SHOCK EN PEDIATRIA

PARTE I
CAMILA ANDREA CAMACHO RAMOS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
HISTORIA

 1739 CX Francés Le Dran : HPAF y el impacto en el cuerpo

 1867 Morris : Trauma y respuesta del cuerpo
 Avance en la definición : WWI , WWII , Guerra de Korea, Guerra de
Vietnam

Spevetz A., Parrilo J. Shock Classification , pathophysiological, characteristics

and management. Comprensive Critical Care: Adults Chapter 5
DEFINICION

Condición clínica que ocurre cuando hay un aporte ineficiente de O2 y otros

nutrientes para suplir la demanda metabólica de un tejido

Injuria Liberación de Falla

celular citoquinas orgánica
proinflamatorias y muerte

Paul R, Fine AM. Shock. In: Zaoutis LB, Chiang VW. eds. Comprehensive
Pediatric Hospital Medicine, 2e New York, NY: McGraw-Hill
 FISIOPATOLOGIA

Aporte O2 x min O2, Glucosa,

Gasto Cardiaco disfunción • DO2= CO X CaO2 CaO2 = 1,36(%Hb)(% SatO2)+ 0,003(PaO2)
Contenido de O2 En la fase mitocondrial
temprana del Shock, se incrementa el consumo
de O2 (V2 ), si el aporte (DO2) es incapaz de cubrir los
requerimientos metabólicos tisulares, se establece una
“deuda” de O2” que seRespuestaasocia con•Citoquinas,
mayor gravedad
ON, otros e
mediadores
irreversibilidad.
inflamatoria
J Trauma 2003; 54: 862 – 880
J Am Coll Surg 1998; 187 (5): 536 - 46
Activacion Disminución
endotelial en la • 2M ATP x 1 Glucosa
producción (VN 38 ATP)
Trombosis de ATP
Hipofibrinolisis

Therapy (2008) 5(4), 405–423

 Fase inicial
 Taquicardia, taquipnea, vasoconstricción local
 Fracción de eyección : precarga, poscarga ,
contractilidad
Gasto Cardiaco = PAM – (PVC / RVP*)

Activación de respuesta al estrés

1. ACTH (Hormona adenocorticotropica)
2. Cortisol
3. Epinferina
4. Norepinefrina
5. Angiotensina / Aldosterona

Therapy (2008) 5(4), 405–423

 COMPENSADO : Tensión adecuada para la edad
 DESCOMPENSADO: Deterioro que lleva a la hipotensión
 REFRACTARIO: Punto de no retorno con FMO e incapacidad de
recuperación de la funcion

Lisa B. Zaoutis, Vincent W. Chiang. Comprehensive Pediatric

Hospital Medicine, 2e, 2017 > Shock
Pediatrics in Review Vol.26 No.12 December 2005
N Engl J Med 2013; 369:1726-1734
EPIDEMIOLOGIA

 OMS 2000-03 determina que seis causas corresponden al

73% de la muerte de 10,6 millones de niños menores de 5
años
 Neumonía (19%)
 Diarrea (18%)
 Malaria (8%) 1998-2006 EEUU 147 casos
 Neumonía neonatal o sepsis (10%) Septico 57%
 Parto pretermino(10%) Hipovolemico 24%
 Asfixia perinatal (8%) Distributivo 14%
 Datos limitados de la población en urgencias Cardiogenico 5%
 EEUU choque séptico 0,56/1000/año
 Mortalidad 10.3% con sepsis severa
 Se considera que el choque hipovolémico es el más
frecuente en niños

IeJSME 2012: 6 (Suppl 1): S129-S136

Souza et al. Shock, Vol 47. Supl 1 pp 2-5, 2017
SHOCK HIPOVOLEMICO

 Causas multifactoriales
 Disminución del volumen intravascular, ↓ PVC, ↓ GC
 Causa líder de mortalidad pediátrica países en desarrollo (OMS- Diarrea)
 “Los niños no son adultos pequeños”
 Perdidas vasculares e intracelulares

Poca Menos
Gasto
ACT 60-75% capacidad de tolerancia a la
metabólico
AEC 20-40% concentración perdida de
basal más alto
urinaria líquidos
Pediatrics in Review Vol.26 No.12 December 2005
Therapy (2008) 5(4)
IeJSME 2012: 6 (Suppl 1): S129-S136
SHOCK DISTRIBUTIVO

 También llamado vasodilatador

 Pérdida de la RVP con distribución anormal de la microcirculación o
hipovolemia funcional ↓Precarga, ↓ GC, inadecuada perfusión
 Contractilidad cardiaca aumentada inicialmente
 Anafiláctico y neurogénico
Lisa B. Zaoutis, Vincent W. Chiang. Comprehensive Pediatric
Hospital Medicine, 2e, 2017 > Shock
 ANAFILACTICO
 Reacción inmediata sistémica que amenaza la vida frente a un estímulo
alergénico
 Comida, medicamento, picadura de abeja
 Hipersensibilidad mediada por IgE con liberación masiva de citoquinas por los
mastocitos y basófilos
 Perdida rápida del tono vascular y formación de terceros espacios

Angioedema
Falla o paro respiratorio
Hipotensión
Colapso cardiovascular
Paro cardiaco
 NEUROGENICO
• Hipotensión persistente
 Lesión de la medula espinal • Ausencia de
 Perdida del tono vascular simpático y tono autonómico taquicardia
• Adecuada
 Hipovolemia relativa
reanimación hídrica
 Contractilidad cardiaca conservada, caída del GC por • Descartar perdidas
descenso de la PVC sanguíneas

Therapy (2008) 5(4)

 SHOCK CARDIOGENICO

 Fallo de la bomba
 Compromiso de la contractilidad , disritmias, redireccionamiento del flujo
sanguíneo
 ↓ Contractibilidad, ↓ VS, ↓ GC, ↓DO2
 Los defectos congénitos que se presentan con shock son los que tienen
obstrucción del tracto de salida del VI y ocasionalmente los que tienen
shunts I-D

• Hipotensión • Crepitos
• Disminución GU • Galopes
• Alteración del • Hematomegalia
estado de la
conciencia
Pediatrics in Review Vol.26 No.12 December 2005
Lisa B. Zaoutis, Vincent W. Chiang. Comprehensive Pediatric
Hospital Medicine, 2e, 2017 > Shock
SHOCK OBSTUCTIVO

 Obstrucción al flujo sanguíneo

 Coartación aortica
 Enfermedad congénita (hipertrófica)
 Neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco

 Disminución del gasto cardiaco y línea temporal de afectación tisular por

DO2

IeJSME 2012: 6 (Suppl 1): S129-S136

SHOCK SEPTICO

 Variedad de anormalidades hemodinámicas

 La presentación adulta (Alto GC y Baja RVP) solo
se ve en el 20% de los pacientes pediátricos
 80% se manifiestan con bajo GC y alta RVP
 Incidencia elevada en lactantes
 5,16/1000/anual especialmente en RN
 Incluye la presentación de los 3 tipos de shock:
hipovolémico, cardiogénico y distributivo

Pediatrics in Review Vol.26 No.12 December 2005

Sepsis-3 Definitions

 Sepsis: Life-threatening organ dysfunction caused by dysregulated host

response to infection
 Septic Shock: Subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic
dysfunction associated with higher risk of mortality

JAMA. 2016;315(8):801-810.
doi:10.1001/jama.2016.0287
Therapy (2008) 5(4)
 Usualmente se asocia a hipovolemia severa
 Asociación con mayor mortalidad : Bajo GC
 IC 3,3-6,0 LT/min/m2 mejora la supervivencia
 El determinante principal del consumo de oxigeno (VO2) en los niños es la
reducción del DO2

Hipo o hipertermia
Estado mental
Vasodilatación periférica o
vasoconstricción

Davis et al . Crit Car Med. 2017. 45:6

HISTORIA DEL PACIENTE

 Rápida detección
 Categoría de riesgo
 Viajes recientes
 Trauma o agentes infecciosos
 Medicamentos, fluidos o procedimientos
 Alergias
 Químicos ambientales

Lisa B. Zaoutis, Vincent W. Chiang. Comprehensive Pediatric

Hospital Medicine, 2e, 2017 > Shock