LEUCEMIAS AGUDAS

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE

HEMATOLOGIA - HEMOTERAPIA

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 DEFINICIÓN

“ Grupo heterogéneo de enfermedades

caracterizados por infiltración de la sangre,
médula ósea y otros tejidos (bazo, higado, piel,
ganglios, testiculo, SNC, etc,), por células
neoplásicas del sistema hematopoyético “

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HARRISON, 17 Ed2
 DEFINICION
• GRUPO HETEROGENEO DE PADECIMIENTOS QUE
SUPONEN PROLIFERACION DESORDENADA DE UNA
CLONA DE CELULAS HEMATOPOYETICAS.
• CASI SIEMPRE POR CAMBIOS EN LOS GENES
REGULADORES LO QUE PRODUCE UNA
SOBREPRODUCCION SIN SENTIDO DE CELULAS
INCAPACES DE MADURAR ( INMADURAS: BLASTOS)
Y POR ENDE FUNCIONAR NORMALMENTE.

• Ruiz Arguelles Fundamentos de Hematologia. 2009

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• La palabra leucemia significa “sangre blanca”.
• En la antigüedad un paciente con “leucemia
aguda” vivia menos que un paciente con
leucemia cronica, hecho que ha cambiado con
el advenimiento de tratamientos mas eficaces
y dirigidos a blancos moleculares (LMA M3).

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• Un termino mas adecuado es el de leucemia
de “blastos” dado que predominan estas
celulas inmaduras poco diferenciadas.

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 EPIDEMIOLOGÍA

MÉXICO 3.6 Encéfalo 2.6

3.6 Encéfalo 2.6

2.5 Laringe 0.4

2.5 Laringe 0.4 16.6 Tráquea, bronquios y pulmón 7.7
16.6 Tráquea, bronquios y pulmón 7.7 0.1 Mama 15.0
0.1 Mama 15.0
8.6 Hígado y vías biliares intrahepáticas 9.2
8.6 Hígado y vías biliares intrahepáticas 9.2 5.6 Páncreas 5.8
5.6 Páncreas 5.8 10.4 Estómago 8.4
10.4 Estómago 8.4 3.5 Vías urinarias 2.2
3.5 Vías urinarias 2.2 17.1 Próstata Ovarios 5.5
17.1 Próstata Ovarios 5.5
Cuello del útero 13.9
Cuello del útero 13.9
5.0 Colon 4.6
5.0 Colon 4.6

7.0 Leucemia 5.8 7.0 Leucemia 5.8

4.0 Linfoma no Hodgkin 3.0 4.0 Linfoma no Hodgkin 3.0
16.0 Otros 15.9 16.0 Otros 15.9

La distribución es para cada sexo La distribución es para cada sexo

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Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.
Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.
 ETIOLOGÍA

La etiología precisa es
DESCONOCIDA

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 PROLIFERACION
CLONAL

PRODUCE
DIVISIONES
MULTIFACTORIAL
SUSCESIVAS EN
LAS CELULAS

DA ORIGEN A
GENES ACTIVACION DE
QUIMERICOS ONCOGENES MLL,
BCR-ABL, PML MYC, ABL, BCL-2,
RAR ALFA, AML1/ RAS
ETO
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 ETIOLOGÍA
• Herencia
– Aneuploidías: trisomía 21 (Sindrome de Down)
– Síndrome de Falconi (inestabilidad cromosomica); Sindrome de Bloom;
Ataxia telangiectasia
– Sindrome de Kostmann (neutropenia congénita) mutación del
receptor de G-CSF

• Retrovirus: HTVL I Y II (casos reportados por trasfusion sanguinea)

• Fármacos
– Antineoplásicos
• Alquilantes: (farmacos que dañan el ADN) 4-6 años, anomalías en
cromosomas 5 y 7
• Inhibidores de topoisomerasa II: 1-3 años
• Cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina, metoxipsoraleno
(insuficiencia de MO)

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HARRISON, 17 Ed9
 ETIOLOGÍA
• Radiación
– Mayor incidencia en sobrevivientes a bombas atómicas (5
años)
– Radiación terapéutica (alquilantes) discreto aumento del
riesgo

• Químicos
– Benceno
– Tabaquismo, derivados del petróleo, sustancias quimicas,
minerales (metales pesados como el plomo, arsenio),
pinturas, líquidos para embalsamar, óxido de etileno,
herbicidas y plaguicidas.

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HARRISON, 17 Ed
10
 CLASIFICACION:
Tiempo de instauración (EVOLUCION)

Menos de 6 meses Mas de 6 meses

Rapida Lenta progresiva

AGUDAS CRONICAS

MIELOBLASTICA MIELOIDE CRONICA

LINFOBLASTICA LINFOIDE CRONICA

BIFENOTIPICA

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 CLASIFICACION
• Por la linea celular

LINFOIDE: Linfoblastica

MIELOIDE: Mieloblastica

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 CLASIFICACION MIC

•MORFOLOGICA
•INMUNOLOGICA
•CITOGENETICA

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DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 14
 LEUCEMIA AGUDA
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

Leucemia Aguda Linfoblástica.-

u LAL-L1 Linfoblástica “típica”

u LAL-L2 Linfoblástica “atípica”
u LAL-L3 Linfoblástica tipo “Burkitt”

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LEUCEMIA AGUDA

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 LEUCEMIA AGUDA

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 17

LEUCEMIA AGUDA

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 LEUCEMIA AGUDA
CUANDO SE EMPLEA
LA MORFOLOGIA
PANOPTICA
CONVENCIONAL
COMO MEDIO UNICO
PARA EFECTUAR LA
CLASIFICACION DE
LAS LEUCEMIAS
AGUDAS, SE PUEDEN
COMETER ERRORES
DIAGNOSTICOS Y EN
CONSECUENCIA
TERAPEUTICOS
APROXIMADAMENTE
20%.

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Clasificación FAB LLA
Niños, 80% a 85 %

<5% en adultos
y niños

Adulto 60 a 70%
Niños 15%

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Clasificación LLA

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LINFOIDE

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MIELOIDE

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 CLASIFICACION CITOGENETICA
• TRASLOCACION
• T(4,11) LMA 4
• T(8,21) LMA M2 • Produce un gen quimerico AML1
/ETO (acute myelogenous
leukemia one/ eight twenty one)

• T (15,17) LMA M3
• Producen un gen quimerico PML
RAR alfa (promielocitic leukemia
retinoid acid receptor alpha)
• Inversion 16 LMA M4Eo

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 LEUCEMIA MIELOBLASTICA AGUDA
CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA

Leucemia Aguda Mieloblástica.-

 LA-M0 mieloblástica con diferenciación mínima

 LA-M1 mieloblástica inmadura

 LA-M2 mieloblástica madura

 LA-M3 promielocítica hipergranular

 LA-M4 mielomonoblástica

 LA-M5 monoblástica pura

 LA-M6 eritroleucemia

 LA-M7 megacarioblástica

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 Clasificación de la FAB (French-
American-British)
M0 Leucemia Aguda Mieloblástica con diferenciación 3%
mínima
M1 Leucemia Aguda Mieloblástica sin maduración 15-20%
M2 Leucemia Aguda Mieloblástica con maduración 25-
30%
M3 Leucemia Aguda Promielocítica 5-10%
M4 Leucemia Aguda Mielomonocítica 20%
M4Eo Leucemia Aguda Mielomonocítica con eosinófilos 5-10%
anormales
M5 Leucemia Aguda Monocítica 2-9%
M6 Leucemia Aguda Eritroleucemia 3-5%
M7 Leucemia Aguda Megacariocítica 3-12%
Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles,
DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 26
Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.
MIELOPEROXIDASA +

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• LMA-M0
• PREVALENCIA 3%
• BLASTOS SIN DIFERENCIACION MPO (–)
• IMUNOFENOTIPO: CD13;33 + CD34;117 + MPO +/-

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• LMA-M1
• PREVALENCIA 15 AL 20% BLASTOS SIN
MADURACION BASTONES DE AUER +
• IMUNOFENOTIPO: CD 13;33 + CD34;117 + MPO +

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 29

 LMA-M1

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• LMA-M2 PREVALENCIA 25-30%
• BLASTOS CON MADURACION (granulos) BASTONETES DE
AUER + MPO +
• IMUNOFENOTIPO: CD13;33 + CD14;15 +

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• LMA-M3
• PREVALENCIA 12%
• PROMIELÓCITOS LEUCEMICOS, “FAGGOT CELL”
• IMUNOFENOTIPO: HLA-DR - CD34;15 - CD13 + (100%)

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 LMA-M3

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• LMA-M4 PREVALENCIA 20%
• BLASTOS MIELOIDES / MONOCITOIDES
• LINAGE MONOCITOIDE < 20% M.O.

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LMA-M5
PREVALENCIA 2-9%
LINAGE MONOCITOIDE > 80% M.O.
IMUNOFENOTIPO: CD33 + CD13 debil CD34;117 - CD14;64 ++
COMPROMISO DEL SNC

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LMA-M6 PREVALENCIA 3-5%
MEDULA OSEA:
> 50% PRECURSORES ERITROIDES
> 30% MIELOBLASTOS
IMUNOFENOTIPO:
CD71 + GLICOFORINA A +

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LMA M7 PREVALENCIA 3-12%
MORFOLOGICAMENTE DE DIFÍCIL DIFERENCIACION
IMUNOFENOTIPO:
CD41 + CD61 + CD 62 +

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DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 38
 CUADRO CLINICO
SUMA DE SINDROMES

SINDROME SINDROME SINDROME SINDROME

ANEMICO INFECCIOSO HEMORRAGIPARO INFILTRATIVO

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SINDROME HEMORRAGIPARO

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 40

BULAS EQUIMOTICAS EN CAVIDAD
ORAL

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 41

 EPISTAXIS

BULAS PETEQUIAS
EQUIMOTICAS

HEMOSTASIA
PRIMARIA
PLAQUETAS

GINGIVORRAGIAS

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DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 43
PETEQUIA PURPURA
LESION DE MENOR TAMAÑO LESION DE MAYOR TAMAÑO
MENOR A 2-3 mm MAYOR A 3 mm
NO PALPABLE PALPABLE
PERMANECE A LA DESAPARECE A LA
DIGITOPRESION DIGITOPRESION
APARECE EN MMTT – MMPP – APARECE EN TODO LUGAR
CAVIDAD ORAL INCLUSO LA CARA Y CUELLO
RESPETA LA CARA

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 CUADRO CLÍNICO
• SINDROME INFILTRATIVO
– Hígado  Hepatomegalia 50%
– Bazo  Esplenomegalia 50%
– Piel  Leucemia cutis: Sarcoma granulocítico o
cloromas: masa aislada de blastos( t 8:21) LMA M2
– Ganglios  Linfadenopatía
– Huesos  Dolor oseo (pseudoreumatico por
infiltracion medular)
– Encias (gingivorragia), SNC LLA 5-15% con afectacion
neuromeningea (cefalea, papiledema, paralisis de
nervios craneales), testiculo LLA niños

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 45

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 46
LEUCEMIA CUTIS

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 CUADRO CLÍNICO

• Múltiples manifestaciones e inespecíficas (3

meses)
• Presentación:
– Fatiga (1er síntoma en 50%),
– Infecciones / fiebre (10%)
– Hemorragia (5%)
– Dolores óseos; adenopatías; tos; cefalalgias o sudores
• Palidez, disnea de esfuerzo y fatiga

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 AGUDAS

MIELOBLASTICA LINFOBLASTICAS

S. ANEMICO +++ +++

S. HEMORRAGICO +++ +
S. FEBRIL ++ +++
S. INFILTRATIVO ++ ++++
SNC +/- +++
TESTICULAR - ++ a +++
OTROS ++
DOLOR OSEO +++ ++

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 DIAGNOSTICO
• BIOMETRIA HEMATICA
• FROTIS DE SANGRE PERIFERICA (blastos)
• QUIMICA SANGUINEA (LDH (carga tumoral),
calcio, acido urico (bloqueo renal), pruebas de
funcion hepatica TGO y TGP para ver infiltracion
hepatica)
• Aspirado de medula osea
• Inmunofenotipo : Diagnostico, pronostico
• Cariotipo y Citogenetica : Pronostico para ver la
posibilidad de tratamiento agresivo

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 DIAGNÓSTICO
• LABORATORIO
– Anemia normocítica normocrómica
– Leucocitosis mas presencia de blastos
• Mayor a 100.000 Leucostasis  Disfunción ocular y cerebrovascular o sangrado
• Maduracion asincronica (hiato leucemico)
• Leucocitosis en la mitad de los casos
• Leucocitos normales en la cuarta parte de los casos
• Leucopenia en la cuarta parte de los casos
– Ojo puede existir leucemia sin leucocitosis por ejemplo leucopenia,
pancitopenia
– Trombocitopenia
• 75% < 100,000
• 25% < 25,000
• Plaquetas grandes y abigarradas, granulaciones anormales y
disfuncionales
– Frotis: Blastos en SP 5 % se debe realizar AMO con mas del 20%
se confirma leucemia aguda.
DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 51
 MADURACION NORMAL
• LEUCEMIA EXISTE AUSENCIA (HIATO) DE
ALGUNO DE ELLOS

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 INMUNOFENOTIPO
• LA PRESENCIA DE ANTÍGENOS DE SUPERFÍCIE EN
LAS CELULAS HEMATOPOYETICAS TIENEN UN PAPEL
IMPORTANTE EN LA IDENTIFICACION Y
CLASIFICACION DEL LINAGE Y ESTADO MATURATIVO
DE ESTAS CELULAS.

• EL IMUNOFENOTIPO ES UN GRANDE AVANCE

COMO AUXÍLIO DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y
TRATAMIENTO DE INNUMERABLES ENFERMEDADES
HEMATOLOGICAS.

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 53

 TRATAMIENTO

TERAPIA DE SOPORTE
APOYO ANTIBIOTICOS
QUIMIOTERAPIA
TRANSFUSIONAL FACTOR ESTIMULANTE
DE COLONIAS

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DESTRUIR LA MAYORIA LEUCEMIA AGUDA
DE LAS CELULAS
LEUCEMICAS Y
TRATAMIENTO
Destruir las celulas
RECUPERAR LA Destruir las celulas residuales que han LLA
HEMATOPOYESIS residuales que han sobrevivido en el SNC
NORMAL sobrevivido debido a que la QT
convencional no llega
a este sitio
Consolidación(1) Profilaxis al
Inducción a la Tx post-remisión SNC Intensificación
remisión e.g. tardía
Daunorrubicina Methotrexate
E.G. Vincristina Arabinósido de Arabinósido de Methotrexate
Prednisona citosina citosina Etopósido
L - asparaginasa Methotrexate Dexametasona Mitoxantrona
Dexametasona

Mantenimiento 2 Mantenimiento 1

6- mercaptopurina 6-mercaptopurina
Methotrexate Methotrexate
Ciclofosfamida Ciclofosfamida
Destruir los ultimos vestigios de la enfermedad
durante dos a tres
DRA. ROXANA años
BLANCO consecutivos
VILLARTE 55
 LEUCEMIA AGUDA
TRATAMIENTO
Se debe desaparecer
clinica y
LMA
hematologicamente el Prolongar la remision y la supervivencia
cuadro
Inducción Consolidación(1) Consolidación(2) Consolidación(3)
e.g. e.g. e.g. M-AMSA e.g.
daunorrubicina daunorrubicina etoposido mitoxantrona
(o idamicina) arabinósido de arabinósido de arabinósido de
arabinósido de citosina citosina citosina
citocina thioguanina o a dosis altas o
thioguanina o etoposido intermedias
etoposido

Posible
Mantenimiento transplante de
Es muy médula ósea
discutido alogénico o
porque no autólogo
ofrece ventajas

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 56

 TRATAMIENTO DE LA LMA M3
Terapia dirigida contra blancos moleculares PML RAR alfa :

Tratamiento en base al ATRA (acido holotrans retinoico) como agente

unico produce recaidas
Por lo que se debe combinar ATRA / antraciclico (doxorrubicina,
daunorrubicina)

SOLO EN LOS PACIENTES QUE TIENEN LA t (15/17) o la proteina

de fusion PML RAR alfa

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 57

 LEUCEMIA AGUDA

• El transplante de células hematopoyéticas se

ha simplificado y puede ser utilizado con
menos riesgo y costo lo cual ha permitido su
aplicación cada vez con mayor frecuencia.

DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 58

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemático, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introducción ala hematología, 1977, Guillermo J Arguelles,
DRA. ROXANA BLANCO VILLARTE 59
Actualización en leucemias, Abraham Majluf, hematología básica 2006.