FORMATO UNICO

ATENCION
(R.J. N°107-2015/SIS)

DIRECCION DE ASEGURAMIENTO PUBLICO.

AREA PRESTRACIONES
 A DEL
BL I C PE
PU R
E

U
R
M in is te r io
PERÚ Seguro Integral de Salud
d e S a lu d
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

050 17 5555554 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

LOTE: AÑO Precisiones:

FISCAL Las FUA tienen
valides durante el
año fiscal hasta el
31 de Marzo del
año siguiente

DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN
N° de formato de atención para reconsideración
3764 C.S. SANTA ROSA
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN CÓD. RENAES
LUGAR DE NOMBRE DEL EE.SS. O EQUIPO AISPED QUE REALIZÓ N° HOJA DE
DEL EE.SS./E.
ATENCIÓN LA REFERENCIA REFERENCIA
DEL EE.SS. X AMBULATORIA X AISPED
ITINERANTE INTRAMURAL X REFERENCIA
EQUIPO AISPED EXTRAMURAL EMERGENCIA
 DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DE AFILIADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DISA/DIRESA
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD / OTROS

2 01066592 050 2 01066592 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

ZARATE ALLCCA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

ROBERTO
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FECHA PROBABLE
MASCULINO X
FEMENINO
DE PARTO / 666666
FECHA DE PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI DEL RN 1 CNV DEL RN 1
NACIMIENTO 0 1 0 3 1 9 7 0
GESTANTE DNI DEL RN 2 CNV DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI DEL RN 3 CNV DEL RN 3
 DE LA ATENCIÓN

HOSPITALIZACIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACIÓN FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
PRESTA. OPCIONALES
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
1 0 0 4 2 0 1 7 09 25 904 022
DE ALTA

CÓD. DE AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN
DIRECTA X Nº Autorización Nº Autorización TRASLADO NATIMU-
OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/. ERTO
 DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN CONSULTA APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA
EXTERNA
X DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS

CÓDIGO RENAES DEL EE.SS. NOMBRE DEL EE.SS. AL QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

4523 HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO 1234

 DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CARAC ENT
CÓDIGO NOMBRE PR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACTPRES DX
T R
JERINGA DESCARTABLE N°…10 cc CON AGUJA 21G X 1
10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L uni 2L 11368 uni 10ML 10363 BOLSA COLECTORA DE ORINA X 2 L uni 2L
1/2"

10249 Algodón hidrófilo 500 g uni 24993 PAPEL PARA ECOGRAFIA 110mm X 20 mm UNI 1 1 1 19699 LAMINA PORTA OBJETO 76 mm X 26 mm UNIDAD
CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO Nº 18G
10325 Bajalengua de madera para adulto uni 23379 GEL PARA DOPLER Y ECOGRAFIA X 250 ml uni 1 1 1 ……………………
uni
X1
MICROCUBETA DESCARTABLE PARA 20G X MICROCUBETA DESCARTABLE PARA 20G
28777 HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNIDAD uni
1 1/4
16570 GUANTE QUIRURGICO DESCARTABLE ESTERIL Nº 7 uni(PAR) 1 1 1 28777 HEMOGLOBINOMETRO PORTATIL UNIDAD uni X1
PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIEN 24G X 24G
22779
NACIDO UNIDAD
uni
3/4
11159 GASA 5 cm X 5 cm uni 2 2 1 22779 PAÑAL DESCARTABLE TIPO CALZON PARA RECIuniEN NACIDO UNIDAD
X 3/4

15778
CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS uni 30587 PAPEL TOALLA 24 cm X 23.5 cm X 200 hojas uni 1 1 1 15778
CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS uni

15779
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS uni 29264 JABON GERMICIDA LIQ. CON TRIGLOSAN uni 1 L 1 1 1 15779
CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS uni

CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE uni 29130 GASA Doblada 10 cm X 10 cm X 16 CAPAS X 5 UNID uni PAQ CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE uni
10554 10554
PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA
EQUIPO DE VENOCLISIS uni 22675 uni 90gr 10929 EQUIPO DE VENOCLISIS uni
10929 ADULTO
10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL uni 26943 PASTA DENTIFRICA PARA LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIuniÑO 90gr 10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL uni
SUTURA SEDA NEGRA TRANSADA ………………………. ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA
ESPATULA - CITOCEPILLO CON ENVOLTURA INDIVIDuniUAL uni 8F uni
22095 CIRCULO CORTANTE 20 MM X 75CM 22095 INDIVIDUAL
 PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDI CÓDIG CÓDIG EJ RE
GO
NOMBRE IND EJE DX RES
O NOMBRE IND EJE DX RES
O
NOMBRE IND
E
DX
S
EXAMEN DE PARÁSITOS Y
D122
APLICACIÓN DE BARNIZ FLUORADO 94640 NEBULIZACION 87177 HUEVOS POR FROTIS DIRECTO
5
(3 MUESTRAS)
D120 APLICACIÓN DE FLUOR EN ADULTOS
(FLUOR GEL 1.23%)
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS 85013 HEMATOCRITO
1
7680
5
ECOGRAFIA OBSTETRICA 1 1 1 D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS 85018 HEMOGLOBINA

HEMOGRAMA COMPLETO, 3RA

5930
EPISIOTOMIA 88141 PAPANICOLAOU 85031 GENERACION (N°, FORMULA, HB,
0
HTO
9940 Signos de alarma del embarazo, parto
103 y puerperio 1 1 1 D5211 PROTESIS MAXILAR BASE ACRILICO 87340 HEPATITIS B

9940 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR

102
CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA 1 1 1 D5120
COMPLETA
84703 HGC CUALITATIVO

9940 CONSEJERIA NUTRICIONAL / PROTESIS DENTAL MAXILAR

EVALUACION DE ESTADO D5110 80076 PERFIL HEPATICO
3 NUTRICIONALPOR ANTROPOMETRIA COMPLETA

OBSERVACIONES-FIRMAS Y/O HUELLA

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
EJ
CÓDIG IND/ EJE/ E/
O NOMBRE CARACT CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES
PRES ENTR EN
TR

OBSERVACIONES

Firma y Sello del Responsable de Huella Digital del

Procedimiento y/o Farmacia y/o Firma del Afiliado o Apoderado Asegurado o Apoderado
Laboratorio
Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS,
es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.
 ADSCRIPCIÓN DEL ASEGURADO

Región 1 Región 2

PREVENTIVAS
ROTAS DENTRO PREVENTIVAS Y
RECUPERATIVAS
DE LA REGIÓN ROTAS FUERA DE LA
REGION, PAGO FUERA
DE CAPITA (AJUSTE
TRANSEUNTE
POSITIVO)

RECUPERATIVAS NO
ROTAS DENTRO DE LA
REGIÓN

RECUPERATIVAS
ROTAS DENTRO DE
LA REGION PARA
 Dentro de la Región están rotas las prestaciones
NIÑOS (ANEMIA) Y
preventivas, excepto para Huancavelica, Ucayali y Lima GESTANTES CON
Sur PATOLOGÍA
 Fuera de la Región para el TRANSEUNTE, están rotas las
prestaciones preventivas y recuperativas