Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

DIFERENTES MÉTODOS DE
HEMOSTASIA
 Definición

Salida de sangre del sistema vascular a través

Hemorragia de una solución de continuidad

Arterial Venosa Capilar

 Definición

Es el proceso mediante el cual se

Hemostasia
cohíbe el sangrado de una herida.

Normal o Quirúrgica
fisiológica o externa
 HEMOSTASIA FISIOLÓGICA

Conjunto de mecanismos fisiológicos cuya función es

evitar la pérdida de sangre ante una lesión vascular
 HEMOSTASIA QUIRÚRGICA

Procedimientos técnicos que el cirujano emplea para

controlar la hemorragia que produce en el acto quirúrgico

PREVENTIVA

CURATIVA
QUIRÚRGICA
 Procedimientos técnicos que el cirujano emplea para
controlar la hemorragia en el acto quirúrgico.

• Miembros
PREVENTIVA
• Vísceras

• Temporal
CURATIVA
• Definitiva
 Antes de diéresis
 Manual o Instrumental
 TEMPORAL
Consiste en medios mecánicos:
 Presión

 Digital

 Compresión directa

 Compresión indirecta

 Pinzamiento
 • Apoyo de un dedo en el vaso
PRESIÓN sangrante
DIGITAL

• Tomar el vaso entre 2 dedos

PRESION
DIGITODIGITAL

• Se apoya una compresa de

gasa de algodón en el sitio de
COMPRESIÓN
DIRECTA sangrado.

• Se ejerce presión en el trayecto

de los vasos que nutren la
INDIRECTA región.
DEFINITIVA
 Se logra al obliterar los vasos sangrantes o al
reconstruir la solución de continuidad de sus paredes
 DEFECTOS EN ERRORES
LA TÉCNICOS
HEMOSTASIA
NATURAL

IMPORTANCIA

• Preservación del volumen sanguíneo.

• Preserva la integridad vascular
• Facilita la técnica quirúrgica
• Participa en la respuesta inflamatoria
• Involucrada en cicatrización de tejidos

“No producir hemorragia más que la mínima

indispensable para llevar a cabo un adecuado
procedimiento”
  Anatomía y localización
ERRORES TÉCNICOS  Habilidades del cirujano
 Mecanismo empleado

Material

Falla de ligaduras o suturas

Mala colocación de grapas
Equipo defectuosos
Desprendimiento de escara de electrocoagulación
 Factor vascular
Factor plaquetario
Factor plasmático
Enfermedad de Von Willebrand
Trastorno hemorrágico Defectos en la agregación
Hemostasia primaria. plaquetaria.
Formación del tapón hemostático
primario

Adhesión Agregación Formación del

plaquetaria. plaquetaria. tapón
Se adhieren  TX A2 plaquetario.
endotelio (Gp Ia GP Factor vWF
IIa)
 Membrana de la
plaqueta. GpIb/IX
formando un puente
Fx vWF

Lillicrap, David. Enfermedad de von Willebrand: Introducción para médicos de atención primaria. http://www1.wfh.org/publication/files/pdf-1205.pdf
Hemostasia secundaria.
Cascada de la coagulación
fibrinólisis.
 Historia de sangrados desde los primeros años de vida.
Gingivorragias, epistaxis, hemartrosis, hematurias en episodios frecuentes.

Hemofilia A
Hemofilia B
Deficiencia del fx VIII
Ligada a X Deficiencia del fx IX “Enfermedad de Chirstmas”
Hemorragias espontánea. Ligada a X
Tx “sustitutivo” Tx
Administración exógena del Fx Valores normales Administración exógena del Fx Valores normales
Cirugía Administración de dosis mayores.

Uso de fármacos
Antagonistas de la vit. K (Warfarina) (-) II, VII, IX y X Prolongan Tiempos de
coagulación.
Def. de Vit K
Insuficiencia hepática fibrinógeno, factores vit K dependientes, proteínas C y S, otras
proteínas.
 Hemorragia: Administración de plaquetas y fx de la coagulación en forma de
plasma congelado.

http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/1/hemorragia_hemostasia_y_cirugia.htm
 I interrogatorio negativo y procedimiento menor
 II interrogatorio negativo y cirugía mayor (toma de laboratorios)
 III HC sospechosa y/o cirugía que afecta la hemostasia
 IV Antecedes de coagulopatía
Clasificación de Hemorragias
Clasificación
 Internas
 Externas
Según su origen  Internas exteriorizadas

 Capilar
Segùn el tipo de  Venosa
vaso sanguíneo roto  Arterial

o Por rexis
Segùn su etiología o Por diéresis
o Por diabrosis
o Por diapédesis
Origen

INTERNA: Por la ruptura de algún vaso sanguíneo en el interior del cuerpo.

Por un traumatismo cerrado o golpes en alguna parte del cuerpo.

Intersticial: la sangre sigue los planos de despegamiento de los

tejidos, por lo tanto se acumulan en los mismos.
Ej: hematoma, petequias.
Intracavitaria: la sangre queda acumulada dentro del
organismo no comunicada con el exterior.
Ej: hemotórax, hemoperitoneo.
Intraparenquimatosa: la sangre se acumula en el
espesor del parénquima de un órgano.
Ej: intrahepática, intracerebral.
 EXTERNA EXTERIORIZADA

• Producida por la ruptura de • A través de orificios naturales del

vasos sanguíneos a través de la cuerpo.
piel. • Rectorragia
• Heridas abiertas. • Hematemesis, hemoptisis.
• Epistaxis
• Metrorragia
• Hematuria
• Otorragia
• Hiposfasma
 Según el tipo de vaso afectado

• Es la +frecuente. • Procede de vena • La de mayor

• Menos grave(por lesionada. gravedad.
poca presión). • Sangrado en forma • Sangre sale en
• Sangre fluye en continua, pero sin forma de chorro
sábana. fuerza. intermitente.
• Color rojo oscuro. • Color rojo intenso.

CAPILAR VENOSA ARTERIAL

Etiología
HEMORRAGIA POR REXIS
Rexis significa “desgarro”.
Ruptura de la pared vascular.

DIABROSIS
-”Corroer”
-Producida por procesos
patológicos que dañan los
vasos por medio de la
erosión o desgaste de sus
paredes.
DIÉRESIS
- “Disociar, separar”-
Agente físico que
produce la ruptura o
sección de la pared
vascular a cualquier
nivel.

-Hemorragias producidas
por neoplasias.
-Enfermedades -Hemorragias
grabulomatosas.(Tb. traumáticas.
Sarcoidosis, enf. De Crohn).
-Heridas
quirúrgicas.
DIAPÉDESIS
-”Atravesar”.
-Aumento de la
permeabilidad de los
vasos sin perder su
integridad anatómica.

-Salida de elementos
formes.
-Ocurre sólo a nivel
del lecho vascular.
Velocidad de producción

AGUDA La sangre se pierde de CRÓNICA El sangrado es de escasa

manera rápida, provocando cuantía, pérdida lenta pero continua.
generalmente alteraciones No suele dar una hipovolemia, tenderá
hemodinámicas inmediatas. a manifestarse por anemia ferropénica.
Según la cuantía o gravedad
de la pérdida sanguínea
Obtenida normalmente en donaciones.
No suele dar alteraciones hemodinámicas, si
LEVE ocurre de forma súbita ligera hipotensión con
taquicardia y sensación de mareo.
Alteraciones hemodinámicas, aun que el
MODERADA organismo suele ser capaz de compensarlas.

Intenso trastorno hemodinámico que suele

Leve: GRAVE requerir transfusión sanguínea.
pérdida
de <500ml Datos claros de Choque hipovolémico.
MUY GRAVE
Moderada: 500-
1000ml
10-15% de volemia
Grave: >1000 ml 15-30%
Inicio de choque hipovolémico
(depende de velocidad de
pérdida y fuente de origen).

Muy grave: 1500-3000 ml 30-60%.

Siempre Choque hipovolémico.

Masiva (mortal): >3000ml >60% de volemia

MÉTODOS DE HEMOSTASIA

Usadas en la época de Galeno:

 Compresión local
 Tomar el vaso sangrante con un gancho y
torcerlo sobre si mismo
 Pinzamiento y ligadura con seda china
 Cauterización
 Aplicación de sustancias químicas que
promovían la hemostasia
 Compresión local
Ligadura
Procedimientos Sutura vascular
mecánicos
Clips
Cera para hueso
Calor
Electrocirugía
Métodos de Agentes Coagulador de Argón
hemostasia físicos
Láser
Disector ultrasónico
Celulosa oxidada (Surgicel®)
Esponja de gelatina (Gelfoam®)

Agentes Colágeno microcristalino absorbible

químicos Malla de ácido poliglicólico
Sello de fibrina
Cianoacrilatos
 PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
Compresión local
 Presión digital sobre superficie sangrante
 Más útil y común
 Hemostasia no definitiva (debe acompañarse de otro procedimiento)
 Extensa hemorragia capilar (“en capa”)
 Presión sobre el área durante más tiempo colocando compresas sobre el sitio de la
hemorragia.
 Si el sangrado procede de una cavidad; el enfermo se reopera 48 h después para
retirarlas y corroborar la hemostasia.
 Presión ejercida debe ser mayor a la capilar para que sea eficaz
 Riesgo de infección y de hemorragia subsecuente

Medios de Retracción,
Elasticidad colapso y
propia de su fijación a
tejidos vecinos formación de
capa muscular coágulo
PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
Ligadura
 Cuando la hemorragia ocurre en un vaso con un muñón seccionado de longitud suficiente
para observarlo de manera directa.
 Primero pinzamiento y luego ligadura.
 Se observa punto de hemorragia pero no muñón: Punto transfictivo en “X” o “U” con
aguja atraumática. Con ácido poliglicólico (Dexon), la poliglactina 910 (Vicryl) o seda.
 Hemorragia por múltiples vasos de pequeño calibre: Compresión temporal del vaso
principal para identificar los vasos a ligar; recomendado en rotura de hígado, con
oclusión del hilio hepático, con dedos, bandas o pinzas vasculares (maniobra de Pringle).
Hilos
 Indicados en vasos de diámetro mayor a 2mm.
Simple

Por sutura

Transfictivo (arterias
grandes )
PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
Sutura vascular
 Arterias: Ligadura simple o dos ligaduras con hilo de calibre adecuado según el
diámetro del vaso
 Venas: Un punto con aguja atraumática que cruce la pared del vaso y lo circunde
(punto fijado), puede colocarse un segundo punto simple.
 Venas de mayor calibre (VCI o aquellos vasos que deban conservar su flujo): sutura
según técnicas de cirugía vascular.
Sutura vascular

 Punto con aguja atraumática que

cruce la pared del vaso y lo
circunde
 Es necesario hacerlo con aguja
roma y atraumática
 Si la aguja no es roma puede
cortar o desgarrar la pared del
vaso
Sutura Colchonero horizontal
interrumpida


Grandes arterias
próximas al corazón.
 Resistencia y ausencia de
rezumamiento debido a la
amplia aproximación
intima –intima.

Efecto bolsa de tabaco.
Sutura repetida continua

 Se trata del método

estándar y puede ser
utilizada para cualquier
tipo de reconstrucción.
Sutura de colchonero horizontal
continua

 Por lo general esta sutura

se reserva para
anastomosis de la aorta
abdominal o torácica.
PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
Clips

 Clips de titanio, nylon o materiales absorbibles.

 En zonas profundas pequeñas incisiones.
 Tener en cuenta el calibre del vaso porque la presión arterial puede abrir o
desplazar el clip.
PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
Cera para hueso

 Hemorragia proviene de tejido esponjoso.

 Puede comprimirse con cera de abeja para uso quirúrgico (material
no irritante y casi inerte)
 En huesos largos: Actúa como tapón en la cavidad ósea.
 En huesos planos: Actúa directo en tejido esponjoso
 En esternotomías medias: Dónde el electrocauterio causa necrosis y
puede interferir con la cicatrización del hueso.
 AGENTES FÍSICOS.
CALOR

 Desnaturalización de proteínas de los tejidos, de tal modo

que el coágulo resultante oblitera la luz del vaso.

 ELECTROCIRUGÍA. Aplicación de electrodo eléctrico.

 COAGULADOR DE ARGÓN. Corriente a través de flujo de
gas conductor.
 LÁSER. Con luz concentrada.
AGENTES FÍSICOS
Electrocirugía
Impedancia (resistencia al flujo de electrones) de los tejidos genera calor.
Hemostasia: Desecación y deshidratación de los tejidos.

Vaporiza y corta
tejidos Corriente de
alta energía
Alternar
frecuencia de
la energía de
forma
Desnaturaliza y intermitente
coagula Corriente de
baja energía
 AGENTES FÍSICOS
Electrocirugía

La energía se dispersa por el

Unipolar cuerpo pero los tejidos no se
calientan; necesita placa de
retorno de energía. *Aerosol

Transmisión de la corriente
La energía cruza de una punta
(electrodo activo) a otra punta de la
Bipolar misma pinza (electrodo de retorno)
y solo afecta el tejido entre ellos.
No útil en tejidos gruesos.
DESVENTAJAS:

 Requiere mayor potencia en el generador

 Incrementa el riesgo de arcos de energía
 Riesgo de lesiones inadvertidas a órganos vecinos
(instrumento con fallas en el aislamiento).
AGENTES FÍSICOS
Pinza bipolar retroalimentada (Ligasure ®)

 Corriente bipolar modificada.

 Mide impedancia del tejido, envía pulsos de energía
continua adaptándose a la impedancia del tejido al
coagularse, detectando el término de la coagulación
(alarma).
 Funde capas de las paredes de los vasos y remodela
la colágena y elastina, formando sello antólogo (no
trombo intraluminal). El sello soporta hasta 360
mmHg y sella vasos de hasta 7 mm.
 AGENTES FÍSICOS

Coagulador de argón
Flujo constante de gas y la corriente se transmite con él.

VENTAJAS:
 La punta del electrodo no entra en contacto con los tejidos (evita
desprender el coágulo).
 Transmisión de energía más uniforme.
 Necrosis tisular es menor en profundidad y es uniforme.
 Poco riesgo de producir arco de energía hacia otro tejido.
 Flujo de gas desplaza la sangre que sale de pequeños vasos y
permite que la corriente se aplique directamente sobre la luz del vaso
cortado.
* En cirugía laparoscópica: Precaución de que el flujo de argón (4-12
L/min) o eleve la tanto la presión intraabdominal.
AGENTES FÍSICOS

Láser
Luz amplificada por estimulación de radiación produce calor en ele
punto en que se enfoca; coagulando o cortando por vaporización.

INDICACIONES:
 Oftalmología (fotocoagulación de retina)

 Oncología (vaporización de tumores esofágicos)

 Endourología (litotripsia en ureteros)

 AGENTES FÍSICOS
Disector ultrasónico ó bisturí
armónico
 Energía transmitida por la vibración de un instrumento; corte y coagulación.
 Punta que vibra 55500 veces/segundo rompiendo enlaces de hidrógeno de las moléculas de
los tejidos.
 Área de contacto mayor (punta esférica o plana): Sella vasos y luego los corta. Coagula
vasos de 2mm y hasta de 5mm con puntas especiales.
 Área de contacto menor: Corta vasos antes de coagular (requiere aplicar por mayor tiempo).

Calor producido es <80ºC: desecación y necrosis tisular son mínimas.

 AGENTES QUÍMICOS

Celulosa oxidada (surgicel®)

 Produce coágulo artificial que promueve adherencia de otras sustancias
sanguíneas formando un coágulo verdadero.
 Relativamente inerte y se absorbe por licuefacción (1s-1m)
 Propiedades bactericidas
 Adecuada como base para una sutura (red)
 AGENTES QUÍMICOS
Esponja de gelatina (gelfoam®)

 A partir de gelatina de piel animal desnaturalizada.

 Transmite presión al área sangrante formando una matriz, donde el coágulo puede
asentarse.
 Se debe usar húmeda y se puede combinar con trombina bovina (más eficaz).
 AGENTES QUÍMICOS

Colágeno microcristalino absorbible

 De origen bovino.
 Incrementa la actividad, agregabilidad y
adhesividad plaquetaria
 Polvo fino que se aplica directamente en el
área sangrante.
 Pobre manipulación: se adhiere a los guantes
e incapacidad de retirarlos después de lograr
el efecto.
 AGENTES QUÍMICOS

Malla de ácido poliglicólico

 Red resistente (Vicryl ®)
 Ventaja: puede colocarse alrededor del órgano sólido (bazo) y produce compresión
centrípeta en toda su extensión.
 Se deja un ojal para el paso de elementos vasculares.
 Se puede empaquetar con otras sustancias hemostáticas (esponja de gelatina).
AGENTES QUÍMICOS

Sello de fibrina (Tissucol® y Beriplast®)

Aplicación local y simultánea sobre superficie seca; con Ca. Simulan parte final de la cascada de
la coagulación.
Coágulo estable de fibrina, proliferación de fibroblastos y reparación tisular.
Componentes:
 Fibrinógeno humano concentrado. Obtenido por crioprecipitación de plasma de donadores
sanos (4-7 g/dL). Se conserva hasta 1 a en congelación, y para su uso es a temperatura
ambiente mediante baño María.
 Trombina (bovina o humana). Thrombogen ® 1000, 5000, 10000 y 20000 U/mL.
Eliminada por fibrinólisis
 AGENTES QUÍMICOS

Cianoacrilatos
 Sustancias líquidas y transparentes, ejercen sus adhesividad al polimerizar pequeñas
cantidades de ésteres en los tejidos.
 Requiere limpieza de la superficie con solvente orgánico.
 Sólo se requieren 25 mg o 2 gotas para un área de 6 cm².

Desventaja:
 Efectos tóxicos y trombogénicos.
 Afectan el proceso de cicatrización (polímero catalizado forma una barrera en la que no
puede migrar el epitelio afectado).
CONCLUSIONES
 No existe un agente hemostático ideal.
 Cada maniobra se adecua a cada problema en particular.
 Laceraciones de vísceras sólidas (hígado, bazo): Celulosa oxidada o la
malla de ácido poliglicólico.
 Hemorragias capilares difusas: Esponja de gelatina o colágena
microfibrilar en polvo.
 Pulmón lacerado: Coagulador de argón (previene fístulas aéreas)
 Cirugía endoscópica: Disección ultrasónica o el Ligasure®
 Complicaciones

Estado de Choque  estado de

Shock hipovolémico hipoperfusión generalizada

Desequilibrio hemodinámico
Perdida de sangre  hemorragia ↓Perfusión tisular
Hipoxia celular
Perdida de líquidos
Daño a órganos
MUERTE
Diagnóstico Clínico
•Alteración del nivel de conciencia
•Piel fría y diaforética
•Palidez de tegumentos
•Taquicardia
•Hipotensión
•↓Gasto urinario  parámetro fidedigno
Complicaciones
 Complicaciones
• Presión directa/torniquete/vendajes
• Reducir el volumen pélvico
Detener el • Alinear fracturas
sangrado • Angioembolización y cirugía

• Limitar el daño
• Limitar el sangrado
Inmovilización • Disminuir el dolor
de fracturas

• Llenado capilar
Revisar • Pulsos
compromiso • Temperatura
vascular