MONITORIZACION

NEUROMUSCULAR

Dra. Jennifer David Medina

R1 Anestesiología.
 MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR
INTRODUCCIÓN

1958
Christie y Churchill Davidson
Sugirieron el uso de un neuroestimulador
como una herramienta en el diagnóstico
de la apnea prolongada después del uso
de un bloqueante neuromuscular.

Ronald D. Miller, et al. Miller Anestesia, Editorial El Sevier, edición 2010, Vol 2
 MONITORIZACIÓN
NEUROMUSCULAR
INTRODUCCIÓN

Determinar el grado de bloqueo neuromuscular

mediante la estimulación de un nervio motor con una
corriente eléctrica y observar el grado de contracción
de los músculos inervados por ese nervio.

2 tipos: eléctrica (mas usada) y magnética (en

deshuso).

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 Monitorización neuromuscular
Introducción
El uso de la monitorización neuromuscular permite realizar:

Parálisis muscular a
Determinar el
medida y recuperar
momento óptimo
al paciente
para la intubación
adecuadamente al
traqueal.
final de la cirugía

Sirve de guía para la Evita o controla el

utilización de los bloqueo residual
reversores de dicho
bloqueo.

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Monitorización neuromuscular
Fisiología de la unión neuromuscular

Placa motora o unión neuromuscular: sinapsis entre los axones

de las motoneuronas y las fibras musculares esqueléticas.

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Monitorización neuromuscular
Fisiología de la unión neuromuscular

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Principios de la estimulación nerviosa periférica
Intensidad supramáxima

Las fibras musculares aisladas siguen la regla de todo o nada.

55-60 mA en el nervio cubital

INTENSIDAD
SUPRAMAXIMA
Fase de meseta
FUERZA DE CONTRACCION
MUSCULAR

INTENSIDAD

Tomado de ABC de la anestesia, ed alfil, cap 12.

Monitorización neuromuscular
Electrodos de estimulación

Estimulador Electrodos de superficie

• Mas utilizados
• Poseen un dispositivo de gel de plata o de cloruro de plata.
• Área conductora real: aproximadamente 7-11 mm de
Impulso diámetro.
eléctrico

Electrodos de Electrodos de aguja

superficie o aguja
• Cuando no pueda obtenerse una respuesta
supramáxima mediante los electrodos de superificie.

• A nivel subcutáneo pero nunca en un nervio.

Nervio

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Monitorización neuromuscular
Sitios de monitorización

Nervios motores mas utilizados:

Aductor del
pulgar PARA
EXTUBACION
Nervio cubital

Musculo
superciliar PARA
Ramo temporal INTUBACION
del nervio facial

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Monitorización neuromuscular
Sitios de monitorización

Aductor del pulgar

Pliegue flexor proximal

Flexión digital y aducción

del pulgar

1 cm
Electrodo Electrodo
Positivo o Negativo o
proximal distal

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Monitorización neuromuscular
Sitios de monitorización

Musculo superciliar

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Monitorización neuromuscular
Patrones de estimulación nerviosa

Estimulo sencillo o
contracción única

TOF Estimulación tetánica

Estimulación de doble
Recuento postetánico
ráfaga
Monitorización neuromuscular
Estimulación de contracción única (Simple twitch)

Aplicación de un estimulo eléctrico supramáximo único a un nervio periférico

motor a frecuencias entre 0.1- 1 Hz.

1 Hz ( un estimulo 0.1 Hz ( un estimulo

cada segundo). cada 10 segundos).

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Monitorización neuromuscular
Estimulación de contracción única (Simple twitch)

La altura del estimulo permanece normal hasta que

el 70-75% de los receptores de Ach están bloqueados
y desaparecerán completamente cuando se
ocupen 90-95%.

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Monitorización neuromuscular
Estimulación mediante tren de cuatro (TOF)

• Modo de estimulación más frecuentemente empleado.

Respuesta control (antes de administrar el

Medicamento)
Administracion de cuatro estimulos supramaximos cada 0.5
seg
( 2 Hz).

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Monitorización neuromuscular
Estimulación mediante tren de cuatro (TOF)-
BNMND

Acción antagonista competitiva sobre el receptor nicotinico

postsinaptico.

Disminucion gradual de la respuesta debido a la estimulacion intensa o repetitiva que

produce:
- Reduccion en la cantidad de acetilcolina que ha sido liberada de la terminacion
nerviosa.
- Disminucion el no de receptores postsinapticos libres.
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Monitorización neuromuscular
Estimulación mediante tren de cuatro (TOF)

Amplitud de la cuarta respuesta

Amplitud de la primera respuesta

Proporcion TOF 1,0

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Monitorización neuromuscular
Estimulación tetánica

• Administracion de estimulos
electricos muy rápidos ( 30, 50 o
100 Hz).

• Patrón más empleado: 50 Hz

durante 5 segundos.

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Monitorización neuromuscular
Estimulación tetánica

1. Muy dolorosa- No aceptable para un paciente no anestesiado.

2. Puede producir en la ultima fase de recuperación neuromuscular

un antagonismo duradero del bloqueo neuromuscular en el
musculo estimulado por lo que la respuesta del lugar explorado
pueda no ser representativa de otros grupos musculares.

3. Poco uso en la anestesia clínica.

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Monitorización neuromuscular
Recuento del estímulo postetanico

Uso:
BNM es intenso y no hay respuesta al tren de cuatro o de
contracción única en aquellas situaciones en las que se precisa la
absoluta inmovilidad del paciente.

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Monitorización neuromuscular
Recuento del estímulo postetanico

Consiste en:
Proporcionar una estimulación tetánica ( 50 Hz durante 5 segundos)

Despúes de 3 segundos, proporcionar 15 estimulos de 1

Hz

En bloqueo intenso no hay respuesta a la estimulación tetánica ni a la postetánica.

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Monitorización neuromuscular
Recuento del estímulo postetanico

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Monitorización neuromuscular
Recuento del estímulo postetanico

La respuesta del RPT a la estimulación depende de:

• Grado de bloqueo neuromuscular.
• Frecuencia y duración de la estimulación tetánica.
• Intervalo del tiempo entre el final de la estimulación tetánica y el primer
estimulo postetanico.
• Frecuencia de la estimulación de contracción única

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Monitorización neuromuscular
Recuento del estímulo postetanico

Debido al posible antagonismo del bloqueo

neuromuscular en la mano, no deberia
aplicarse la estimulacion tetanica con una
frecuencia mayor de cada 6 minutos.

Si los musculos de la mano presentan un

antagonismo del bloqueo neuromuscular
mientras que el resto del cuerpo continua
paralizado, los musculos de la mano ya no
son utiles para la monitorizacion.

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Monitorización neuromuscular
Estimulación de doble ráfaga

Consiste en:

Dos descargas breves de estimulación

tetánica a 50 Hz (tres impulsos de 0,2
ms)separados por 750 ms.

Presencia de dos contracciones

fácilmente observables y equivalentes.

La DBS revela una curarización residual

cuando la 2.a respuesta es visual o
más débil al tacto que la 1.a respuesta.

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Monitorización neuromuscular
Registro de las respuestas evocadas

Elección del método de registro

Cinco métodos disponibles:
- Medición de la respuesta mecánica evocada del musculo=
Mecanomiografía
- Medición de la respuesta eléctrica evocada del musculo=
Electromiogragía
- Medicion de la respuesta de aceleración muscular = Aceleromiografía
- Medicion de la respuesta eléctrica evocada en una película
sensora piezoeléctrica conectada al musculo = Monitorización
neuromuscular piezoeléctrica y fonomiografía

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Registro de las respuestas evocadas

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Monitorización neuromuscular
Evaluación de las respuestas evocadas

Bloqueo neuromuscular no despolarizante

Tras la administración de un BNMND a una dosis suficiente para una
intubación traqueal, los registros TOF muestran cuatro fases o niveles de
bloqueo neuromuscular:

Bloqueo intenso Bloqueo moderado o

quirúrgico
Bloqueo profundo Recuperación

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Monitorización neuromuscular
Evaluación de las respuestas evocadas

Periodo sin respuesta

3-6 min
TOF 1= BNM 90-95%
TOF 4=BNM 60-85%

TOF1-3: suele indicar una relajación suficiente para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos.
Sin embargo, durante la anestesia superficial los pacientes pueden moverse, carraspear o toser.
Cuando es crucial eliminar movimientos súbitos puede ser necesario un bloqueo intenso.

Uso de inhibidores de la colinesterasa ≥2, 3 o 4 respuestas

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Monitorización neuromuscular
Estimulación mediante tren de cuatro (TOF)

TOF Respuesta

≤0.4 Incapaz de levantar la cabeza o el brazo.

Vt normal, CV y fuerza inspiratoria reducidas.
0.6 Levantan la cabeza durante 3 segundos, apertura ocular, protrusión de la
lengua.
CV y fuerza inspiratoria reducidas
0.7- Tos y levanta la cabeza durante 5 segundos
0.75 Fuerza prensil del 60%
Diplopia y alteraciones visuales
≥0.8 CV y fuerza inspiratoria normales
≥0.9 BNM remitido

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Monitorización neuromuscular
Bloqueo residual
Se produce por una recuperación incompleta del efecto de los BNMND al
final de la intervención quirúrgica ( TOF ≤ 9), ocasionando:

- Debilidad muscular con disminución de la fuerza inspiratoria.

- Alteración de los reflejos protectores de la vía aérea
- Obstrucción de la vía aérea superior Hipoxemia

- Disminución a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.

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Monitorización neuromuscular
Bloqueo residual

Pruebas clínicas de recuperación neuromuscular postoperatoria

No fiable
Apertura ocular sostenida
Protrusión de la lengua
Elevación del brazo al hombro opuesto
Volumen corriente normal
Capacidad vital normal o casi normal
Presión inspiratoria máxima menor de 40-50 cm H20.
Más fiable
Elevación sostenida de la cabeza durante 5 seg.
Elevación sostenida de la pierna durante 5 seg.
Prensión de la mano sostenida durante 5 seg.
Prueba del depresor lingual sostenida
Presión inspiratoria máxima de 40-50 cm H20 o superior.

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GRACIAS.