Política y Principios de SSPA en PEMEX

PRINCIPIOS

La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección

Ambiental son valores de la más alta prioridad para
POLÍTICA la producción, el transporte, las ventas, la calidad y
los costos.
Petróleos Mexicanos es
una empresa que se Todos los incidentes y lesiones se pueden prevenir.
distingue por el La Seguridad, Salud en el trabajo y Protección
esfuerzo y el Ambiental son responsabilidad de todos y condición
compromiso de sus de empleo.
trabajadores con la
Seguridad, la Salud en En Petróleos Mexicanos, nos comprometemos a
el trabajo y la continuar con la protección y el mejoramiento del
Protección Ambiental. medio ambiente en beneficio de la comunidad.

Los trabajadores petroleros estamos convencidos

de que la Seguridad, Salud en el trabajo y
Protección Ambiental son en beneficio propio y nos
motivan a participar en este esfuerzo.
 RECOMENDACIONES
CondicionesEN
de CASO DE lugar
SSPA del EMERGENCIA

A seguir durante un
simulacro o en caso de
emergencia
del jefe de piso, o de
quien coordine el evento
o la emergencia

Condiciones de seguridad del lugar

CORRO
Plan de emergencia
• Alarmas
• Rutas de escape GRITO
• Equipo de seguridad EMPUJO

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• Que hacer en caso de emergencia
 Evacuación
 Punto de reunión
 Conteo
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

OBJETIVO

Establecer mecanismo homologado de investigación y

análisis de incidentes y accidentes, con la finalidad de
encontrar las causas raíz que los originaron para asegurar
medidas preventivas efectivas que eviten su repetición.

Este método sistemático de Análisis Causa Raíz (ACR), está

orientado a identificar áreas de oportunidad del sistema y no
a detectar culpables.

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 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

RESPONSABILIDADES
De la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo:
• Mantener un ambiente de apertura, que fomente el reporte de los
incidentes / accidentes.
• Integrar el equipo multidisciplinario de investigación y análisis.
• Liderar o designar al líder del equipo multidisciplinario de
investigación y análisis de los incidentes moderados, graves y
asegurar la participación de por lo menos un experto en IIA.
• Evaluar la efectividad de las medidas correctivas y preventivas.
• En incidentes/accidentes donde estén involucrados contratistas y
Subdirecciones prestadoras de servicio deberá integrarlos al
equipo multidisciplinario de análisis.
• Promover el análisis de tendencias e indicadores y dar seguimiento

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a la implementación de las acciones preventivas y correctivas, para
cada uno de los incidentes y/o accidentes, con el propósito de
evitar recurrencias.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

RESPONSABILIDADES
Máxima Autoridad de la Instalación:
• Elaborar y validar el reporte preliminar del incidente (INCI-01),
incluyendo en los que se involucre personal contratista y mantener
informada a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo.
• Convocar y liderar al equipo de investigación y análisis de los
incidentes menores.
• Dar seguimiento a la atención de las recomendaciones, derivadas
de las investigaciones y análisis de los incidentes.
• Promover el análisis de tendencias e indicadores y dar seguimiento
a la implementación de las acciones preventivas y correctivas, para
cada uno de los incidentes y/o accidentes, con el propósito de
evitar recurrencias.

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• Difundir estadísticas de accidentabilidad.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

RESPONSABILIDADES
Del Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis:
• Preparar el informe final firmado de la investigación del incidente y
enviarlo a la Máxima Autoridad del Centro de Trabajo y a la
Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental.

Del Personal de Seguridad, Salud y Protección Ambiental

(SSPA) del Centro de Trabajo:
• Participar y asesorar en la investigación y análisis incidentes y/o
accidentes, que se presenten en el centro de trabajo y vigilar que
se cumpla con el proceso de investigación y análisis.
• Elaborar estadísticas de los incidentes y/o accidentes de PEP y de
contratistas, análisis de tendencias, emitir recomendaciones y
presentarlas a la Máxima Autoridad del centro de trabajo.

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• Analizar y evaluar la efectividad de las recomendaciones derivadas
de la investigación y análisis de los incidentes y/o accidentes.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Definiciones
 Incidente: Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar
afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o
instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe
ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o
correctivas, que deben ser implementadas para evitar su recurrencia.

• Accidente: Incidente o suceso o

combinación de eventos inesperados y
no deseados que ocasiona afectaciones
a los trabajadores, a la comunidad, al
ambiente, al equipo y/o instalaciones,
al proceso, transporte y distribución del
producto y que debe ser reportado e

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investigado para establecer las
medidas preventivas y/o correctivas,
para evitar su recurrencia.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Definiciones
Evento tope. La redacción del título del evento, incluirá primeramente
el evento en sí y se complementará con la consecuencia o
consecuencias del mismo, si las hubo, de una manera breve. Este será
el evento detonante a analizar.

FILTRO
AIRE
ENTRADA
VALVULA
ALIVIO
HACIA PLANTA ZZZ
Incidente Potencialmente Grave. Suceso
COMPRESOR C1
ENFRIADOR
SEPARADOR DE TANQUE
no deseado e inesperado sin
HUMEDAD CON RECEPTOR

FILTRO
AIRE
ENTRADA
VALVULA
ALIVIO
TRAMPA AUTOMATICA
DE DRENAJE
CONEXIÓN
RED
111-A
consecuencias pero que en otras
ENFRIADOR
circunstancias pudo haber resultado en
COMPRESOR C2 SEPARADOR DE SISTEMA
HUMEDAD CON
TRAMPA AUTOMATICA
DE DRENAJE
SECADO DE AIRE
C1 & C2
lesiones al personal, daños a equipos /
instalaciones, afectación al proceso o a la

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distribución del producto, impacto al medio
ambiente o a la comunidad.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Definiciones

Sistema Informático RECIO / RECIO Plus.

Módulo informático, utilizado para reportar los
aspectos relacionados con la seguridad, salud
y protección ambiental (SSPA), para el reporte,
registro, seguimiento de recomendaciones y
difusión de los incidentes / accidentes.

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 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Presenciar o recibir
notificación del
incidente / Accidente.

Activar PRE

Mantener sitio
sin cambios

Recabar información, resguardar

el área y proteger las evidencias
físicas (muestras, fotografías,

llevar a condiciones seguras las instalaciones y al
personal.
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videos) y los registros de las
variables del proceso, etc., a fin de
que sean fuente de información
para el proceso de investigación
del incidente
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Calificar el incidente de
Calificación de la severidad de Incidentes
acuerdo a la severidad
(menor – moderado – grave)
Personales

EVENTO CON LESIÓN AL PERSONAL

Si una persona resulta con lesiones que por su naturaleza
no requiere incapacidad medica o bien si una o más
MENOR personas resultan con lesiones que solo requieren primeros
auxilios

Si una o más personas resultan con lesiones incapacitantes

MODERADO o que requieren de tratamiento médico.

• Si una o más personas resultan con lesiones mayores* o

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GRAVE que ponen en peligro su vida
• Si ocurre una o más fatalidades
* Ejemplos de lesiones mayores:
• Traumatismos con fracturas expuestas
• Quemaduras de tercer grado por radiación y convección
 Clasificación de los Incidentes

Incidentes con Consecuencia:

Suceso o combinación de eventos
no deseados directamente
relacionados al proceso o
actividad industrial.
Suceso que produce lesiones o
enfermedades Industriales Incluye los eventos relacionados
con el traslado de personal por
Personales medio de la canastilla de
transporte (viuda)

Suceso o combinación de
Suceso o combinación de eventos eventos no deseados
no deseados directamente directamente relacionados con
relacionados a ductos, estaciones un cambio de la naturaleza que
Distribución de recolección, rebombeo y/o sucede por sí sólo sin intervención
sistema de transporte y distribución Fenómeno directa del hombre (desastres
de hidrocarburos Natural naturales, ciclones, huracanes,
inundaciones). Sólo para fines de
reporte.

Suceso o combinación de eventos

no deseados directamente
relacionados con el transporte de Suceso o combinación de eventos

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personal, equipos, herramientas, no deseados directamente
Transportación accesorios, material y sustancias, relacionados con agentes
productos químicos en estado Seguridad Física agresores externos
sólido, líquido o gaseoso, por vía
terrestre, marítima y aérea.
 Calificación de Incidentes / Accidentes
CLASIFICACIÓN DE INCIDENTES / ACCIDENTES
INDUSTRIAL / DISTRIBUCIÓN
CALIFICACIÓN TRANSPORTACIÓN
NIVEL DE SEVERIDAD DE INCIDENTES COSTOS (Transporte de personal,
FUGA DE INCENDIO O
INVESTIGACIÓN INCIDENTES / DERRAMES DE (Reparaciones, daños a la
PERSONALES HIDROCARBUROS EXPLOSION equipos, herramientas,
ACCIDENTES HIDROCARBUROS propiedad, interrupción del accesorios (terrestres,
(Lesiones) GASEOSOS (Fuego o expansión
LIQUIDOS negocio y otros resultantes marinos o aéreos))
(Estado gaseoso) súbita de sustancias)
del evento)

Pudo haber generado

Pudo haber ocurrido o
ACCIDENTES o fuga de Pudo haber generado o causó
Accidente que pudo Pudo haber generado o Colisión, impacto o falla del
hidrocarburos mayores pérdida de recursos,
CON IMPACTO haber generado o Pudo haber generado o Incendio y/o explosión medio de transporte,
a 500 kg interrumpe la operación, afecta
A GRAVE O con lesión grave y/o derrame de más de 50
(aproximadamente
que causa pérdida de
a terceros o al ambiente por un
materiales y/o equipos, con
POTENCIAL muerte de uno o barriles equipos o infraestructura pérdida total, afectación al
19,600 pies cúbicos) monto mayor a 10'000,000
GRAVE más trabajadores y/o lesiones a personal. medio ambiente o con
con paro de m.n.
lesiones graves o fatalidades
actividades productivas

Colisión, impacto o falla del

Fuga de hidrocarburos Incidente que causa pérdida medio de transporte con
Accidente con Incendio que requiere de
mayores a 500 kg de recursos, interrumpe la daños reparables que
ACCIDENTES lesiones extintores semifijos y red
(aproximadamente operación, afecta a terceros o afecten la integridad o
B CON IMPACTO incapacitantes > 72 10 < 50 barriles
19,600 pies cúbicos)
contraincendios que
al ambiente por un monto funcionamiento, materiales,
MODERADO h para una o más causa daños a
sin paro de actividades entre $5´000,000 y 10'000,000 equipos y lesiones al
personas infraestructura o equipos
productivas m.n. personal que generan
incapacidad

Fuga de hidrocarburos Colisión, impacto o falla del

Causa pérdida de recursos,
Incidente que menores a 500 kg Incendio que requiere de medio de transporte con
interrumpe la operación, afecta
ACCIDENTES genera incapacidad (aproximadamente 2 o más extintores para daños que no afecten la
C MENORES menor a 72 h de una
1 < 10 barriles
19,600 pies cúbicos) su control y que genera
a terceros o al ambiente por un
integridad, materiales,
monto menor de $5´000,000
o más personas con control de la fuga daños materiales. equipos y sin lesiones del
m.n.
menor a una hora personal

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Menor a 1 barril. Colisión, impacto o falla sin
Fuga de hidrocarburos Conato que se controla
Incidente que no Ocurra en tierra y no No causa pérdida de recursos, daños al medio de
INCIDENTES SIN menores a 250 kg con manualmente con 1 ó 2
D CONSECUENCIA
genere lesiones afecte áreas sensibles
control de la fuga extintores, sin daños
no interrumpe la operación, no transporte, personal,
incapacitantes y/o escurrimientos hacia afecta a terceros o al ambiente equipos, materiales, terceros
inmediato físicos.
cuerpos de agua dulce o medio ambiente
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Capturar Incidente
Sistema informático
RECIO PLUS

Disponible en Intranet:

Llenado del reporte:

El responsable del área o departamento
donde ocurre el evento (Línea de mando).

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Plazo:
Una vez retornado a condiciones seguras
Considerando un tiempo no mayor de 8 horas
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 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Para incidentes de personal

de PEMEX
Aplicar procedimiento ATL

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 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Determinar el nivel de Integrar
Investigación de acuerdo a la GRUPO MULTIDISCIPLINARIO Formalizar la integración del
Calificación de severidad del DE INVESTIGACIÓN Y EMIA
Incidente / accidentes ANÁLISIS (EMIA)
INTEGRANTES DEL EQUIPO MULTIDISICIPLINARIO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS
ANÁLISIS EN QUE NIVEL DE ANÁLISIS
INTEGRANTE CONOCIMIENTOS MINIMOS PERSONAL
PARTICIPA A B C D
INFORME FINAL
A:
Líder del Equipo CALIFICACIÓN
Todos X EQUIPO
X X
Conocimiento y autoridad sobre el área/proceso donde ocurrió elDE
X incidente/accidente y metodología ACR Máxima Autoridad de la Instalación / Centro de Trabajo
NIVEL SEVERIDAD DE MULTIDISCIPLINARIO DE REQUERIMIENTO OBJETIVO DEL ANÁLISIS INVESTIGACIÓN Y RECOMENDACIÓN
Grave (Investigación) INCIDENTES / INVESTIGACIÓN Y DE CAPACITACIÓN (Alcance) ANÁLISIS (Requerimiento)
Asesor en ACR Todos
ACCIDENTES X ANALISIS
X X X Experiencia y conocimiento en la aplicación de la metodología ACR
(Secciones del
Especialista de SIPA

Especialista informe final)

Dependiendo del tipo de Experiencia y antecedentes del área/proceso donde ocurrió el
Conocimiento del
evento CON
X X X X incidente/accidente y conocimientos básicos sobre ACR
Responsable de operación
ACCIDENTES Regional (Línea de mando,
Proceso
B:
Especialista de
A
IMPACTO GRAVE O profesional de SSPA,
del tipo de Especialistas externos, según
POTENCIALMENTE
Dependiendo
48 h Análisis Causa Raíz completo
Experiencia y antecedentes de mantenimiento en los equipos donde
Anexo 9.6 completo INCI-02

GRAVE X
naturaleza X
y tipo deX
evento) X Responsable de mantenimiento
Moderado
Mantenimiento evento ocurrió el incidente/accidente; conocimientos básicos sobre ACR

ACCIDENTES CON Experiencia y conocimiento en los procedimientos relacionados con el

Especialista en ASP Industrial/Distribución X CentroX de Trabajo o
Del
incidente32/ h
accidente
Líderes o asesores en ASP
B IMPACTO Regional (Linea de mando y Análisis Causa Raíz completo Anexo 9.6 completo INCI-02
MODERADO profesional de SSPA)
Servicio Médico* Incidente Personal X X Experiencia en el tipo de lesión del incidente / accidente Médico de la Instalación
C:
Representante Sindical Todos X X X X
Experiencia operativa y conocimientos básicos de la metodología Representante de la Comisión Mixta de Seguridad e Higiene de la
Definir evento, obtener evidencias
INCIDENTES / ACR Anexo 9.6 Secciones: a, Instalación.
Menor

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De la Instalación (Linea de tangibles, establecer hipótesis,
C ACCIDENTES
mando y profesional de SSPA)
32 h
Conocimiento y acceso a los sistemas
Identificar de control
causas/fallas de b,Recursos
físicas y/o
c, d, e, f, g, h, j, l, m, n, INCI-02
Recursos Humanos* Incidente Personal
MENORES X X Humanos humanas y recomendaciones
o, p Gestor /Agente de Recursos Humanos de la Instalación

Contratista si el Dependiendo del tipo de Conocimiento y experiencia en la obtener

Definir evento, actividadevidencias
relacionada con el
incidente lo involucra evento SIN
X X X X Supervisor de la Compañía Prestadora de servicios
incidente / accidente tangibles, identificar condiciones Anexo 9.6 Secciones: a,
INCIDENTES De la Instalación (Linea de
D:
Personal Externo
D CONSECUENCIA
Dependiendo del tipo de
mando y profesional de SSPA)
CBT
y/o actos inseguros y
Experiencia en temas de especialidad
b, d, e, f, g, h,Dependiendo
relacionados con el incidente /
recomendaciones
j, m, n, o
INCI-02
del caso, algunos ejemplos de especialistas son:
Sin
Especialista evento
X X accidente
estructurales, de diseño, ambientales, de calidad, fabricantes de
equipo, laboratorios de pruebas, etc.
consecuencia
Notas:
1. El personal entrevistado involucrado con el incidente / accidente no debe formar parte del Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis (EMIA)
2. Para favorecer la efectividad del análisis, se recomienda que el EMIA no esté formado por más de 7 elementos, a excepción de eventos extraordinarios.
3. Se recomienda formalizar la integración del EMIA a través de un Acta de reunión de trabajo y en lo posible asegurar su participación a tiempo completo.
4. Personal de Servicio Médico y Recursos Humanos solo proporcionan información en los eventos nivel C y D
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
Integración del EMIA
Se debe integrar un equipo multidisciplinario
de investigación y análisis conformado por un
líder y un grupo multidisciplinario donde
participen profesionales cuyas especialidades
correspondan a la naturaleza del incidente;
por tanto, puede incluir especialistas de:
operación, mantenimiento (mecánico,
eléctrico, plantas, instrumentos, civil),
proceso, SSPA (seguridad, salud, protección
ambiental ), proyectos, recursos humanos,
adquisiciones, contratos, planeación,
presupuestos, medicina del trabajo.
Los equipos exitosos tienen...

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1. Gente que quiere... (Actitud Proactiva)
2. Un objetivo claro...
3. La gente idónea para que las cosas sucedan...
4. Respaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento, etc.)
5. Un líder que sabe dirigir.
PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El líder del equipo investigador

designado debe cubrir los siguientes
aspectos:
• Tener la autoridad requerida para tomar,
avalar y comunicar las decisiones
involucradas en la investigación técnica.
• Ser competente en los aspectos técnicos
y operativos que involucre el incidente.
• Conducir la investigación técnica en
forma oportuna y objetiva.
• Conducir la comprobación de las

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hipótesis y causas reales del incidente.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El EMIA debe contar con libertad

absoluta para la recopilación de la
información necesaria para llevar a
cabo la investigación técnica.

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 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El lugar para la realización de las

reuniones de trabajo debe ser un sitio
cómodo, con buena iluminación, libre de Se debe asegurar, la
ruidos u otro tipo de agentes que puedan disponibilidad de
interferir. tiempo completo del
personal que integre el
El equipamiento debe incluir, por lo menos:
una computadora, con la finalidad de equipo de investigación,
asegurar la disponibilidad de documentos sin interrupciones o
electrónicos relacionados con la tecnología distracciones para
de los procesos y el acceso a sitios de atender otras
información locales y externos que puedan responsabilidades.
contener documentos y archivos útiles
para la investigación y el análisis; contar

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con proyector, pintarrón, rotafolios y los
accesorios necesarios.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El proceso de investigación debe realizarse

siguiendo la metodología de Análisis
Causa Raíz.

La recopilación de evidencias (objetivas)

debe incluir, entre otros:
a. Evidencias físicas.
b. Revisión de documentos y registros.
c. Entrevistas al personal.
La recopilación de evidencias físicas debe
ser oportuna y antes de que sean
modificadas, destruidas o dispuestas de otra
manera.

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Se debe recurrir, en la medida de lo posible,
al uso de cámaras fotográficas o de video,
de manera que aporten evidencia adicional
relacionada con la incidente detectada.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
La revisión de los documentos y k. Registros de mantenimiento,
registros, de manera enunciativa y no inspecciones y pruebas del
limitativa, puede incluir: equipo.
a. Permisos de trabajo. l. Registros de administración del
b. Manuales y procedimientos. cambio.
c. Bitácoras de Operación. m. Registros de capacitación y
d. Manuales de equipo y entrenamiento del personal
especificaciones de diseño. n. Registros de incidentes
e. Diagramas de flujo. similares presentados
f. Diagramas de tubería e anteriormente.
instrumentación. o. Normatividad SSPA aplicable.
p. Especificaciones o estándares.
g. Planos de localización.
q. Informes de auditoría.
h. Diagramas eléctricos y r. Registros de calidad.
clasificación eléctrica. s. Informes del desempeño.

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i. Diagramas de paro y arranque de
la instalación.
j. Registros de Monitoreo ambiental.
PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

ENTREVISTAS

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 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El objetivo de la entrevista es establecer un entendimiento

con el testigo y obtener una descripción del evento en sus
propias palabras:

HACER...
•Haga que el testigo, que estará probablemente incómodo, se
sienta cómodo.
•Enfatice la verdadera razón de la investigación: para
determinar que pasó y por qué.
•Permita que el testigo hable, escuche.
•Confirme que tiene una declaración correcta
•Trate de determinar cualquier sentimiento subyacente del
testigo
•Tome notas cortas sólo durante la entrevista
NO...
•Intimide al testigo
•Interrumpa

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•Presione
•Haga preguntas que sugieran la respuesta adecuada
•Muestre sus propias emociones
•Tome notas largas cuando el testigo está hablando
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Aplicar Metodología Análisis Causa

Raíz
Proceso de análisis:
Para el análisis de los incidentes se
aplicará la metodología ANÁLISIS
CAUSA RAÍZ.

La investigación técnica de los

incidentes debe identificar las
causas raíz y concluir en que
elementos del Sistema requieren ser

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reforzados para evitar futuros
incidentes similares y promover la
mejora continua de los sistemas.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
¿Qué representa el ACR para ¿Qué representa el ACR para la
los trabajadores? Empresa?
• Utilizar una metodología • Mejorar el desempeño de la
homologada de fácil y rápida Seguridad, Salud y Medio Ambiente
comprensión. de las instalaciones.
• Mejorar la habilidad para analizar, • Mejorar la Confiabilidad de los
investigar y reportar incidentes, equipos y los procesos al reducir
accidentes o fallas crónicas. defectos y fallas.
• Aumentar la habilidad para definir • Contribuye a Incrementar
y establecer las causas raíz de los continuidad de las operaciones.
incidentes, accidentes o fallas • Menores Costos al mejorar las
crónicas. operaciones y reducción/ eliminación
• Mejorar el clima de confianza y los accidentes e incidentes.
participación en los análisis. • Disminución de mantenimiento

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correctivo.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

Análisis de Causa Raíz

Árbol lógico deductivo
A efecto de encontrar las Causas Raíz de
un incidente / falla, usamos una
herramienta conocida como el Árbol lógico
deductivo.

Es llamado Árbol lógico deductivo, debido a que la metodología que se debe

seguir es deducir ¿Cómo se puede dar?, o ¿Cómo pudo pasar?, el evento
que se está analizando, hasta encontrar las Causas Raíz de un incidente o
falla.

Es una metodología disciplinada, estructurada de identificación para la

eliminación de las causas raíces desconocidas, que típicamente permiten

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que la Falla Humana pueda ocurrir o que genere cualquier tipo de evento,
falla en los componentes, accidentes, incidentes una o varias veces en el
tiempo.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
Principios del Análisis de Causa Raíz
• Los incidentes o fallas, como la maleza,
solamente pueden ser detenidos eliminando
las raíces.
• Las raíces de los incidentes, como las raíces
de la maleza, son siempre parte de un
Sistema.

• Al analizar solo el Efecto Físico de las

fallas o incidentes, difícilmente se
encontrarán todas las Causas Raíz.
• Al analizar solo el Error Humano, se
encontrarán algunas otras causas y
probablemente todavía NO se llegue a
encontrar las Causas Raíz.

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• Finalmente y muy importante, analizar los Sistemas que
permitieron que el incidente ocurriera, se estará con
toda Certeza frente a las CAUSAS RAÍZ fundamentales.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP

El Análisis de Causa Raíz, se

desarrolla en un diagrama analítico
que nos facilita dirigir de manera
ordenada, el proceso de
razonamiento, de tal manera que nos
permita identificar las causas de fondo
en los sistemas, que permitieron que
ocurriera el evento indeseable.

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 ENFOQUE
1. Aspectos Ambientales
2. Requisitos Legales y otros Requisitos
3. Objetivos, Metas, Indicadores y
Programas
4. Recursos, Funciones, Responsabilidad y
S Autoridad
5. Competencia, Formación y Toma de
A Conciencia
6. Comunicación Interna y Externa
A 7. Control de Documentos y Registros
8. Control Operacional
9. Plan de Respuesta a Emergencias
10. Seguimiento y Medición de las
Operaciones
11. Evaluación del Cumplimiento Legal
12. No Conformidad, Acción Correctiva y
Acción Preventiva
13. Auditorías Ambientales
14. Mejores Prácticas Ambientales
15.Revisión por la Dirección
SISTEMICO
1. Agentes Físicos
2. Agentes Químicos
3. Agentes Biológicos
4. Factores Ergonómicos
S 5. Factores Psicosociales
6. Programa de Conservación Auditiva
A 7. Ventilación y Calidad del Aire
S 8. Servicios para el Personal
9. Selección del Equipo de Protección
T Personal Específico
10. Capacitación y Comunicación en
Riesgos para la Salud
11. Compatibilidad Puesto-persona
12. Vigilancia de la Salud
13. Primeros Auxilios y Respuesta Médica
a Emergencias
14. Objetivos, Metas, Programas e
Indicadores
TECNOLOGIA
1. Tecnología del Proceso
2. Análisis de Riesgos del Proceso
3. Administración de Cambios de
Tecnología
S 4. Procedimientos de Operación y
Practicas Seguras
A PERSONAL
5. Entrenamiento y Desempeño
S 6. Administración de Cambios de
Personal
P 7. Investigación y Análisis de Incidentes
8. Planes de Respuesta a Emergencias
9. Contratistas
10. Auditorías
INSTALACIONES
11. Integridad Mecánica
12. Aseguramiento de Calidad
13. Administración de Cambios
14. Revisiones de Seguridad de
PreArranque

Conceptuales Estructurales Operacionales

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1. Compromiso Visible y 4. Organización 8. Auditorias Efectivas
Demostrado Estructurada 9. Investigación y Análisis
2. Política de SSPA 5. Metas y Objetivos de Incidentes
3. Responsabilidad de la Agresivos 10. Capacitación y
Línea de Mando 6. Altos Estándares de Entrenamiento
Desempeño 11. Comunicaciones
7. Papel de la Función de Efectivas
SSPA 12. Motivación Progresiva
 Pasos del Método ACR
Paso 1: Preparando el Análisis
Causa Raíz:
- Identificación de las
oportunidades del Presente y
del Futuro.
Paso 2: Levantando la
información:
Identificando lo ocurrido con
ocurrido con la Línea –
Tiempo.
Creando el cerebro entero
Paso 3: Ubicando la Lógica
Deductiva:
- Representando
lo ocurrido al
identificar las fallas de los
componentes por las fallas
humanas y luego llegar hasta
las causas raíces.
Paso 4.- Solucionado y
Comunicando:
- Estableciendo las acciones a
seguir para eliminar de forma
sistemática y estructurada las
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causas raíces.
 Metodología Análisis Causa Raíz

Preparando el Análisis Causa Raíz

1.- Identificar las oportunidades del presente

2.- Identificar las oportunidades del futuro

3.- Identificar las oportunidades de forma Cualitativa.
4.- Hacer una Valorización Integral con las oportunidades
cuantitativas.

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5.- Conocer cuales son las oportunidades con mayor valor
 Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente

Cual es la función de esta Pick Up?

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 Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente

FILTRO
AIRE
HACIA PLANTA ZZZ
ENTRADA VALVULA
ALIVIO

ENFRIADOR
COMPRESOR C1 SEPARADOR DE TANQUE
HUMEDAD CON RECEPTOR
TRAMPA AUTOMATICA
DE DRENAJE CONEXIÓN
FILTRO RED
AIRE VALVULA 111-A
ENTRADA ALIVIO

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ENFRIADOR
COMPRESOR C2 SEPARADOR DE SISTEMA
HUMEDAD CON SECADO DE AIRE
TRAMPA AUTOMATICA C1 & C2
DE DRENAJE
 Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente

Estableciendo las Prioridades de forma Cuantitativa

1.- Función Deseada:

Representa la condición o la salida que se desea alcanzar durante un periodo de
tiempo por un sistema o una organización con el objetivo de cumplir una meta
acordada.

2.- Evento Tope:

Representa la condición de no cumplir o alcanzar lo que se desea o lo que se

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estableció lograr durante un periodo de tiempo por una organización con el
objetivo de cumplir una meta o un beneficio.

Es el incumplimiento de la función o la negación de la Función Deseada.

 Metodología Análisis Causa Raíz

Identificación de las oportunidades del presente

Estableciendo las Prioridades Cuantitativas
En base al valor de la oportunidad
Función Deseada EVENTO EVIDENCIA o # de veces Consecuencia Valor
del sistema con Negado o el como el que ocurre (Producción, materiales, # de veces multiplicado
sistema hace Seguridad, ambiente, por la Consecuencia
los parámetros incumplimiento por año, materiales, flujo de caja,
un llamado
claves de control de la Función frecuencia salud)
Deseada
1. GA-29 & 29A -Disminución La bomba Producción Optimista:
60 días
Retiro de lubricante disponibilidad esta fuera, - 400T/día , Taller: Logística,
a tanque de un 16%. (60 en el taller -400.000 US$ /día Materiales y HH.
- 400Tn/dia dias.
- Aumento de - Taller:
-Confiabilidad 50% x 400T/dia
la posibilidad en - HH
- 99% 361 dias
50% - Repuestos

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- Mantenibilidad = - Riesgo Latente:
1 % @ 4 dias US$ 200.000 x 60 =
-API 610 US$ 1.200.000
 Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información

1.- Definir de forma básica la secuencia de lo ocurrido

2.- Establecer quienes deberían conformar el Equipo de

Trabajo.
3.- Conocer la lógica básica con el qué, cuando, dónde, y
quién.
4.- Comenzar a validar los datos para definir la lógica

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deductiva con la línea – tiempo.
 Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información – la secuencia en el tiempo

La secuencia de eventos va a depender de la información clave que aportara
el Cerebro Entero en otras palabras el equipo de trabajo

Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos

OPERADOR
Expertos en
Reparación y
Mantenimiento
Asesor de Sistemas y
Metodológico Equipos
FACILITADOR MANTENEDOR

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Visión Global Visión Sistémica
de Procesos de la Actividad
INGENIERO PROCESOS PLANIFICADOR

ESPECIALISTAS

Expertos en Areas Especificas

 Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información con la Línea - Tiempo

La secuencia de eventos de un accidente
con sus distintos actores

7:00 A.M. 10:06 A.M. 10:07 A.M. 10:08 A.M. 10:11 A.M.
7:45 A.M. 8:00 A.M. 9:45 A.M. 10:00 A.M. 10:05 A.M.

SE EMITE SE DICTÓ SE DISCUTIÓ SUPERVISOR TRABAJADOR TRABAJADOR TRABAJADOR OPERADOR SE PIDE LLEGA EL
PERMISO CHARLA DE PERMISO DE INSTRUYE BUSCA UNA TABLA PROCEDE A SE INCLINA Y ACCIONA EL AUXILIO CUCHILLO
SEGURIDAD PARA COLOCARLA COLOCAR ES HALADO PARO DESDE PARA QUE
DE TRABAJO TRABAJO Y COLOCAR Y ES CORTADO
EN SITIO. POR LA BOTONERA Y TRAIGAN
EN EL ANALISIS TABLA Y LONA ENTRE CAJA TABLA SOBRE EL
OTRO TRAB. UN CUCHILLO CABO DE VIDA,
SALA DE DE RIESGO EN CINTA PROTECTORA DE CAJA CINTURA AL
AUXILIA AL Y PODER ES
CONTROL. EN EL SITIO. ET-112 A/C Y RODILLO ET-112 B/CPROTECTORA INSERTARSE ACCIDENTADO CORTAR EL SACADO DEL
ET- 112 B/C. Y ANDAMIO EL CABO DE E INTENTA CABO DE VIDA SITIO
VIDA EN SOLTARLE EL ENROLLADO Y TRASLADADO
PERNO DEL CABO DE VIDA EN EL ACOPLE EN

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ACOPLE SIN LOGRARLO UNA
REDUCTOR- CAMIONETA
RODILLO HASTA
ET-112 B/C SERVICIOS
MEDICOS.
 Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información con la Línea - Tiempo

La secuencia de eventos representada con la técnica línea –
tiempo nos ayuda a identificar
1.- Construir una lógica básica de la secuencia de lo que ocurrió involucrado y
qué actores físicos ò elementos participan y contribuyen.

2.- Establecer de forma mas exacta la relación de cuándo ocurrió:

con su Hora, fecha, turno, secuencia, etc.

3.- Permite Identificar y Clasificar el Lugar Dónde ocurrió, su ubicación

funcional, etc.

4.- Nos permite ubicar a las personas quienes nos podrían aportar una mejor

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información o ser parte del Cerebro entero de forma temporal o Continua.

5.- Nos permite comenzar a establecer una opinión individual desconectado a

la parcela, apoyándose en la secuencia lógica.
 Metodología Análisis Causa Raíz

Levantando la Información con la Línea - Tiempo

La secuencia de eventos nos ayuda a identificar
1.- Construir una lógica básica de la secuencia de lo que ocurrió involucrado y
qué actores físicos o elementos participan y contribuyen.

2.- Cuándo ocurrió:

- Hora, fecha, turno, secuencia, etc.

3.- Dónde ocurrió:

- Lugar, ubicación funcional, etc.

4.- Quién puede aportar una mejor información

- ( vio?, escuchó ?, sintió ?, olió ?, etc)

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5.- Establecer una opinión individual conectado a la parcela
- ¿ El porqué ocurrió esto?
 Metodología Análisis Causa Raíz

Ubicando la lógica de lo ocurrido

1.- Representar de forma grafica, sistémica, estructurada y sistemática
la lógica de lo ocurrido.

2.- Identificar el evento y las evidencias de lo ocurrido.

3.- Identificar las hipótesis y verificarla para descartarla o convertirlas

en causas.

4.- Identificar los niveles de las fallas de los elementos y/o

componentes también llamadas causas directas
5.- Identificar los niveles de las Fallas Humanas o causas intermedias de

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origen Fallas Humanos.

6.- Identificar los niveles de las causas raíces que representan las
(Deficiencias del Sistema – organización )
 Metodología Análisis Causa Raíz

Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR)

El Análisis de Causa Raíz, se desarrolla en un diagrama analítico que nos facilita
dirigir de manera ordenada, el proceso de razonamiento, de tal manera que nos
permita identificar las causas de fondo en los sistemas, que permitieron que
ocurriera el evento indeseable.
Las causas identificadas, se clasifican en tres (3) categorías:
Físicas, Humanas y de Raíz (de Sistema).
a. Causas Físicas; Fallas en componentes, instalaciones, equipos o herramientas;
referidos también a condiciones inseguras y generalmente representan la primer
manifestación o evidencia del incidente o accidente
b. Causas Humanas; Fallas en el comportamiento humano que se traducen en
actos Inseguros, acción, omisión o decisión errónea, que involucran una desviación
del estándar aceptado o establecido, generando o contribuyendo a una situación o

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evento no deseado.
c. Causas Raíz (de Sistema): Causas de sistema que generan o inducen a los
actos, condiciones y prácticas inseguras, que originan los incidentes y/o accidentes
y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología
determinada.
 Metodología Análisis Causa Raíz

Categorías de las Causas

 Físicas (Componente
/ Equipo)

 Acciones Humanas

 Sistema
(Procedimientos /
Cultura /
Comunicación /

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Entrenamiento /
Documentación).
 Metodología Análisis Causa Raíz

Al construir un Árbol, evite éstas prácticas

Las personas tienden a:

 Deducir: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo

mismo”.
 Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.
 Suponer:“Hemos visto este problema antes. Debe tener
la misma causa”.

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No use las CREENCIAS de otros como HECHOS
 Metodología Análisis Causa Raíz

Análisis de Causa Raíz (ACR)

Principios del Análisis de Causa Raíz:

 Los incidentes o fallas solo pueden ser evitados eliminando las causas raíz.

 Las causas raíz de los incidentes son siempre parte de un sistema.

 Si solo se analiza el Efecto Físico de las fallas o incidentes, probablemente NO

se encontrarán todas las Causas Raíz.

 Si se analiza el Factor Humano se encontrarán algunas causas y

probablemente todavía NO se encuentren las Causas Raíz.

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 Si se analizan los Sistemas que permitieron que el incidente ocurriera, se
estará con certeza frente a las Causas Raíz fundamentales.
 Metodología Análisis Causa Raíz

Hipótesis:
Componentes del árbol lógico deductivo
1.- Se plantean a partir de la pregunta “ Como se Puede Dar “ esto permitirá ver de forma amplia
cuales son las posibles causas o factores causales.
2.- Cada hipótesis planteada se deberá validar con lo descrito en la línea – tiempo.
3.- Cada hipótesis tiene una posibilidad de darse respecto a un 100% y respecto a las otras,
es aquí donde se le asigna el peso conectándose a su parcela o bajo previo acuerdo del
equipo de trabajo.

Como Se
Línea de Nivel de Puede Dar ?
Hechos Hipótesis
Pesos
10% 60% 30%

Hipótesis A Hipótesis B Hipótesis C

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Como Se
Puede Dar ?
3 20% 30% 30% 20%

Hipótesis B2 Hipótesis B3 Hipótesis B4

Hipótesis B1 Como Se
Puede Dar ?
1
2
 Metodología Análisis Causa Raíz
Componentes del árbol lógico deductivo
Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron
EVENTO
Suministro de aire a las plantas ZZZ con El negado o el
El como se hace excesivo nivel de humedad Incumplimiento de
Evidente el
la Función Deseada
Evento
Presencia de líquido en regulador de válvula de
EVIDENCIA(S) control de suministro de NH3 en planta ZZZ

Como Se
Línea de Nivel de Puede Dar ?
Hechos Hipótesis
65% 15%
20%
Cambio de condiciones aguas Deficiencias en la
Mal funcionamiento del secado
arriba del secador red de aire

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Como Se
10% Puede Dar ?
3 35% 10% 25%
Humedad Falla en sistemas de
Baja presión de Alta
ambiental separación de
compresión temperatura
excesiva líquidos
Como Se
1 2
Puede Dar ?
 Metodología Análisis Causa Raíz

Componentes del árbol lógico deductivo

Matriz de Verificación de las Hipótesis

Camino o Descripción Método de Fecha Quien lo va a Resultado

Rama de la Verificación Verificar
Hipótesis

Por donde El nombre Cual será la Fecha La persona Cual fue el

viene la de la prueba que responsable resultado
ramificación Hipótesis a demuestre Para cuando que se
de la lógica Verificar que la se va a obtuvo de la
del árbol hipótesis es validar la prueba
falsa o hipótesis

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verdadera
 Matriz de Verificación de las Hipótesis
Camino o Rama Descripción ¿Quién
La Forma como será verifica? Repuesta
Raíz Hipótesis Verificada Fecha Responsable Obtenida
Detección de polvillo del
Mal funcionamiento del
Presencia de agua en la red desecante en PV-101 11-11-1993 Pedro Perez Sí, Existe.
secado
planta NPK
Se detectó ausencia y
mal funcionamiento de
Inspección visual trampas automáticas.
Cambio de condiciones
Presencia de agua en la red y registros de 09-11-1993 Juan Lucas No se obtuvieron
aguas arriba del secado
mantenimiento registros de limpieza
de enfriadores ni de
separadores
Inspección visual Red se ajusta a norma.
Deficiencias en la red de 22-11-1993 Ramón Tines
Presencia de agua en la red para contrastar con Se descarta
aire
normas de diseño
Cambio de condiciones aguas Baja presión de No existen registros de
Registros operacionales 22-11-1993 Juan Lucas
arriba del secado compresión esta falla. Se descarta

No se mide temperatura.
Cambio de condiciones aguas Registros operacionales
Alta temperatura 22-11-1993 Pedro Perez No se obtuvieron
arriba del secado y de mantenimiento
registros de limpieza de
enfriadores

Cambio de condiciones aguas No se mide humedad

Humedad ambiental Registros operacionales ambiental. Siempre que
arriba del secado 22-11-1993 Jesús Sánchez

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excesiva y/o ambientales llueve se registra alta
humedad. Se descarta

Ausencia y fallas de
Cambio de condiciones aguas Inspección visual trampas automáticas.
Falla en sistemas de
arriba del secado y registros de 09-11-1993 Juan Lucas No se obtuvieron
separación de líquidos
mantenimiento registros de limpieza
de separadores
 Metodología Análisis Causa Raíz
Basado en hechos – eventos que ya ocurrieron
Suministro de aire a las plantas ZZZ con
EVENTO
excesivo nivel de humedad

Presencia de líquido en regulador de válvula de

EVIDENCIA(S) control de suministro de NH3 en planta ZZZ

Hipótesis
Convertida Hipótesis Falsa
Falla y en Causa

25% 75% 0%

Cambio de condiciones aguas Deficiencias en la

Mal funcionamiento del secado
arriba del secador red de aire

Como Se

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80% Puede Dar ?
3 0% 20% 0%
Humedad Falla en sistemas de
Baja presión de Alta
ambiental separación de
compresión temperatura
excesiva líquidos Como Se
Puede Dar ?

1 2
 Componentes del árbol lógico deductivo
La Matriz de Verificación de las Hipótesis:
1.- Permite verificar cada una de las hipótesis o de los factores causales para convertirlas en
Fallas de Componentes, Fallas Humanas y en las Causas Raíces.

2.- Cada hipótesis planteada se deberá validar con datos verdaderos.

3.- Al validar las hipótesis se ubicaran los caminos a seguir de la lógica donde se le colocaran los pesos
reales o verdaderos.
Hipótesis
Convertida Hipótesis Falsa
Falla y en Causa

25% 75% 0%

Cambio de condiciones aguas Deficiencias en la

Mal funcionamiento del secado
arriba del secador red de aire

Como Se

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80% Puede Dar ?
3 0% 20% 0%
Humedad Falla en sistemas de
Baja presión de Alta
ambiental separación de
compresión temperatura
excesiva líquidos
Como Se
Puede Dar ?
1 2
 Componentes del árbol lógico deductivo
Las Fallas de Componentes:
Directas
1.- Son típicamente representadas por elementos, componentes, partes que al reemplazarlos se elimina de
forma temporal el problema.
2.- Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes estas son las causas directas se da un resultado
inmediato a nivel operativo, pero no es la causa raíz.
Directa A 25% Directa B 75% Hipótesis C 0%

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Directa B2

Directa B1

Intermedia Causa Intermedia

Secuencia de las Causas Intermedia

Intermedia Intermedia Intermedia
5 Directa = Fallas de Componentes
Causa Raíz Causa Raíz Intermedia Causa Raíz

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Causa Raíz Intermedia Causa Raíz
Causa Raíz
8 Intermedia = Fallas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
 Metodología Análisis Causa Raíz
Las Fallas Humanas: Error o Violación Causa Intermedia

1.- Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan el efecto de la causa
directa o de otra indirecta, típicamente esta asociado al Error Humano.
2.- Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las personas o al despedirlas
no se elimina el problema de fondo, solo se hace un movimiento a nivel táctico ya que esta no es la
causa raíz.
Falla Componente A 25% Falla Componente B 75% Hipótesis C 0%

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Componente B2

Falla Componente B1

Falla Humana Falla Compo. Falla Humana

Secuencia de las Causas Falla Humana

Falla Humana Falla Humana Falla Humana
5 Directa = Fallas de Componentes
Causa Raíz Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz

Falla Humana Causa Raíz

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Causa Raíz Causa Raíz
8 Intermedia = Fallas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
 Metodología Análisis Causa Raíz

El Enfoque Tradicional del Error Humano

Los Errores se dividen en:

Negligencia

Carencia de Compromiso

Fallas al seguir las Reglas o Procedimientos

Desde esta perspectiva la gente puede evitar

errores por medio de la selección de un
comportamiento correctamente

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 Metodología Análisis Causa Raíz

La Falla Humana (HSE HSG48)

 Error
Descuido
Olvido
Equivocación

 Violación
Rutinaria
Situacional

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Excepcional
 Metodología Análisis Causa Raíz

El Error Humano
Definición de Error (HSE HSG48)
Acción o Decisión no Intencional, la cual
involucra una desviación del estándar
aceptado y genera una salida no
deseada

Involucra:

• No intencionalidad

• Estándar Aceptado

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• Desviación del estándar

• Salida No deseada
 Metodología Análisis Causa Raíz
Las Causas Raíces: Deficiencias Latentes Oportunidades !!!!
1.- Son aquellas causas raíces donde el sistema y/o la organización permite que existan fallas humanas y estas
generan fallas en los componentes , típicamente estas causas raíces están asociadas a las deficiencias
latentes de la organización.

2.- Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen mas robusta, el cambio se logra a
niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que es la verdadera causa raíz.
Falla Componente A 25% Falla Componente B 75% Hipótesis C 0%

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Componente B2

Falla Componente B1

Falla Humana Falla Compo. Falla Humana

Secuencia de las Causas Falla Humana

Falla Humana Falla Humana Falla Humana
5 Directa = Fallas de Componentes
Causa Raíz Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz

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Causa Raíz Falla Humana Causa Raíz
Causa Raíz
8 Intermedia = Fallas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
 Tip´s para elaborar un Árbol Causa Raíz

• Un árbol de Causa Raíz debe tener como mínimo 5 niveles.

1

• En todo Análisis se deben identificar al menos: Una causa física, una causa humana
y una causa raíz del Sistema.
2

• No pueden existir causas humanas sin causas físicas, así como tampoco pueden
existir causas de sistema sin identificar antes una causa humana.
3

• Toda hipótesis debe tener un soporte o evidencia objetiva que demuestre su validez.
4

•El uso de opinión de expertos como forma para validad o descartar hipótesis, debe
5 ser siempre el último recurso.

•Toda recomendación debe incluir fecha de ejecución, recursos requeridos y

responsable de la atención, así como realizar mediciones para verificar la efectividad
6

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de la misma.

• Las recomendaciones deben ser jerarquizadas para establecer el orden de

ejecución.
7
 Metodología Análisis Causa Raíz

Solucionando y eliminando los eventos

1.- Aprender a validar la lógica con el relato en reversa, sistémica,
estructurada y sistemática la lógica de lo ocurrido.

2.- Conocer cuales elementos componen la matriz de acción.

3.- Establecer las acciones especificas para eliminar las causas raíces y
así garantizar efectos por Errores Humanos.

4.- Identificar los costos asociados por cada causas identificadas.

5.- Establecer un plan de acciones integral para eliminar las causas de

fondo.

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6.- Generar un plan de beneficios que ayude a evitar la recurrencia de
los eventos no deseados.
 Metodología Análisis Causa Raíz

Matriz de Acción para eliminar las Causa Raíces Latentes que permiten
las Fallas Humanas que generan las Fallas de Componentes

Hacer el Valor de la Acciones Costo o Quien lo va Fecha Beneficio de

Relato desde Rama Especificas a Valor de ejecutar o va a Especifica cada tarea
las Causas Tomar para cada acción ser el Comparar los
Raíces Cuales es el eliminar las especifica responsable costos de la
pasando por peso que Causas propuesta por cada rama vs los
las Causas tiene en Raíces , las acción costos de la
Intermedias valor Fallas recomendada acción
Fallas monetario la Humanas y recomendada
Humanas rama lógica las Fallas de a tomar
luego las los
Fallas en los componentes
componente
s luego la

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evidencia y
el evento
tope
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
Emitir Recomendaciones:
Para cada una de las causas raíz
identificada se debe emitir al menos
una medida preventiva o correctiva.
Este reporte se remitirá a través de
la Línea de Mando a la Máxima
Autoridad del centro de trabajo, a
fin de que las lecciones aprendidas
permitan al centro de trabajo tomar
acciones preventivas y correctivas
para evitar recurrencias.
Los atributos que debe contener
una recomendación son:
a. Debe estar dirigida a eliminar la
causa raíz del incidente.
b. Se debe describir claramente la
intención de la acción.
c. Debe ser equivalente al riesgo
encontrado.
d. Debe ser técnica y
económicamente factible.
e. Debe prevenir la recurrencia del
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evento.
f. Debe ser evaluada, verificada,
validada y autorizada para
asegurar su ejecución.
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Reporte Final de la Investigación y Análisis:

Los resultados, las conclusiones y las
lecciones aprendidas del proceso de la
investigación técnica de incidentes deben
quedar registrados en el reporte final.
Este reporte debe ser elaborado y aprobado
por la Línea de Mando donde ocurrió el
incidente.

La información contenida en este reporte

final será al menos la indicada en la siguiente

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diapositiva:
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES EN PEP
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

CONTENIDO DEL INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

DE ACUERDO AL NIVEL DE INVESTIGACIÓN

Informe Final de Investigación y Análisis A B C D

a.-Titulo: X X X X
b.- Antecedentes: X X X X
c.- Descripción del Proceso: X X X
d.- Descripción de Hechos: X X X X
e.- Daños: X X X X
f.- Clasificación y Calificación Incidente: X X X X
g.- Equipo Multidisciplinario de Investigación y Análisis: X X X X
h.- Documentos recabados: X X X X
i.- Análisis documental: X X
j.- Observaciones: X X X X
k.- Análisis Causa Raíz X X X X
l.- Hipótesis: X X X

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m.- Conclusiones: X X X X
n.- Recomendaciones: X X X X
o.- Hoja de firmas: X X X X
p.- Anexos: X X X
 PROCEDIMIENTO PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES
/ ACCIDENTES EN PEP

Matriz
Severidad y Frecuencia

Plazo:
Realizar por lo menos un análisis
trimestral de accidentabilidad
para identificar áreas de
oportunidad y recomendaciones
preventivas

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