cirujanos experimentados.
• El tiempo prolongado en laparoscopia fue
explicable por el montaje, el anudado y la
irrigacion.
• Disminucion de dolor pop.
• No hay disminucion significativa de la
estancia.
 Conclusiones
• Concluyen que la laparoscopia en ulcera
peptica perforada es segura.
• Realizable por cirujanos experimentados.
• Mejora el dolor pop.
• Con un tiempo quirurgico mas prolongado.
• No diferencias estadisticamente significativas
en estancia y en complicaciones pop.