ANESTESIA EN

PACIENTE PEDIATRICO
QUEMADO

ROCIO DAVILA ROMAN

MEDICO ANESTESIOLOGO
 EPIDEMIOLOGIA

▪ OMS: Constituye un problema de salud publica.

▪ En el INSN en lo que va del año han realizado más de 800 cirugías pediátricas por
quemaduras. Más del 50% son casos < 4 años.
▪ Mencionar que el 70 % de los casos atendidos de quemaduras se produjeron por
contacto con líquidos calientes, superando incluso la cifra de menores quemados
por fuego.
▪ Algunos de los factores que propician esta situación son el hacinamiento, la
pobreza, y el bajo grado de instrucción de la madre.
▪ El 90 % de los casos que llegan al INSN provienen del interior del país
(principalmente de Huánuco, Cajamarca, San Martin y Junín) y presentan
quemaduras de segundo y tercer grado. En Lima, los distritos con mayor número de
incidentes son: San Juan de Lurigancho, Ate- Vitarte, Villa María del Triunfo y Puente
Piedra.
ESTADISTICA DE UNIDAD DE QUEMADOS INSN
BREÑA

2015 2016

TOTAL DE INGRESOS 212 210

PERMANENCIA (DIAS) 12.6 11.6

EDAD PROMEDIO 4 AÑOS (57.2%) 4 AÑOS (59.2%)

FEMENINO 38.6% FEMENINO 46.5%

SEXO
MASCULINO 61.3% MASCULINO 53.5%

FUENTE: Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud del Niño
Oficina Estadística e Informática
Unidad de Estadística
 ESTADISTICA DE SERVICIO DE HOSPITALIZACION
UNIDAD DE QUEMADOS INSN BREÑA 2015 - 2016

FUENTE: Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud del Niño
Oficina Estadística e Informática
Unidad de Estadística
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

ANESTESIOLOGO
CLASIFICACION
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
EVALUACION PRE ANESTESICA

 Compromiso de la circulación y ventilación

 Uso de vasopresores y/o inotrópicos
 Considerar la etapa de la evolución
 Evitar estados de ayuno prolongado
 Gasto Urinario
 Plan quirúrgico
 Disponibilidad de hemoderivados
 Radiografía de tórax y broncofibroscopia
MONITORIZACION
PLAN QUIRURGICO
MANEJO DE LA VIA AEREA

▪ El paciente pediátrico con quemaduras en la

cabeza, cuello y pecho presentan obstáculos en las
vías respiratorias La ventilación con máscara,
intubación traqueal y una vía aérea de rescate
puede ser difícil y a veces imposible.
▪ Cada paciente es único, y no hay algoritmo de vía
aérea para el paciente pediátrico quemado.
▪ La clave para el éxito es una planificación y
preparación adecuadas.
▪ Los antecedentes son importantes, centrándose en
la evidencia de obstrucción de las vías respiratorias
(estridor, ronquido, cianosis, cambios) y el estado
funcional (fenómenos restrictivos torácicos,
presencia de injuria inhalatoria, apoyo ventilatorio
con PEEP altas, insuficiencia respiratoria aguda,
neumonía,etc).
 INTRAOPERATORIO

FARMACOCINETICA
VOLUMEN DE DISTRIBUCION
ACLARAMIENTO
UNION A PROTEINAS
< 48 HORAS >48 HORAS
 Disminución del volumen de distribución de los • > Gasto cardiaco, flujo hepático, renal como
medicamentos. consecuencia se tiene aclaramiento
aumentado.
 Menor aclaramiento renal • Los fármacos se eliminan con rapidez, se
necesitan dosis mayores
 Fracción libre del medicamento aumenta por la • Disminución de el tiempo de acción de los
hipoalbuminemia fármacos, se acorta el intervalo de
dosificación
 FARMACOS ANESTESICOS

AUMENTO MAC durante la fase temprana de la lesión

ANESTESICOS INHALATORIOS
DISMINUCION MAC durante la fase hiperdinamia

Se debe disminuir en la fase temprana

ANESTESICOS ENDOVENOSOS
Aumentar la dosis en fase hiperdinamia

Evitar si la lesión tiene >24 horas hasta por lo menos

SUCCINILCOLINA
los 18 meses post quemadura

Si la lesión >24 horas aumentar la dosis (2 a 5 veces

RELAJANTES NEUROMUSCULARES NO
mas). Por ejemplo: Rocuronio en dosis 1.2 mg/Kg en
DESPOLARIZANTES
caso de inducción de secuencia rápida.
 TECNICA ANESTESICA

▪ SEDACION: pre medicación midazolan y manejo de inhalatorios Se usa en paciente

estable (lavado, quemaduras de menos de 20 % de SC quemada, y cambio de gasas)
▪ GENERAL BALANCEADA
▪ Dificultad para manejo de vía aérea (Ketamina 1-2 mg/kg)
▪ Estomago lleno (Rocuronio 1.2 mg/kg)
▪ Relajantes neuromusculares : unión a receptores alterada
▪ Inductores y halogenados (evitar vasodilatación)
▪ TIVA (volumen de distribución alterado 1ras 48 horas)
▪ Regional (corrección estética –funcional)
 MANEJO DE FLUIDOS

FLUIDOTERAPIA
▪ El cristaloide adecuado es el Ringer lactato que evita
la acidosis hiperclorémica que provocaría el suero
salino en grandes cantidades.
▪ En niños debe utilizarse asociado a suero glucosado
al 5% para evitar hipoglucemia (ya que poseen bajas
reservas de glicógeno hepático)
▪ Coloides: NO en las primeras 24 horas(preferencia
hemoderivados).
▪ Albumina al 25 % 8 horas post reanimación (2.5 -
albumina sérica*peso*3)

Total Burn Care 4th Edition Expert Consult - Online and Print Authors: David Herndon David Herndon Published
Date: 15th June 2012
 ESTIMACION DE PERDIDAS SANGUINEAS

▪ La perdida sanguínea es mayor TIEMPO PERDIDA SANGUINEA

para escisiones tangenciales en POST LESION/ QUEMADURA PREDECIBLE ( ml/cm2
comparación con escisiones SCTQ)
fasciales.
▪ Aumenta en heridas infectadas Menos de 24 horas 0.45 ml/cm2
1 – 3 días 0.65 ml/cm2
2- 16 días 0.75 ml/cm2
Mas de 16 días 0.5 – 0.75 ml/ cm2
Sepsis 1 – 1.25 ml/ cm2
Total Burn Care 4th Edition Expert Consult - Online and Print Authors: David
Herndon David Herndon Published Date: 15th June 2012
 TRANSFUSION

VALORAR
▪ Técnica quirúrgica

No hay consenso sobre ▪ Momento en que se realiza la cirugía

el umbral de ▪ Cantidad y calidad de tejido quemado
transfusión en a resecar
pacientes quemados ▪ Medidas para reducir perdida
sanguínea , infiltración con
vasoconstrictores, uso de
electrocauterio, escisiones tempranas,
uso de torniquetes.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

OPIOIDES

▪ Piedra angular del control de dolor agudo .

▪ Solos o en combinación con otros
analgésicos (riesgo de tolerancia o de
hiperalgesia inducida por opioides , su uso
debe ser siempre incorporado a un
abordaje de tratamiento multimodal ).
▪ Tener en cuenta que si el niño presenta
dolor en la primera intervención , tendrá
miedo a los siguientes procedimientos.
MANEJO DEL DOLOR

▪ El uso de paracetamol , ketamina , dexmetomidina benzodiacepinas son

útiles para reducir la ansiedad y reducir la aparición de hiperalgesia y
ahorro de opioides.
▪ Anticonvulsivantes : Gabapentina y pregabalina se usan con frecuencia en
el dolor neuropático . El efecto analgésico de los antidepresivos
generalmente ocurre después de días y semanas.
▪ Antidepresivos: Amitriptilina usada en bajas dosis posee un rol en el
manejo de dolor neuropático.
▪ Lidocaína , la terapia con lidocaína endovenosa fue eficaz para la
reducción de los puntajes de dolor neuropático.
 POST OPERATORIO

▪ Traslado
▪ Monitorización continua del
paciente
▪ El criterio de extubación
dependerá del compromiso
hemodinámico ,ventilatorio
y metabólico del paciente
 CONCLUSIONES

▪ El paciente pediátrico quemado debe

tratarse basándose en su fisiopatología.
▪ Manejo inicial adecuado mejora el
resultado final.
▪ Valorar shock hipovolémico, sepsis y la
injuria inhalatoria que los que ponen en
riesgo la vida del paciente.
▪ Eutermia , equilibrio acido base, diuresis y
hemodinamia.
▪ Manejo adecuado de líquidos sin llegar a la
sobre hidratación.
En 1973, Gordon Bush, un anestesiólogo
pediátrico, dijo: "Aparte de todo lo demás, un
enfoque humano, amistoso, suave y alentador
es esencial para tratar con un niño quemado.
Las quemaduras de hoy son el sufrimiento del
mañana y las cicatrices de toda una vida "
GRACIAS